Исследование периферического зрения

Периферическое зрение играет важную роль в жизни человека, поскольку помогает ориентироваться в пространстве. Оно одновременно обеспечивает общее обозрение всех предметов, окружающих рассматриваемый объект.

Состояние периферического зрения имеет очень большое значение для диагностики заболеваний сетчатки, зрительного нерва и зрительных путей. Изменение периферического зрения при наблюдении больного на протяжении определенного периода указывает на тяжесть течения патологического процесса, на эффективность того или иного метода лечения.

С целью исследования периферического зрения определяют границы поля зрения. Поле зрения — это совокупность всех точек пространства, которые одновременно воспринимаются неподвижным (фиксированным на любой точке пространства) глазом. Поле зрения человеческого глаза ограничивают:

Различают фотопическое, мезопическое и скотопическое поле зрения:

Существует несколько способов определения границ поля зрения (схема 1).

Контрольный способ исследования поля зрения является простейшим из всех методов периметрии. Он не нуждается ни в каких приборах. При использовании этого метода врач сравнивает свое поле зрения (оно должно быть нормальным) с полем зрения пациента.

Больному предлагают сесть лицом к врачу на расстоянии 1 м, спиной к свету. Он закрывает один глаз и смотрит открытым глазом в противоположный глаз врача. Во время исследования пациент закрывает левый глаз, а врач — правый, и наоборот. Перемещая палец от периферии к центру, врач сравнивает свое поле зрения с полем зрения больного. При нормальном поле зрения пациент должен увидеть объект одновременно с врачом при условии, что у врача поле зрения не нарушено. Методика позволяет обнаружить значительные сужения и грубые дефекты поля зрения

Кампиметрия — исследование поля зрения на плоскости. Этот метод также не требует дополнительной аппаратуры. Его недостаток заключается в том, что не все точки сферическом поверхности сетчатки могут найти себе место на плоскости, так как линейные расстояния на кампиметре, которые измеряют от точки фиксации, являются тангенсами соответствующих углов. Таким образом, данное исследование позволяет определить границы поля зрения в диапазоне 30—40° от центра. При этом необходимо помнить, что участки, имеющие на сетчатке одинаковые размеры, на кампиметре различаются.

Преимуществом указанного метода является обнаружение дефектов в центральных и парацентральных участках поля зрения. Следует обратить внимание на следующее: чем больше расстояние от глаза до кампиметра, тем крупнее проектируемые на нем скотомы. Современные автоматизированные кампиметры дают возможность выявить дефекты центрального поля зрения, что очень важно для диагностики изменений сетчатки в области желтого пятна, а также дуговидные скотомы при глаукоме. Для диагностики многих заболеваний зрительных нервов необходимо определять границы поля зрения с помощью цветных объектов.

На границу поля зрения влияют многие факторы, зависящие как от самого больного, так и от методов исследования (ширина зрачка, внимание пациента, утомляемость, состояние адаптации, размеры объекта и скорость демонстрации и пр.), а также от анатомических особенностей строения глазницы.

Самым точным методом исследования поля зрения является периметрия. Наибольшее распространение получила динамическая (кинетическая) периметрия, при которой объект движется от периферии к центру или, наоборот, по радиусам сферической поверхности (рис. 1). В настоящее время все чаще применяется статическая периметрия — исследование поля зрения с помощью неподвижных объектов, раз меры и яркость которых изменяются (рис. 2).

При исследовании поля зрения необходимо определить его границы на периферии, наличие или отсутствие ограниченных дефектов, так называемых скотом (от греч. scotos — тень, темное пятно). В среднем для объекта размером 1 см поле зрения имеет следующие границы: кнаружи — до 90°, вверх — 50-55°, кнутри — 55°, вниз — 65-70° (рис. 3).

Границы поля зрения отличаются в зависимости от цвета тест-объекта (табл. 1, рис. 4).

Цвет	Границы поля зрения
	Верхняя	Височная	Нижняя	Носовая
Синий	39°	76° Видео: Бронхоскопическое исследование и эндобронхиальная ультрасонография в диагностике рака легкого	50°	43°
Красный	35°	70°	46°	37° Видео: острота зрения +с коррекцией очками
Зеленый	31° Видео: Использование таблицы Шульте	57°	37°	34°

Дефекты и скотомы, находящиеся в поле зрения, по расположению делят на центральные и парацентральные, по характеру — на отрицательные и положительные, по интенсивности выпадения светочувствительности — на относительные и абсолютные.

Положительной скотомой называется дефект в поле зрения, воспринимаемый больным в виде темного, иногда окрашенного пятна, которое закрывает часть рассматриваемого объекта. Эту скотому больные веет да ощущают. Ее причиной могут быть повреждения преломляющих сред глаза, их помутнение.

Отрицательную скотому больные не ощущают, она обнаруживается во время обследования. Такие скотомы наблюдаются при поражениях как сетчатки, так и зрительного нерва.

Абсолютной считается скотома, при наличии которой пациент ничего не видит в пределах пораженной области (объект исчезает).

Относительной скотомой называется такая, при которой наблюдается снижение, но не исчезновение зрительных функций в отдельных областях (например, белый объект в таких случаях становится серым- пациенту сложно различить цвет).

В каждом поле зрения мы всегда находим парацентральную абсолютную отрицательную скотому — так называемое слепое пятно — место проекции выхода зрительного нерва в поле зрения, где зрение всегда отсутствует, Слепое пятно было открыто физиком Мариоттом в 1669 г.

В обычных условиях люди не замечают слепого пятна. В этом отражается способность нашего сознания заглушать бесполезные восприятия, которые нам мешают, и оптические недостатки (мы не видим носа, бровей). Так как диск зрительного нерва находится внутри и чуть выше желтого пятна, то в поле зрения слепое пятно должно проектироваться наружу и немного книзу точки фиксации: она находится на горизонтальном меридиане на 15° кнаружи и на 3° книзу от центральной ямки. Слепое пятно легко и в деталях определяется при кампиметрии- можно найти еще и ангиоскотомы — скотомы от сосудов, расположенных над светочувствительными элементами сетчатки в слое нервных волокон, дающих тонкие тени.

Изменения поля зрения могут проявиться в виде сужения его границ:

1) концентрического-

2) секторального-

3) неправильной формы-

4) в виде гемианопсий (когда на обоих глазах одновременно выпадает 1/2 или 1/4 поля зрения).

При концентрическом сужении поля зрения границы изменены одинаково по всем меридианам. Такое поле зрения встречается при пигментной дегенерации сетчатки, атрофии зрительного нерва. При наличии локального дефекта наблюдается выпадение лишь части поля зрения- если границы локального дефекта совпадают с радиусом, говорят о секторальном дефекте. Если же дефект доходит до вертикального или горизонтального меридиана, говорят о гемианопсии. Различают носовую, верхнюю, нижнюю, височную, квадрантную гомонимную и гетеронимную гемианопсию.

Пациенту предлагают пальцем любой руки разделить объект (карандаш или ручку) на две равные части. При наличии ограничений в поле зрения типа гемианопсии видимая больному длина срезается с какой-нибудь стороны: при правосторонней гемианопсии больной сместит палец влево от реального объекта, а при левосторонней — вправо.

Макропсия — состояние, когда предметы кажутся увеличенными в результате повышения плотности фоторецепторов на единицу площади сетчатки. Встречается редко.

Чаще всего наблюдается растяжение сетчатки субретинальным образованием, экссудатом, транссудатом, что приводит к появлению микропсии и метаморфопсии.

Метаморфопсия — состояние, когда предметы кажутся искривленными. Встречается при неравномерных- отеках, кровоизлияниях в сетчатку.

Для выявления положительных скотом целесообразно использовать так называемую сетку, предложенную швейцарским офтальмологом Марком Амслером (рис. 5). Лист бумаги формата А4 делят на равные квадраты со стороной 10 или 8 мм. В центре этой сетки рисуют темное круглое пятно. Больному предлагают смотреть (с соответствующей оптической коррекцией) на это пятно с расстояния 30—35 см. Определяют прямолинейность или деформацию линий в определенных частях поля зрения.

Волнистость линий является признаком метаморфопсии. Изменения формы и размеров квадратов или линий — их увеличения (макропсии) или уменьшения (микропсии) — также имеют важное диагностическое значение. Схождение линий свидетельствует о наличии микропсий, а расхождение — о наличии макропсии. При наличии скотомы в поле зрения появляется пятно, в пределах которою линии могут быть завуалированы или совсем отсутствуют.

В случае изменения освещенности сетчатки (перемещение взгляда с освещенной поверхности на более темную) при наличии центральных изменений в сетчатке больной может видеть положительную скотому, так называемую скотому дезадаптации.

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.

Офтальмология