Нарушения полей зрения

Видео: Периметрия - исследование полей зрения

Основные сведения

Оценка нарушения полей зрения является важным моментом при обследовании больного с жалобами на снижение зрения.

По характеру нарушения полей зрения врач может установить локализацию поражения и сформулировать клинический диагноз или же назначить дополнительные диагностические манипуляции, которые, вероятно, обеспечат правильный диагноз.

Существует много методик оценки полей зрения, однако у постели больного или во время амбулаторного приема врач обычно использует упрощенную пробу типа «лицом к лицу», чувствительность которой ниже, чем стандартной периметрии с точки зрения выявления и характеристики тонких нарушений полей зрения.

В некоторых ситуациях, например, при сохраняющихся жалобах на снижение зрения у больного без патологии полей зрения, обнаруживаемой упрощенными методами, может понадобиться проведение стандартной периметрии.

Достоинством упрощенного метода «лицом к лицу» является быстрота и отсутствие потребности в аппарате, при этом точность исследования страдает незначительно. Большую часть дефектов полей зрения неврологического происхождения можно обнаружить, а часто и правильно оценить с помощью метода «лицом к лицу», особенно если симптоматика зрительных расстройств имеет место в момент исследования.

Поля зрения как часть зрительной функции

Дефекты полей зрения неврологического происхождения ограничиваются сравнительно небольшим числом вариантов. К ним относятся верхние дефекты, центральные скотомы, битемпоральная гемианопсия и гомонимная гемианопсия.

Характер каждого из этих поражений соответствует организации нервных волокон в области повреждения, вызывающего нарушение поля зрения. Поэтому диагностическая оценка заключается в выявлении ряда диагностически важных участков в полях зрения.

Горизонтальный меридиан поля зрения от 0 до 180° проходит через точку фиксации взгляда и слепое пятно.

Вертикальный меридиан от 90 до 270° проходит через точку фиксации взгляда. Слепое пятно смещено латерально от точки фиксации приблизительно на 15° в сторону виска. Центральное зрение ограничивается зоной 30е вокруг точки фиксации.

Горизонтальный меридиан

Самым наружным участком органа зрения, в котором нервные элементы организованы таким образом, что их повреждения вызывают специфический дефект поля зрения, является слой нервных волокон сетчатки, содержащий аксоны ганглиозных клеток, образующие далее ствол зрительного нерва.

Поскольку нервные волокна должны изгибаться над слепым пятном и под ним для того, чтобы достичь ствола зрительного нерва, то и зрительные пути можно разделить на верхнюю и нижнюю половины (рис. 83).

Рис. 83. Схема дугообразного послойного расположения аксонов нервных волокон на сетчатке по отношению к ее. артериям и венам.
Т — точка фиксации, В и Г — вертикальный и горизонтальный меридианы, соответственно, наложенные на изображение главного дна.

Расположение сосудов сетчатки также повторяет нервную архитектонику. Центральная артерия сетчатки разделяется на верхнюю и нижнюю ветви, проходящие дугообразно подобно нервным волокнам и кровоснабжающие, соответственно, верхнюю и нижнюю половины сетчатки.

Кровоснабжение зрительного нерва из центральной артерии сетчатки весьма незначительно. Зато зрительный диск получает кровоснабжение из коротких перфорантных артериол, исходящих из задних ресничных артерий, которые кровоснабжают также сосудистую оболочку.

Таким образом, ствол зрительного нерва также имеет сегментарное кровоснабжение, нарушение которого вызывает дискретные дефекты поля зрения, связанные с определенными группами нервных волокон, вовлекаемых в патологический процесс.

Весьма характерное распределение нервных волокон и кровеносных сосудов в глазу обеспечивает совершенно определенную локализацию верхних дефектов полей зрения (рис. 84).

Рис. 84. Два примера верхних (вертикальных) дефектов полей зрения, которые могут быть вызваны ишемической нейропатией зрительного нерва или закупоркой ветви центральной артерии сетчатки.
Слева — наиболее распространенный вариант дефекта, распространяющегося от носового квадранта через вертикальный меридиан в височный квадрант. Справа — случай - «квадрантанопсии», однако центром дефекта является не точка фиксации взгляда, а слепое пятно. На этой и последующих схемах зрительных полей толстой черной линией обведены зоны, в пределах которых больной видит- участки скотом закрашены сплошным черным цветом.

Верхние дефекты зрительного поля захватывают верхнюю его половину, а граница дефекта проходит строго по горизонтальному меридиану, причиной такого дефекта бывают внутриглазные поражения. Если дефект располагается в назальном поле, он должен распространяться за вертикальный меридиан и достигать слепого пятна или «указывать» на него.

Если дефект располагается в височном поле, он скорее также «указывает» на слепое пятно, но не распространяется за слепое пятно к точке фиксации взора.

Центральное зрение

Аксоны ганглиозных клеток сетчатки вступают в зрительный нерв в определенной очередности. Волокна папилломакулярного пучка переносят центральную, или макулярную, зрительную информацию- они поступают в височный участок диска.

По мере распространения проксимально они занимают все более центральное положение в стволе зрительного нерва. Клинически зрительный нерв функционирует так, как будто его основной задачей является проведение именно центральной зрительной информации.

Поэтому повреждения зрительного нерва вызывают определенные сочетания следующих симптомов: потери остроты зрения, снижения цветовосприятия, снижения яркости и контрастности воспринимаемых предметов, нарушения реакции зрачка на свет и нарушения зрительных полей. Дефекты зрительного поля обычно включают патологию центрального зрения в центральной или центроцекальной скотоме (рис. 85).

Рис. 85. Центральная скотома, указывающая на повреждение зрительного нерва.