Нарушения полей зрения. Поля зрения как часть зрительной функции

Видео: Мушки перед глазами при гипертонии

Вертикальный меридиан

На уровне хиазмы все аксоны зрительных нейронов разделяются на перекрещивающиеся и неперекрещивающиеся.

Соответственно, зрительная система функционально разделяется вертикальной линией, проходящей через точку фиксации взора.

Благодаря функциональному разделению полей зрения вертикальным меридианом имеется возможность установить локализацию повреждений хиазмальных или ретрохиазмальных зрительных путей на уровне оптических трактов, внутримозговых зрительных путей и зрительных зон коры головного мозга.

Подавляющее большинство повреждений хиазмы имеют опухолевую природу, хотя иногда встречаются сосудистые, демиелинизирующие и травматические поражения. Повреждения зрительных путей на уровне хиазмы обычно проявляются в виде классической битемпоральной гемианопсии (рис. 86).

Однако хиазма не является изолированной структурой и поэтому может поражаться в сочетании со зрительным нервом или с зрительным трактом в случаях латерально расположенных повреждений.

Рис. 86. Битемпоральная гемианопсия, указывающая на повреждение перекреста зрительных нервов.
Дефекты полей зрения каждого глаза не совпадают, как в данном случае. Вверху — схема полей зрения, внизу — компьютерная томограмма, на которой в области увеличенного турецкого седла видна опухоль гипофиза, распространяющаяся в сторону надседельной цистерны.

Некоторые аксоны при переходе через хиазму отклоняются несколько вперед к месту слияния противоположного зрительного нерва и хиазмы (рис. 87).

Рис. 87. Схема расположения перекрещивающихся и неперекрещивающихся нервных волоков в области перекреста зрительных нервов у приматов.
Обратите внимание на то, что перекрещивающиеся волокна, уже почти пройдя через хиазму, немного отклоняются вперед, в сторону перехода противоположного зрительного нерва. Из-за этого латерально расположенные объемные процессы могут вызывать "скотому перехода", как показано на рис. 68. ЗН — зрительный нерв, 3T — зрительный тракт.

Повреждения на этом уровне вызывают симптоматику дефекта зрительного нерва с той стороны, откуда исходят нервные волокна. Однако в этих случаях при внимательном исследовании полей зрения по верхнему или нижнему краю вертикального меридиана можно обнаружить дефект височного поля с противоположной стороны (рис. 88).

Рис. 88. Схема полей зрения со «скотомой перехода».
Характерна центральная скотома в поле зрения одного глаза и височный дефект поля зрения другого глаза (вверху) (такая картина указывает на внутричерепную патологию с повреждением и хиазмы на стороне центральной скотомы) и компьютерные томограммы с изображением крупной менингиомы, исходящей из клиновидной борозды и сдавливающей правый зрительный нерв и перекрест зрительных нервов, распространяясь в переднюю и среднюю черепные ямки (внизу). Основной жалобой больного было снижение зрения на правый глаз, однако при тщательном расспросе выявлены признаки эпилептиформной активности в височной доле.

Такое состояние называют скотомой перехода. Если повреждение расположено больше кзади и латерально и захватывает хиазму и зрительный тракт, то может возникать одноименный дефект зрительных полей в обоих глазах в сочетании с дефектом височного поля с соответствующей стороны.

На самом деле, в большинстве случаев поражений зрительного тракта, вызывающих дефекты полей зрения, район перекреста зрительных нервов поражается достаточно диффузно с нарушением остроты зрения, односторонней потерей центрального зрения.

Иногда при повреждении хиазмы наблюдается дефект височного поля только с одной стороны. Односторонний дефект височного поля с рейкой границей по вертикальному меридиану следует считать хиазмальным до тех пор, пока не доказан другой патогенез.

За перекрестом зрительных нервов все нервные волокна каждого зрительного тракта несут зрительную информацию от обоих зрительных полей. За редкими исключениями ретрохиазмальные поражения вызывают нарушения одноименных полей зрения в обоих глазах. По некоторым особенностям дефектов шлей зрения можно судить о том, какой участок ретрохиазмальных зрительных путей поражен патологическим процессом.

Если у больного имеется полная гемианопсия одноименных зрительных полей, захватывающая целиком половину зрительного поля в каждом глазу, точно локализовать поражение не удается, и поэтому приходится ставить диагноз просто ретрохиазмального поражения с противоположной стороны.

Неполная гемианопсия одноименных зрительных полей дает более точную информацию. В пределах зрительных трактов нервные волокна, несущие информацию от одинаковых участков двух сетчаток, еще не очень близко соприкасаются. Поэтому, если дефект расположен в зрительном тракте, дефекты зрительных полей несимметричны и границы дефектов в обоих глазах различны (рис.89).

Рис. 89. Несимметричная гомонимическая гемианопсия у ребенка 8 лет с крациофарингиомой, первично поразившей правый зрительный тракт (а).
Отек сосков зрительных нервов привел к увеличению обоих слепых пятен. На компьютерных томограммах (б н в) видно образование е выраженной кальцификацией надседельных цистерн, на более верхних срезах сразу слева от средней линии обнаруживается круглый кистозный участок опухоли, заполняющий III желудочек и нарушающий отток спинномозговой жидкости из боковых желудочков мозга.

После переключения в синапсах латерального коленчатого тела зрительные волокна направляются латерально к теменной и височной долям мозга. Здесь также соприкосновение волокон соответствующих участков сетчатки еще не очень тесное и дефекты полей зрения могут не совпадать друг с другом. Повреждение височной доли сопровождается дефектом одноименных полей зрения с границей по вертикальному меридиану верхнего зрительного поля (рис. 90).

Рис. 90. Умеренно несимметричная гомонимическая гемианопсия, вызванная патологией височной доли мозга.
Край дефекта совпадает с вертикальным меридианом, тем не менее нет четкой квадрантаиопсии, которая наблюдается только при патологии затылочной доли (рис. 93).

Ответвления зрительных волокон частично распространяются до теменной доли. Если дефект полей зрения вызван повреждением теменной доли, он должен включать часть нижнего зрительного поля, хотя чаще всего они захватывают и латеральные отделы зрительного поля (рис. 91), не ограничиваясь вертикальным меридианом, как наблюдается в верхнем поле при поражениях височной доли.

Рис. 91. Несимметричная гомонимическая гемнаиопсия, вызванная патологией теменной доли.
На ранней стадии развития дефект нижнего зрительного поля еще ограничивается периферией н не достигает вертикального меридиана. Если патология будет прогрессировать, край дефекта достигнет вертикального меридиана, но не пересечет его.

По мере того как зрительные волокна аналогичных участков сетчатки достигают зрительных зон коры, они все более сближаются друг с другом, поэтому при поражениях затылочной доли образуются совпадающие друг с другом дефекты зрительных полей обоих глаз (рис. 92).

Рис. 92. Симметричная (совпадающая) гомонимическая гемианопсия, вызванная патологией затылочной доли.
При такой локализации патологии дефекты полей зрения независимо от размеров должны быть идентичными для каждого глаза. Вверху — схема полей зрения, внизу — компьютерные томограммы с изображением инфаркта в области правой половины затылочной доли мозга. Верхние отделы доли (правая томограмма) затронуты меньше, поэтому часть нижнего зрительного поля у больного сохранилась.

Зрительная кора шпорной борозды разделяется на верхний и нижний отделы. Верхний отдел получает информацию от нижнего зрительного поля, а нижний отдел — наоборот, от верхнего зрительного поля. Иногда небольшое локальное поражение может затрагивать изолированно верхний или нижний отдел коры, что сопровождается истинной квадрантной гемианопсией, при которой два края дефекта образуются вертикальным и горизонтальным меридианами (рис. 93).

Рис. 93. Инфаркты коры головного мозга в области верхнего или нижнего отдела шпорной борозды.
Четкая квадрианопсия, центр которой расположен в точке фиксации.

Ее не следует путать с верхними дефектами зрительного поля, возникающими при повреждениях сетчатки, поскольку одноименные дефекты при квадрианопсии точно совпадают друг с другом.

Даже в том случае, если у больного имеется только один глаз, не следует путать эти два вида повреждений, поскольку при квадрантной гемианопсии, связанной с поражением затылочной доли, граница «выреза» в дефекте проходит строго по вертикальному меридиану, а угол «выреза» указывает на центральную точку фиксации, в то время как верхние дефекты обычно захватывают вертикальный меридиан и указывают на область слепого пятна (см. рис. 84 и рис. 93).

Сохранение пятна

Сохранением пятна называют сохранение центральных участков небольшого объема (5-10°) в зоне гомонимной гемианопсии.

При проецировании зрительного поля на кору в области шпорной борозды наиболее периферические участки зрительного поля располагаются в глубине межполушарной щели, а центральные участки расположены на поверхности коры и могут распространяться из межполушарной щели на поверхность затылочной коры.

При полном разрушении коры шпоровидной борозды сохранение пятна невозможно.

Иногда сохранение пятна встречается при сосудистых поражениях в зоне кровоснабжения задней мозговой артерии. Самые дистальные ветви средней мозговой артерии могут кровоснабжать кору в области полюса затылочной доли, «спасая» часть коры шпорной борозды, обеспечивающей функцию центральных участков полей зрения (рис. 94).

Рис. 94. Полная гомонимическая гемианопсия с сохранением нескольких градусов центрального зрения, соответствующих полюсу затылочной доли мозга, который кровоснабжается дистальными ветвями средней мозговой артерии при окклюзии задней мозговой артерии.

Сохранение пятна легче всего обнаружить при стандартной количественной периметрии, в этих случаях такая находка обеспечивает наиболее достоверную диагностическую информацию.