Нарушения полей зрения. Оценка дефектов

Видео: Пермский манеж попал в поле зрения Контрольно-счетной палаты России

Оценка

После того как установлен характер дефекта зрительного поля, необходимо собрать данные анамнеза и другую информацию, которая требуется для проведения дифференциальной диагностики и назначения дальнейших диагностических проб или лечения.

Вертикальные дефекты полей зрения

У больного с жалобами на снижение зрения и вертикальными дефектами полей зрения (см. рис. 84) может иметь место ишемическая нейропатия зрительного нерва или окклюзия одной из ветвей центральной артерии сетчатки.

Диагностическая тактика при этих двух заболеваниях совершенно различна. Дифференцировать их можно по характерной картине глазного дна.

Ишемическая нейропатия зрительного нерва

Ишемическая нейропатия зрительного нерва представляет собой инфаркт сегмента зрительного диска или всего корешка зрительного нерва. Для этого заболевания характерна нормальная картина сетчатки с отеком соска зрительного нерва. При этом отек обычно бледный, отсутствует гиперемия, характерная для неврита зрительного нерва или отека соска (рис. 102).

Рис. 102. Картина глазного дна при отеке зрительного диска, вызванном тремя различными причинами.
а — нормальный вид, диска (приведен для сравнения), обратите внимание на то, что и в норме височный квадрант диска светлее, чем остальные, но васкуляризация его не отличается от других, б — отек соска зрительного нерва, околососковый слой нервных волокон — помутневший и бледный по сравнению с остальной частью глазного дна, но середина диска по-прежнему хорошо васкуляризована и даже гиперемирована, в — неврит зрительного нерва, иногда бывает неотличим от ранних стадий отека соска зрительного нерва (см, рис. б), при сопутствующей потере зрения следует ставить диагноз -неврита, г — ишемическая нейропатия зрительного нерва может напоминать картину неврита, однако наиболее характерным признаком ее является снижение васкуляризации и бледность диска при сохранении его отечности.

Зона отека соска зрительного нерва может включать только сегмент диска, который располагается по вертикали напротив квадранта, в котором наблюдается дефект зрительного поля (рис. 103, а, б). В этом случае в остальной части соска зрительного нерва часто наблюдается вторичная отечность с гиперемией, напоминающей отек другого происхождения.

Рис. 103. Картина глазного дна при ишемической нейропатии зрительного нерва.
Часть диска (на рис. сегменты справа и внизу) может быть отечной и бледной, а в остальных частях на фоне отека сохраняются нормальные сосуды, а — побледнение является признаком инфаркта части диска, при этом вертикальный дефект поля зрения располагается в противоположном квадранте, в данном случае в верхнем, б — после острой фазы отека обнаруживается картина атрофии зрительного нерва, если при этом часть диска, не включенная в зону инфаркта, сохраняет здоровый и хорошо васкуляризированный вид (на рис. нижний квадрант), то это является дифференциально-диагностическим признаком перенесенной ишемической нейропатии, а не окклюзии центральной артерии сетчатки.

Течение заболеваний при ишемической нейропатии зрительного нерва хорошо описано в работе Boghen и Glaser. Это состояние может быть идиопатическим, а может вызываться височным артериитом.

Височный артериит почти всегда наблюдается у больных старше 70 лет, хотя иногда можно встретить заболевание и у более молодых людей. Другие симптомы височного артериита, например, прогрессирующие головные боли, боли в жевательных мышцах при работе нижней челюсти, ревматическая полимиалгия, ночная потливость или лихорадка неясного генеза, а также анемия могут быть незначительными и вообще не обнаруживаться.

Весьма часты случаи, когда диагноз височного артериита ставят после эпизода ишемической нейропатии зрительного нерва. Поскольку у 65% больных, которые обращаются впервые с признаками ишемической нейропатии зрительного нерва, вызванной височным артериитом, в одном глазу, в последующем обычно развивается потеря зрения в другом глазу (часто в первые 24 ч и обычно в пределах первой недели), то очень важно поставить диагноз во время первого посещения врача.

Если при сборе анамнеза у такого больного возникает подозрение на височный артериит, необходимо провести биопсию стенки височной артерии и начать лечение стероидами. Если у больного с ишемической нейропатией зрительного нерва нет других симптомов височного артериита, то при первом посещении необходимо определить СОЭ.

Если СОЭ больше 40 мм/ч, то целесообразно в дальнейшем начать лечение стероидами и провести биопсию височной артерии. Возраст большей части больных, у которых ишемическая нейропатия зрительного нерва не связана с артериитом, составляет 55—70 лет, хотя это заболевание встречается и в 40 лет.

Состояние здоровья таких больных обычно хорошее, за исключением случаев артериальной гипертензии (почти у 50%) и сахарного диабета. Boghen и Glaser не обнаружили связи между атеросклерозом сонной артерии и ишемией зрительного нерва, поэтому назначать таким больным каротидную артериографию необязательно.

Данная патология редко возникает во второй раз в том же глазу, но у 20—40% больных с ишемической нейропатией зрительного нерва в последующем наблюдается аналогичный эпизод в другом глазу.

Окклюзия центральной артерии сетчатки

Окклюзия центральной артерии сетчатки или одной из ее ветвей приводит к инфаркту сетчатки, в результате на этом участке развивается отек, видимый при исследовании глазного дна в виде молочно-белого непрозрачного участка (рис. 104, а).

Сосок зрительного нерва сам по себе не изменен, но отек сетчатки может распространяться на его поверхность, при этом отмечается смазывание краев. Если процесс захватывает область слепого пятна, то обнаруживается классический признак вишнево-красного пятна (см. рис. 104, а).

Рис. 104. Картина глазного дна.
а — окклюзия центральной артерии сетчатки эмболом (в настоящий момент он уже не обнаруживается). Сетчатка под диском бледная, с признаками инфаркта. Слева от диска видно поражение слепого пятна в виде «вишнево-красного» пятна. Верхние отделы сетчатки сохранились лучше, однако и в них наблюдаются бледные участки инфаркта, свидетельствующие об ишемии. б — окклюзия нижней ветви центральной артерии сетчатки эмболом (в момент исследования окклюзия еще сохраняется), дистальнее окклюзии сетчатка бледная и отечная.

Окклюзия центральной артерии сетчатки или ее ветвей может вызываться атеросклерозом мелких сосудов, т.е. глазной артерии или центральной артерии сетчатки, или же эмболией, чаще всего исходящей из сонной артерии. Полная окклюзия центральной артерии сетчатки, приводящая к инфаркту всей сетчатки, у пожилого больного является довольно убедительным признаком атеросклеротического поражения ретробульбарной части центральной артерии сетчатки.

Однако при внимательном исследовании артерий сетчатки можно обнаружить эмболы, в этом случае диагностические усилия должны быть направлены на установление их источника в камерах сердца или в экстракраниальных кровеносных сосудах, при устранении их можно надеяться на предотвращение инфаркта мозга.

Эмболы могут фрагментироваться и вымываться из сосудов сетчатки, в последующем эти признаки могут не обнаруживаться. Однако окклюзии не ствола, а ветвей центральной артерии сетчатки почти всегда вызваны эмболией (рис. 104, б).

Поэтому при обнаружении вертикальных дефектов полей зрения, вызванных инфарктом сетчатки, следует предположить их эмболическую этиологию и действовать в последующем так же, как и при обнаружении видимого эмбола.

Вертикальные дефекты полей зрения и атрофия зрительного нерва

Иногда у больных, обращающихся по поводу вертикальных дефектов полей зрения, обнаруживается атрофия зрительного нерва. Это сочетание симптомов свидетельствует о перенесенном некоторое время назад эпизоде потери зрения. Конечным результатом ишемической нейропатии зрительного нерва и окклюзии ветви артерии сетчатки после разрешения острого отека является атрофия зрительного нерва.

На рис. 103,б показан сосок зрительного нерва, в одном из нижних квадрантов которого сохранилась здоровая, хорошо васкуляризированная ткань зрительного нерва. Этот сегмент головки зрительного нерва остался неповрежденным во время перенесенного ранее эпизода ишемической нейропатии зрительного нерва.

При отсутствии этого характерного симптома бывает очень трудно сказать, вызвана ли атрофия зрительного нерва перенесенной ишемической нейропатией или окклюзией артерий сетчатки. После любого из этих заболеваний калибр оставшихся артерий сетчатки может быть весьма узким. Более сложные диагностические методы, например, электроретинография, могут помочь, дифференцировать эти два состояния.