Нарушения полей зрения. Анамнез

Видео: болезнь альцгеймера симптомы "Бабушка собирает в кучу всё что в поле зрения"

Анамнез

Характер дефекта зрительного поля указывает на локализацию патологического процесса. Природу поражения легче всего установить на основании данных внимательно собранного анамнеза. Больные, рассматриваемые в настоящей главе, жалуются на определенный тип потери зрения. Врач должен уточнить их жалобы.

Необходимо выяснить у больного, что он понимает под словами «ухудшение зрения»? Равномерно ли ослаблено зрение во всем зрительном поле или в некоторых его участках? Отмечаются ли симптомы в одном глазу или обоих? Что происходит при закрывании каждого из глаз? Как больной впервые заметил патологию?

Имеется ли ощущение тумана, грязных очков, пленки перед глазами? Больной может сообщить о возникшем в последнее время изменении восприятия цвета внешних предметов или о трудности дифференцирования цветов светофора или настройки цветного телевизора. То, что больной постоянно задевает предметы, расположенные либо справа, либо слева от него, должно вызвать подозрение на нарушение зрения именно с этой стороны.

При выяснении природы поражения наибольшее значение имеет анамнез развития, данного заболевания. Больного следует спросить о том, когда он впервые обнаружил патологию. Если больной не может указать примерную дату, это свидетельствует о медленно прогрессирующем характере поражения.

Внезапное начало, с другой стороны, свидетельствует о сосудистой причине. При этом важно оценить обстоятельства, в которых больной впервые заметил снижение зрения. Например, если больной закрыл случайно один глаз и обнаружил, что другим он не видит, то такое начало заболевания сам больной считает внезапным, между тем потеря зрения могла раньше незаметно прогрессировать. За сколько времени нарушение зрения достигло максимальной выраженности?

Наблюдается ли в настоящий момент улучшение, стабилизация нарушения или продолжается ухудшение? Если снижение зрения возникает периодически, как часто оно встречается и какие факторы могут его провоцировать, -по мнению больного? На рис. 95 представлена графическая характеристика развития во времени основных патологических процессов, вызывающих снижение зрения.

Рис. 95. Динамика снижения зрения, вызванного различными заболеваниями.
ПСОГ — преходящая слепота на одни глаз, ПИМ — преходящая ишемия мозга, ОЦАС — окклюзия центральной артерии сетчатки, ИН — ишемическая нейропатия зрительного нерва. При специфических воспалительных процессах (инфекции, саркоидоз, системная красная волчанка) прогноз восстановления зрения не столь благоприятный, как при идиопатическнх демнелинизирующих заболеваниях, например, при рассеянном склерозе.

Больного всегда следует расспросить о наличии любых симптомов, сопровождающих снижение зрения. Важное значение имеют жалобы на боли в глазах, головную боль, диплопию, слабость и нарушение координации, а также сенсорные расстройства.

У больных с нарушениями зрения часто встречаются оформленные и неоформленные зрительные галлюцинации. Больные могут стесняться рассказывать о зрительных галлюцинациях, боясь, чтобы их не сочли умалишенными. Иногда, успокоив больного и спросив его прицельно о зрительных галлюцинациях, можно получить ценную диагностическую информацию.

Важное значение имеют данные о перенесенных заболеваниях, которые могут документировать перенесенные неврологические и зрительные расстройства, возможно связанные с настоящим заболеванием. По этим данным также можно выявить наличие какого-либо системного заболевания, которое может быть связано с настоящей патологией. К анамнезу должен быть приложен список лекарственных препаратов, постоянно принимаемых больным.

Существенное значение также имеет семейный анамнез, поскольку ряд заболеваний, вызывающих нарушения зрения, могут быть наследственными.

Физикальное обследование

Острота зрения

Острота зрения характеризует, как ни странно, лишь чувствительность центральной части зрительного поля. Даже при отлично корригированной остроте зрения 20/25 возможно наличие центральной скотомы. Поэтому у любого больного с жалобами на снижение зрения его острота должна быть проверена лучше с помощью таблицы Снеллена или по крайней мере с помощью таблицы для рассматривания вблизи.

Это исследование проводят, когда больной надевает свои привычные очки, его можно дополнить исследованием с рассматриванием таблиц через булавочную дырку в бумаге.

Поскольку для остроты зрения порядка 20/20 достаточно лишь половины зрительного поля, то центральная скотома, которую можно заподозрить на основании снижения остроты зрения, указывает на какой-то патологический процесс, расположенный кпереди от хиазмы.

Для дифференцирования трех основных причин нарушения остроты зрения (амблиопия, ретинопатия, нейропатия зрительного нерва) можно предложить два дополнительных исследования остроты зрения, не требующих сложного оборудования, которое можно обнаружить только в кабинете офтальмолога. Ими являются проба со световым стрессом и проба с фильтром нейтральной плотности.

При пробе светового стресса вначале определяют остроту зрения больного. После этого глаз больного освещают фонариком в течение 10 сек и вновь проверяют остроту зрения. В норме острота зрения вначале снижается, но затем возвращается к исходному уровню за 1 мин. При патологии сетчатки восстановление остроты зрения задержано.

При пробе с фильтром нейтральной плотности больной смотрит на таблицы через фильтр нейтральной плотности (Кодак 96, ND 2.00). У больных с амблиопией острота зрения не изменяется. У нормальных субъектов и больных с патологией сетчатки острота зрения может снижаться на два деления шкалы, например с 20/30 до 20/50. У больных с нейропатией зрительного нерва острота зрения резко снижается на несколько делений шкалы, например с 20/30 до 20/80 или 20/100.

Цветоощущение и реакция зрачка

Хотя расстройства цветоощущения могут наблюдаться при полушарных повреждениях, нарушение цветоощущения считается наиболее существенным симптомом при диагностике нейропатии зрительного нерва у больного со снижением остроты зрения. В США для исследования цветоощущения используют таблицы Ishihara или American Optical.

Симметричное нарушение цветоощущения может быть вызвано врожденным дефектом цветоощущения, для дифференцирования его от приобретенных форм нарушений следует провести дополнительные тесты. Асимметричное нарушение цветоощущения всегда указывает на наличие нейропатии зрительного нерва.

При диагностике патологии зрительного нерва важно исследовать реакцию зрачка на свет. Умеренное нарушение функции зрачка заключается в начальном сужении, а потом расширении («убегание» зрачка), несмотря на продолжающееся воздействие светового стимула. При односторонней патологии этот дефект легче всего обнаружить с помощью пробы попеременного освещения глаз (рис.96).

Рис. 96. Проба с попеременным освещением глаз, применяемая для диагностики асимметричных поражений зрительного нерва.
Освещение пораженного глаза вызывает сужение зрачка, но не столь выраженное, как на здоровой стороне. При быстром перемещении света от здорового глаза к больному наступает расширение обоих зрачков (в норме они должны сужаться).

Эта проба начинается с освещения лампочкой нормального глаза, при этом его зрачок сужается, соответственно сужается и зрачок пораженного глаза. Если быстро перенести свет к пораженному глазу, то можно заметить частичное расширение обоих зрачков из-за нарушения реакции больного глаза, который сейчас освещен. При возвращении света к здоровому глазу вновь наступает сужение обоих зрачков.