Офтальмология-новая комбинированная операция – факотрабекулэктомия с интрасклеральным микродренированием

В настоящее время в развитых странах факоэмульсификация,пережившая за 30 лет своего существования периоды подъема и почтиполного забвения, прочно удерживает первое место среди способовудаления мутного хрусталика. К сожалению, при сочетании катарактыи глаукомы возникает целый ряд проблем, ограничивающих возможностиширокого внедрения факотрабекулэктомии (термин, предложенный W.Lyleи J.Jin в 1991 г. для обозначения факоэмульсификации в сочетаниис трабекулэктомией). На практике ее результаты оказались значительнохуже таковых после трабекулэктомии, выполненной на факичных глазах(N.Naveh и соавт., 1990- M.Shields, 1993). Использование антиметаболитовтипа 5-фторурацила или митомицина С в ходе комбинированных вмешательству больных с сочетанием открытоугольной глаукомы и катаракты оказалось,в отношении снижения ВГД не столь эффективным, как при отдельновыполненной трабекулэктомии (D.Shin и соавт., 1998). К тому же,применение антиметаболитов приводит к увеличению послеоперационныхосложнений, включая такие серьезные, как макулопатия на фоне выраженнойгипотонии и эндофтальмит (C.Chen и соавт., 1990- P.Zacharia и соавт.,1993- H.Jampel и соавт., 1992- P.Khaw и соавт., 1993- P.Palmberg,1993- S.Fourman, 1995).

Учитывая это, следует признать целесообразным дальнейший поисктаких методов хирургической реабилитации больных с сочетаниемкатаракты и глаукомы, которые позволили бы соединить в себе преимуществасовременных методов экстракции мутного хрусталика с наиболее эффективнымигипотензивными вмешательствами.

В данной статье представлены результаты разработанной нами операции– факотрабекулэктомии с интрасклеральным микродренированием –ИМД (приоритет от 25.09.1996 г., гос. регистрационный №96119086,получено положительное решение на выдачу патента), выполненной57 больным (62 глаза) с сочетанием открытоугольной нестабилизированнойглаукомы и катаракты. Имплантация заднекамерной интраокулярнойлинзы (ИОЛ) была произведена в 52 (84%) случаях.

Мужчин было 30, женщин – 27. Средний возраст больных составил68,7±1,0 лет.

Развитая и далеко зашедшая стадии глаукомы отмечены в 52 случаях,что составляет 84% от общего числа оперированных глаз. Псевдоэксфолиативныйсиндром выявлен в 45 случаях (73% оперированных глаз).

Преобладали глаза с незрелой катарактой, которая отмечена в50% случаев.

Техника операции

Техника исполнения факоэмульсификации симплантацией ИОЛ и трабекулэктомии с ИМД влючает ряд этапов.

Операция проводится под местной перибульбарной анестезией. Послеанестезии на 10–15 мин устанавливают окулокомпрессор Honan’а,в котором создают давление 30 мм рт.ст.

Разрез конъюнктивы проводят по лимбу. Формируют 6–7 мм лоскутконъюнктивы [1] основанием к своду. В 4 мм от лимба производятобратный дугообразный (“гамачный”) разрез склеры [2], имеющийдлину (по хорде) 5 мм. Выкраивают поверхностный склеральный лоскут[3] на 1/3 толщины склеры, имеющий форму двояковогнутой линзы.Под лоскутом намечают зону будущей трабекулэктомии (1х3 мм) [4]и от нижнего края этой зоны проводят 3 расходящихся надреза среднихи глубоких слоёв склеры [5], которые продолжаются на 1–1,5 ммза границы ложа склерального лоскута, к месту прикрепления верхнейпрямой мышцы. По всему протяжению краев этих надрезов наносятсятермокоагуляты [6], вызывающие сокращение склеры в местах ожогаи образование “каналов” в местах надрезов.

Проводят парацентез роговицы у лимба на 2 часах [7]. С помощьюкератома (2,5 мм) вскрывают переднюю камеру из-под лоскута склерыроговичнее зоны будущей трабекулэктомии. В переднюю камеру вводятвискоэластик (Ocucoat(r), Healon(r)). Выполняют непрерывную круговуюкапсулотомию (капсулорексис). Для его выполнения используют капсулотом,изготовленный из загнутой инъекционной иглы одноразового инсулиновогошприца и пинцет P.Utrata (типа Е2002F “Storz”). После иссечениячасти передней капсулы проводят гидродиссекцию ядра. При наличииплотного ядра также выполняют и гидроделинеацию для того, чтобыразделить ядро хрусталика на две части – наружную и внутреннюю(более плотную). В ходе факоэмульсификации ядро, в зависимостиот его плотности, разделяют на 2, 4 или более частей с целью сокращениявремени экспозиции ультразвука.

Хрусталиковые массы удаляют с помощью автоматической ирригационно-аспирационнойсистемы. Иссекают намеченную ранее полоску склеры вместе с трабекулой(1х3 мм). От места трабекулэктомии расширяют зону вскрытия переднейкамеры [8] до размера, соответствующего оптической части имплантируемойИОЛ. Вводят линзу [9] внутрикапсулярно, ротируя ее таким образом,чтобы крайние точки опорных элементов [10] расположились по горизонтальномумеридиану, не оказывая давления на область трабекулэктомии. Выполняютбазальную иридэктомию на 12 часах [11]. Поверхностный склеральныйлоскут укладывают на место и фиксируют 2 узловатыми рассасывающимисяшвами [12]. Конъюнктиву подтягивают к лимбу и коагулируют с помощьюбиполярного пинцета. Под конъюнктиву вводят раствор дексаметазонас антибиотиком и накладывают монокулярную повязку.

Результаты

Тонометрические показатели больных до ипосле факотрабекулэктомии с ИМД представлены в табл. 1.

Измерение ВГД проводилось тонометром Гольдмана, который является“международным клиническим стандартом для измерения внутриглазногодавления” (H.Нoskins, M.Kass, 1989). Верхняя граница нормы притонометрии по Гольдману значительно ниже, чем при тонометрии поМаклакову, и не превышает 21 мм рт.ст. Из табл. 1 видно, что дооперации ВГД было выше нормы, несмотря на то что в 60% случаев(37 глаз) больные использовали инстилляции раствора пилокарпинаили сочетали их с инстилляциями b-блокаторов. В 34% случаев (21глаз) больные пользовались только b-блокаторами. У трех пациентов(4 оперированных глаза – 6%), сопутствующая катаракте глаукомабыла выявлена впервые, поэтому до операции они не использовалигипотензивные препараты. Из 62 глаз на 11 (18%) ранее была выполненалазерная трабекулопластика по J.B. Wise, а на 3 (5%) глазах –гипотензивные вмешательства, которые не привели к стойкому снижениюВГД и стабилизации глаукомного процесса.

Отмечено стойкое снижение офтальмотонуса как в раннем, так ив отдаленном послеоперационном периоде. Во всех случаях ВГД былонормализовано без дополнительного медикаментозного лечения.

Данные по остроте зрения до и в различные сроки после вмешательствапредставлены в табл. 2 и 3.

Мы сочли целесообразным разделить данные по остроте зрения,полученные у больных, которым в ходе комбинированного вмешательстваимплантировали ИОЛ и которым интраокулярную коррекцию не проводили.Причины, по которым в ходе комбинированного вмешательства не былапроведена имплантация ИОЛ, были следующие:

• единственный потенциально зрячий глаз (2);

• далекозашедшая стадия глаукомы, близкая к терминальной (2);

• афакия другого глаза (3);

• высокая осложненная миопия (2);

• посттромботическая ретинопатия (1)

Одной из основных причин широкого распространения факоэмульсификациив последние годы явилось то, что она сводит к минимуму индуцируемыйоперативным вмешательством астигматизм. Действительно, широкоеиспользование автоматизированной кератометрии и ультразвуковойбиометрии обеспечивает возможность весьма точного расчета оптическойсилы ИОЛ. Поэтому нецелесообразно ухудшать результаты вмешательстввысоким послеоперационным астигматизмом, для коррекции котороготребуются сложные и тяжелые очки. Подразумевается, что использованиемалых разрезов при факотрабекулэктомии с использованием гибкихлинз позволяет сохранить преимущества факоэмульсификации в отношениинезначительного индуцированного астигматизма, ранней стабилизациирефракции в послеоперационном периоде и быстрого восстановленияостроты зрения (P.Papapanos и соавт., 1992- B.Allan, G.Barret,1993). Данные о степени астигматизма, индуцированного нашими комбинированнымивмешательствами, представлены в таблице 4.

Из табл. 4 видно, что величина индуцированного астигматизмабыла невелика в раннем послеоперационном периоде и продолжалауменьшаться в течение всего периода наблюдения.

Осложнения

Осложнения в ходе комбинированных вмешательств можно разделитьна операционные, ранние и поздние послеоперационные.

Из операционных осложнений в 3 случаях произошел разрыв заднейкапсулы хрусталика. У всех больных был выражен псевдоэксфолиативныйсиндром, им всем в ходе операции была имплантирована заднекамернаяИОЛ.

У 1 больного через год отмечена частичная дислокация ИОЛ в стекловиднуюкамеру. Во время повторной госпитализации ИОЛ была репонирована,а верхняя гаптическая ее часть фиксирована к радужке с помощьюшва McCannel.

Осложнениями раннего послеоперационного периода были:

• фибринозно-пластический иридоциклит (4 глаза – 6,5%);

• вторичная малая гифема (2 глаза – 3,2%);

• цилиохориоидальная отслойка (2 глаза – 3,2%).

Наиболее частым осложнением раннего послеоперационного периодабыл фибринозно-пластический иридоциклит, проявлявшийся формированиемфибринозных мембран на передней поверхности ИОЛ. В 2 случаях мыиспользовали однократное введение 10 мкг тканевого активатораплазминогена в переднюю камеру через боковой парацентез, сделанныйв ходе факоэмульсификации. В других 2 случаях проведена лазернаяочистка передней поверхности ИОЛ на установке “Visulas-YAG”.

Гифема в обоих случаях была ранней вторичной малой и жидкой.В обоих случаях гифема рассосалась самостоятельно в течение несколькихдней.

Цилиохориоидальная отслойка отмечена у 2 больных. В обоих случаяхона развилась в раннем послеоперационном периоде и прилегла врезультате консервативного лечения.

Через 6–18 мес после вмешательства у 3 больных была выполненалазерная дисцизия уплотненной задней капсулы.

Заключение

Результаты наших исследований показывают,что факоэмульсификация, комбинированная с трабекулэктомией и ИМД,обеспечивает стойкую реабилитацию зрительных функций, сочетающуюсяс выраженным гипотензивным эффектом, дает незначительное количествоинтра- и послеоперационных осложнений и в подавляющем большинствеслучаев успешно сочетается с интраокулярной коррекцией.

Литература

1. Allan B.D.S., Barret G.D. Combinedsmall incision phacoemulsification and trabeculectomy // J.CataractRefract. Surg. 1993- 19 (1): 97–102.

2. Chen C.W., Huang T., Bair J., Lee C. Trabeculectomy withsimultaneous topical application of mitomycin C in refractoryglaucoma // J. Ocul. Pharmacol. 1990- 6: 175–82.

3. Fourman S. Scleritis after glaucoma filtering surgery withmitomycin C // Ophthalmology. 1995- 102 (10): 1569–71.

4. Hoskins D.H., Kass M. Becker-Shaffer’s diagnosis and therapyof the glaucomas. St. Louis etc. : Mosby, 1989- 678.

5. Jampel H.D., Pasquale L.R., Dibernardo C. Hypotony maculopathyfollowing trabeculectomy with mitomycin C // Arch. Ophthalmol.1992- 110 (8): 1049–50.

6. Khaw P.T., Doyle J.W., Sherwood M.B. et al. Prolonged localizedtissue effects from 5-minute exposures to fluorouracil and mitomycinC // Arch. Ophthalmol. 1993- 111 (2): 263–7.

7. Palmberg P.F. Prevention and management of hypotony in trabeculectomywith mitomycin. - Panama: highlights of ophthalmology. Boyd B.F.,editor, 1993- 1: 66–7.

8. Lyle W.A., Jin J.C. Comparison of a 3- and 6-mm incisionin combined phacoemulsification and trabeculectomy // Am. J. Ophthalmol.1991- 111 (2): 189–96.

9. Naveh N., Kottass R., Glovinsky J. et al. The long-term effecton intraocular pressure of a procedure combining trabeculectomyand cataract surgery, as compared with trabeculectomy alone //Ophthalmic Surg. 1990- 21 (5): 339–45.

10. Papapanos P., Wedrich A., Pfleger T., Menapace R. Inducedastigmatism following small incision cataract surgery combinedwith trabeculectomy // Doc. Ophthalmol. 1992- 82 (4): 361–8.

11. Shin D.H., Ren J., Juzych M.S. et al. Primary glaucoma tripleprocedure in patients with primary open-angle glaucoma: the effectof mitomycin C in patients with and without prognostic factorsfor filtration failure // Am. J. Ophthalmol. 1998- 125 (3): 346–52.

12. Zacharia P.T., Deppermann S.R., Shuman J.S. Ocular hypotonyafter trabeculectomy with mitomycin C // Am. J. Ophthalmol. 1993-116 (3): 314–26.

Присочетании катаракты и глаукомы возникает целый ряд проблем,ограничивающих возможности широкого внедрения факотрабекулэктомии