Офтальмология-функциональные нарушения после хирургического лечения опухолей иридоцилиарной зоны и меры их предупреждения

Новообразованияпереднего отрезка, по данным разных авторов, встречаются в 20–40%среди всех внутриглазных опухолей. Длительное время опухоли радужкии цилиарного тела отождествляли с опухолями хориоидеи, которые в80% случаев представлены меланомой – одной из самых злокачественныхопухолей, наблюдающихся у человека. Приравнивание новообразованийиридоцилиарной зоны к опухолям заднего отдела сосудистой оболочкиявлялось основной причиной удаления глаз у таких больных.

Однако изучение клинической картины иридоцилиарных опухолей,их морфогенеза позволило высказать суждение о преобладании (60–90%)доброкачественных опухолей (Левкоева Э.Ф., 1973- Зиангирова Г.Г.,1978- Shields J.A., 1983- Саакян С.В., 1987). Рис. 1 иллюстрируетчастоту злокачественных и доброкачественных новообразований иридоцилиарнойзоны (476 наблюдаемых нами больных). Длительное наблюдение (до15 лет) показало, что злокачественные опухоли радужки и цилиарноготела имеют более благоприятный прогноз, чем при локализации вхориоидее, что можно объяснить преимущественно веретеноклеточнымстроением этих опухолей. Все это позволило отказаться от энуклеации,как безальтернативного метода лечения. К концу 70–х годов былопредложено большое количество методик органосохраняющих операций(Волков В.В., 1971- Barraquer J., 1975- Mathieu M., 1975- ЛинникЛ.Ф., 1977- Бровкина А.Ф. и др. 1978, 1979). Однако увеличениеколичества проводимых в клиниках операций подобного рода привелок увеличению числа пациентов, которые, избавившись от основногозаболевания, страдают в дальнейшем от функциональных расстройств,развивающихся после блокэксцизий.

Рис. 1а. Частотадоброкачественных и злокачественных опухолей иридоцилиарной зоны.
Рис. 1б. Гистологическая структура опухолей иридоцилиарной зоны.

Дело в том, что иссечение опухоли приводит к образованию большогодефекта в радужке, и тем самым нарушается ее диафрагмальная функция.А это в свою очередь является причиной снижения остроты зрения ивозникновения различных функциональных расстройств. Следует отметить,что речь, как правило, идет о лицах трудоспособного возраста, социальнаяи профессиональная активность которых резко снижается.

Исследования, проведенные у 476 больных, оперированных в отделеофтальмоонкологии и радиологии МНИИ ГБ им. Г. Гельмгольца, позволиливыявить виды функциональных расстройств, развивающихся после операцийи представляющих для больных наибольший дискомфорт, а также разработатьпрофилактические мероприятия.

Одно из самых распространенных осложнений – снижение остротызрения, которое напрямую зависело от размеров послеоперационногодефекта радужки (рис. 2). Оказалось, что после иссечения 1/4 окружностирадужки острота зрения снижается до 45%. Удаление 1/3 радужкиприводит к снижению зрения на 65%. При обследовании этих больныхчерез 6 месяцев выявлено незначительное повышение остроты зрения(не более чем на 15%).

Рис. 2. Частотавосстановления остроты зрения в зависимости от размера иссечениярадужки и от сроков наблюдения у больных без иридопластики.

Причиной ухудшения зрения является не только сформированная полнаяколобома радужки, но и развивающийся в послеоперационном периодероговичный и хрусталиковый астигматизм. При условии, что во всехслучаях мы использовали клапанный склеральный разрез, роговичныйастигматизм был отмечен у 40% больных. Процесс этот оказался динамичным:частота и степень его зависели от локализации операционного разрезаи послеоперационных сроков. Чем ближе к лимбу производится разрез,тем чаще (60%) развивается гиперметропический астигматизм, степенькоторого составляла в среднем 2,5 Д. Как показали дальнейшие наблюденияза больными в динамике, в течение 6 месяцев имело место уменьшениеастигматизма до 0,5 Д.

Хрусталиковый астигматизм появляется, по нашим данным, у 64%оперированных больных. Причиной развития его является нарушениеиридохрусталиковой диафрагмы и целости части цинновых связок.Частота его развития напрямую связана с размером образовавшегосядефекта: сублюксация в переднюю камеру наблюдалась у всех больныхпри удалении половины радужки, в 40% при удалении 1/3 ее окружностии лишь в 13% при иссечении 1/4 части радужки. В отличие от роговичногоастигматизма, который имеет тенденцию к нивелированию, степеньхрусталикового астигматизма нарастает по мере усиления сублюксации(рис. 3). Следовательно, экономная резекция радужки предотвращаетразвитие этого вида функционального расстройства.

Рис. 3. Динамикароговичного и хрусталикового астигматизма после блокэксцизий.

Наиболее распространенным осложнением после органосохраняющих операцийследует признать светорассеяние и светобоязнь, которые возникаютпри формировании полной колобомы радужки. Поскольку опухоли чащевсего локализуются в нижнем секторе радужки, эти осложнения беспокоятбольных в большей степени.

Светорассеяние относится к группе сферических аберраций и определяетсяразностью между степенью преломления лучей, проходящих через центри периферию зрачка. Отсутствие единого фокуса приводит к появлениюкругов светорассеяния. Степень его зависит от величины колобомы.По нашим наблюдениям, при удалении 1/3 окружности радужки светорассеяниевозникает у 60% больных, и в 21% случаев – при удалении ее четверти.Светобоязнь возникает позже, чем светорассеяние, что можно объяснитьответной реакцией глаза на постоянное и мощное раздражение нервныхрецепторов сетчатки. Встречается она у 57% оперированных больных.

Таким образом, снижение центрального зрения за счет роговичногои хрусталикового астигматизма, увеличения размеров зрачка, а такжесопутствующие им световые аберрации резко ухудшают функциональныеисходы после органосохраняющих операций при опухолях иридоцилиарнойзоны.

С целью уменьшения этих осложнений по предложению проф. А.Ф.Бровкиной нами была использована одномоментная иридопластика.После удаления опухоли на радужку накладывали от 1 до 3 швов нейлон10–00 или 11–00. Наблюдения за больными на протяжении 20 лет показалиполную безопасность этого фрагмента операции при новообразованияхрадужки, а обследование больных в динамике показало его целесообразность(рис. 4 а, б).

Рис. 4а.

Рис. 4б.

Оказалось, что при одинаковом исходном состоянии зрительных функцийиспользование иридопластики позволило добиться значительного улучшенияостроты зрения после операции с полным его восстановлением до исходногоуровня (рис. 5).

Рис. 5. Частотавосстановления остроты зрения в зависимости от размера иссечениярадужки и от сроков наблюдения у больных c иридопластикой.

На степень роговичного астигматизма иридопластика не оказывала никакоговлияния, в то же время хрусталиковый астигматизм не развивался.

Сохранение у части больных с иридопластикой световых аберрацийобъясняется невозможностью полного ушивания радужки после удаленияопухоли. В целях экономной резекции разрез радужки проводитсяне по меридианам, а по дугообразной линии, соответствующей конфигурацииопухоли. При этом полное сопоставление краев радужки иногда представляетсяпроблематичным. Правда, нанося дополнительные разрезы у ножекколобомы радужки, удается наложить дополнительные швы и уменьшитьее размеры. Ушивание краев раны радужки или уменьшение полнойее колобомы позволяет добиться значительного сокращения случаевсветобоязни (с 57% до 16%). При проведении реконструктивной операциис восстановлением формы зрачка светорассеяние встречается толькопри наличии большой базальной колобомы и составляет 20% (рис.6).

Рис. 6. Частотааберраций у больных с иридопластикой и без сохранения формы зрачкапосле блокэксцизий.

Резюмируя результаты функциональных исходов у больных после блокэксцизийпо поводу опухолей переднего отрезка глаза, следует отметить, чтопроведение реконструктивных операций позволяет в значительной степенисохранить функции глаза, способствует профилактике световых аберраций.

Поскольку истинным критерием оценки эффективности лечения являютсяотдаленные результаты (сроки наблюдений от 5 до 20 лет), намив сравнительном аспекте изучена профессиональная реабилитациябольных после локальных эксцизий новообразований иридоцилиарнойзоны с сохранением и без сохранения зрачка. Оказывается, что кработе по своей специальности возвращается 91% больных, которымудалось провести иридопластику и лишь 68% больных без сохраненияформы зрачка. Анализируя причины, не позволившие провести пластическиеоперации большой группе больных, мы установили, что только 73%больных были прооперированы сразу после установления диагноза,тогда как среди больных с иридопластикой этот процент составил90. Несмотря на доброкачественный характер роста большинства опухолейиридоцилиарной зоны, отсрочка операционного вмешательства приводитк увеличению объема опухоли и, как следствие, к увеличению объемахирургического вмешательства. Благодаря раннему выявлению опухолии своевременно проведенной операции у 78,6% больных с иридопластикойиссечена 1/4 часть окружности радужки. Длительное наблюдение показало,что оптимальным для проведения пластической операции являетсяиссечение 1/4 ее окружности.

Таким образом, сравнительный анализ функциональных расстройств,развивающихся после локального удаления опухолей иридоцилиарнойзоны, показал, что лучшим методом их предупреждения является ранняядиагностика, позволяющая провести блокэксцизию с одномоментнойиридопластикой и сохранить высокую остроту зрения в послеоперационномпериоде за счет формирования зрачка и сохранения иридохрусталиковойдиафрагмы (рис. 7).

Рис. 7. Медико-социальнаяреабилитация больных с опухолями иридоцилиарной зоны после блокэксцизий.

Литература:

1. Бровкина А.Ф., Гундорова Р.А. – Результаты органосохранноголечения при опухолях иридоцилиарной области и показания к их применению// Офтальм.журн. – 1978–№6, стр.426–431.

2. Бровкина А.Ф., Кодзов М.Б., Костина В.А. – УЗ хирургия приопухолях иридоцилиарной зоны // 5 Всесоюзн. Съезд офтальмол. 1979– т.3 – стр.164–165.

3. Волков В.В., Загородная Т.П., Каверина З.А. – О выработкепоказаний к иссечению опухолей радужки и цилиарного тела // Офтальм.журн.– 1971 – №3 – стр.171–174.

4. Левкоева Э.Ф. – Опухоли глаза // М., “Медицина”, 1973

5. Зиангирова Г.Г., Новикова Г.К. – Клинико–морфологическаяхарактеристика миогенных опухолей радужки и иридоцилиарной зоны// В.О., 1978 – №3 – стр.56–65.

6. Линник Л.Ф. – Органосохранные операции при опухолях сосудистоготракта // Офтальм.журн. – 1977 – №8 –стр.572–576.

7. Саакян С.В. – Функциональные расстройства и меры их предупрежденияпосле хирургического лечения опухолей иридоцилиарной зоны // Дисс.канд.–1987.

8. Barraquer J. Surgery of iris tumours // Adv. Ophthalmol.– 1975 – N 30 – p.102–103

9. Mathieu M. Iridectomy and cyclectomy in tumour cases // Adv.Ophthalmol.– 1975 – N 30 – p.222–250

10. ShieldsJ.A., Sanborn G.E., AugsburgerJ.J. The differential diagnosisof malignant melanoma of the iris. A clinical study of 200 patients// Ophthalmology – 1983 – V.90 –N.6 – p.716– 723