Офтальмология-метастатическое поражение органа зрения

Первыесообщения о метастазах в орбиту и сосудистую оболочку глаза появилисьдавно: в 60–70 годах XIX века. Horner F. в 1864 г. впервые описалорбитальный метастаз рака молочной железы, а в 1872 г. Perl M. опубликовалстатью с описанием внутриглазного метастаза. Считалось, что метастатическиеопухоли органа зрения встречаются крайне редко. Duke–Elder S. в1966 г. писал, что редкий офтальмолог за свою практическую деятельностьувидит хотя бы один внутриглазной метастаз. Однако уже в 1983 г.Nelson C. с соавторами сообщили о выявлении метастазов в орган зренияу 7,3% больных со злокачественными опухолями [4].

В последние годы наблюдается рост метастатических опухолей органазрения, что, по всей вероятности, связано с увеличением продолжительностижизни онкологических больных [3]. Есть мнение, что процент прижизненнойдиагностики внутриглазных метастазов в несколько раз ниже, чемпри аутопсийных исследованиях. Так, Eliasi–Rad В. с соавторами(1996 г.) при вскрытии 741 больных, умерших от рака, у 93 (12,6%)обнаружили внутриглазные метастазы [1]. Возможно, и эти данныене отражают частоту метастатического поражения органа зрения,так как далеко не каждый больной, умерший от злокачественной опухоли,подвергается вскрытию, а если вскрытие и производится, то глазноеяблоко часто исключается из гистологического исследования, тоесть истинная частота метастазов в глаз и орбиту может быть значительновыше. Существует даже точка зрения, что в наши дни метастатическийрак хориоидеи является одной из наиболее часто встречающихся внутриглазныхопухолей [2]. Последнее утверждение сомнительно, но очевидно,что офтальмологи выявляют далеко не все случаи метастатическогопоражения органа зрения, и значительная часть бессимптомно протекающихметастазов так и остается не выявленной.

Наиболее частыми первичными опухолями, при которых возникаютметастазы в орган зрения, являются рак молочной железы,рак легкого и кожная меланома. С меньшей частотой, нопрактически все виды опухолей могут метастазировать в глаз и орбиту.По нашим данным, больные с метастазами рака молочной железы составляют67,5% среди всех пациентов с метастатическим поражением органазрения. Второе место по частоте метастазирования в глаз и орбитузанимает рак легкого – 14,4%. Совокупность всех остальных первичныхопухолей (кожная меланома, рак кишечника, желудка, щитовиднойи предстательной желез, матки, яичников и т.д.) составляет 18,1%(табл.).

Следует особо подчеркнуть, что метастатическое поражение органазрения может быть первым проявлением скрыто протекающей первичнойопухоли, что по нашим данным составляет около 11%. это особеннохарактерно для рака легкого.

Возможность выявления метастаза в орган зрения раньше первичнойопухоли обязывает офтальмологов изучать особенности клиническогопроявления метастатических опухолей. Клиническая картина метастатическойопухоли зависит от поражения определенного отдела органа зренияи гистогенеза первичной опухоли.

Метастатические опухоли глаза и орбиты при раке молочной железы,как правило, возникают через 2–4 года с момента диагностики первичнойопухоли. Возможно развитие внутриглазного метастаза даже через10–11 лет с момента диагностики рака молочной железы. При ракелегкого и других злокачественных опухолях метастатическое поражениеоргана зрения развивается значительно раньше: в 77% случаев втечение первого года с момента диагностики первичной опухоли.

Среди метастазов в орган зрения солидных опухолей преобладаютвнутриглазные опухоли (рис. 1). В основном наблюдается поражениезадних отделов сосудистой оболочки – хориоидеи. По нашим данным,метастазы в радужку и цилиарное тело возникают приблизительнов 10 раз реже, чем метастазы в хориоидею.

Рис. 1. Частотаметастазов в разные отделы органа зрения.

Метастатические опухоли радужки при раке молочнойжелезы выглядят, как рыхлые белые или желтоватые образования с нечеткимиграницами, вызывающие в той или иной степени деформацию зрачка (рис.2). Внешне они напоминают воспалительную гранулему или беспигментнуюлейомиому, но, в отличие от последних, характеризуются локальнымрасширением эпибульбарных сосудов на стороне поражения радужки,быстрыми темпами роста опухоли и отсутствием клеточного выпота встекловидное тело. Метастаз рака легкого выглядит в виде слабо васкуляризированнойопухоли с бугристой поверхностью и напоминает беспигментную меланому.Необходимо обратить внимание на то, что на поверхности метастатическойопухоли, в отличие от первичных опухолей радужки, как правило, невидно сосудов. Нередко наблюдается многофокусное поражение радужки.Мы наблюдали у одной больной метастаз рака молочной железы в видеузкой полоски желтоватой ткани вдоль всего угла передней камеры,что привело к развитию вторичной некомпенсированной глаукомы. Удругой больной метастаз кожной меланомы выглядел в виде диффузнойинфильтрации радужки пигментированной тканью с формированием заднихсинехий. Метастатическое поражение радужки и цилиарного тела в 80%случаев сопровождается развитием вторичной глаукомы или иридоциклитомс “сальными” преципитатами на эндотелии.

Рис. 2. Метастазырака молочной железы в радужке.

Метастатическая опухоль хориоидеи, как правило, характеризуетсябыстрыми темпами роста и нарастанием симптоматики. Основным симптомомхориоидальных метастазов является снижение остроты зрения. Это обусловленопреимущественной локализацией метастатической опухоли в центральныхотделах глазного дна. При отсутствии лечения в случае отказа больныхили несвоевременной диагностики хориоидального метастаза у 13 больныхмы наблюдали быстрое (в течение 1 месяца) значительное увеличениеразмеров опухоли и выраженное снижение остроты зрения от 0,8–1,0до светоощущения.

Следует отметить, что приблизительно у 10% больных метастазыв хориоидею не сопровождаются какими–либо субъективными жалобамии выявляются случайно при осмотре.

Видео: Ранняя диагностика зрения у больных диабетом

На ранних стадиях метастаз в хориоидею выглядит как желтовато–беловатыйрыхлый очаг с нечеткими границами. Для хориоидальных метастазоврака молочной железы характерно увеличение опухоли по площади,при незначительном росте в высоту – “стелющаяся опухоль” (рис.3). При юкстапапиллярной локализации метастатической опухоли еенередко принимают за переднюю ишемическую нейропатию. По мерероста опухоли появляется вторичная отслойка сетчатки, как правило,с выраженным транссудатом (рис. 4). Отслойка сетчатки возникаетне только над опухолью, но и в отдалении от нее. В этих случаяхвнимательный осмотр всех отделов глазного дна помогает избежатьошибочного диагноза первичной отслойки сетчатки. Метастатическаяопухоль бывает похожей на гемангиому хориоидеи, но, в отличиеот нее, характеризуется быстрыми темпами роста. При раке легкого,щитовидной железы, кишечника, как правило, формируется умереннопроминирующий узел неправильной формы, нередко “двугорбый” или“трехгорбый”. Узловую форму роста метастатической опухоли прираке легкого или щитовидной железы приходится дифференцироватьс беспигментной меланомой хориоидеи. Кровоизлияния на поверхностиопухоли, гемофтальм встречаются редко. Кровоизлияние в стекловидноетело затрудняет диагностику, и диагноз метастатического рака хориоидеиустанавливается только при морфологическом исследовании удаленногоглаза.

Рис. 3. Хориоидальныйметастаз рака молочной железы.

Видео: Офтальмолог в Москве, все услуги окулиста в клинике Медсемья, в Москве

Рис. 4. Отслойкасетчатки при хориоидальном метастазе.

Нередко наблюдается многофокусное поражение хориоидеи. У каждогопятого больного с хориоидальными метастазами выявляется поражениеобоих глаз. Учитывая это, необходимо проводить тщательный осмотробоих глаз с широким зрачком.

При ультразвуковом исследовании метастазов отмечается небольшаяплотность опухоли, малая ее проминенция (до 3 мм) при относительнобольшом диаметре. Мы ни разу не встретили грибовидную форму опухолии не отметили экскавацию склеры, столь характерную для первичноймеланомы хориоидеи.

Видео: Операция по изменению цвет глаз. Слабонервным не смотр

Для метастазов в орбиту рака молочной железы характерно,как правило, медленное течение. Пристеночное расположение опухолиприводит к смещению глаза в контрлатеральную сторону. Постепенноразвивается экзофтальм. Субъективно больных беспокоит диплопияиз–за ограничения подвижности глаза. Нередко появляется образование,которое больные сами прощупывают под одной из стенок орбиты. Опухоль,доступная пальпации, имеет, как правило, плотную консистенцию,бугристую поверхность, спаяна с подлежащими тканями. Описаннаявыше клиническая картина характерна для аденокарциномы или инфильтративногопротокового рака молочной железы. Метастаз скиррозной формы ракамолочной железы имеет иную клиническую картину. Опухоль – болееплотная, быстро прорастает в прилежащие ткани. Очень рано развиваетсяофтальмоплегия в сочетании с энофтальмом. Метастатические опухолирака желудка, легкого, щитовидной железы характеризуются, какправило, быстрым (в течение 1–2 мес) развитием симптомов, присущихзлокачественной опухоли орбиты: появлением экзофтальма, чаще осевого,невоспалительного отека век, хемоза. Нередко развивается застойныйдиск зрительного нерва с последующим снижением остроты зрения.

Метастатические опухоли придаточного аппарата глазавстречаются крайне редко, и их клинические проявления плохо изучены.На ранних этапах заболевания метастатическое поражение век выглядит,как обычный халязион. У онкологических больных халязионы следуетподвергать хирургическому лечению с обязательным направлениемудаленного материала на гистологическое исследование. Определяющаяроль в диагностике метастаза принадлежит морфологическому исследованиюбиоптата.

Таким образом, для метастатических опухолей радужкихарактерны следующие клинические признаки: слабая васкуляризация,возможность многофокусного поражения, быстрые темпы роста и раннееразвитие вторичной глаукомы и иридоциклита.

Для хориоидального метастаза типичны небольшаяплотность опухолевого узла, относительно маленькая проминенцияопухоли при значительном ее диаметре, преимущественная локализацияв парамакулярных и парапапиллярных отделах, возможность развитияна глазном дне нескольких опухолевых узлов, вовлечение в опухолевыйпроцесс обоих глаз.

При метастатическом поражении тканей орбиты преимущественноразвивается безболезненный экзофтальм со смещением глаза. Ранопоявляются офтальмоплегия и диплопия. Для скирра молочной железыхарактерно развитие энофтальма в сочетании с офтальмоплегией изатруднением репозиции – “вколоченный глаз”.

Метастатическая опухоль должна быть включена в дифференциально–диагностическийряд заболеваний при обследовании больных с внутриглазной гипертензией,иридоциклитом, при подозрении на вторичную отслойку сетчатки,при синдроме одностороннего экзофтальма.

Знание клинических особенностей метастатических опухолей и тщательнособранный анамнез помогают своевременной диагностике метастатическогопоражения органа зрения. Ранняя диагностика и своевременное лечениеметастатических опухолей позволяют предупредить слепоту и развитиеболевого синдрома, обусловленного вторичной глаукомой, и улучшитькачество жизни наиболее тяжелой категории онкологических больныхс метастатическим поражением органа зрения.

Литература:

1. Eliassi–Rad B., Albert D.M., Green W.R. Frequency of ocularmetastases in patients dying of cancer in eye bank populations.// Br.J. of Ophthalmol. – 1996. – vol. 80 (2). – р. 125–128.

2. Maran R., Grinbaum A., Ashkenazi I. [Ocular metastatic carcinoma–rare or common?]. // Harefuah. – 1994. – vol. 129 (9). – p. 510–513,563.

3. McCartney A. Intraocular metastasis. // Br. J. of Ophthalmol.– 1993. – vol. 77. – p.133.

4. Nelson C.,Hertzberg B., Klintworth G. A historic study of 716 unselectedeyes in patients with cancer of the time of death. // Ann J. Ophthalmol.–1983. –vol.– 95. – p. 788–793.