Офтальмология-клинические возможности межслойной кератопластики

Видео: Современные принципы антибиотикотерапии в офтальмологии

FONT COLOR=black>Межслойная кератопластика представляет собой пересадку роговицы донора в слои роговой оболочки реципиента, при которой используется замечательное свойство стромы роговицы сохранять свою прозрачность при расслаивании ее параллельно коллагеновым волокнам, рубцовая ткань при этом не образуется.

Большое значение в развитии межслойной кератопластики имеют экспериментальные труды отечественных ученых В.В.Войно–Ясенецкого [1], В.С.Беляева [2, 3], И.В.Морхата [4, 5]. Авторы этих работ показали, что процент прозрачного приживления межслойных имплантатов значительно превосходит таковой, получаемый при традиционных методах пересадки (сквозной и послойной), даже при ксенотрансплантации, и крайне низка частота возникновения тканевой несовместимости. Сказанное со всей очевидностью подчеркивает огромный интерес к применению межслойной кератопластики в клинической практике с оптическими, тектоническими, косметическими и особенно рефракционными целями, когда во всех случаях необходима полная прозрачность имплантатов.

Оптическая межслойная кератопластика

Межслойная пересадка роговицы при поверхностных бельмах привлекает рядом ценных качеств. Бельмо реципиента при этом виде пересадки используется для фиксации и предохранения трансплантата. Достигается более плотное прилегание трансплантата к глубоким слоям расслоенной роговицы, что нельзя получить при укреплении трансплантата швами, и кроме того, исключается повреждающее действие на трансплантат внешней среды игл и шовного материала. В то же время при строгой дозировке глубины расслоения удается прижать трансплантат к тонкой пластинке глубоких слоев роговицы реципиента, т.е. возможно удаление почти всех пораженных слоев роговицы при сохранении полной герметизации глаза.

Первый этап операции заключается в приготовлении роговичного кармана на заданной глубине под бельмом и расположении там заранее подготовленного 5-миллиметрового трансплантата необходимой толщины. Поверхностные слои бельма плотно прижимают слои стромы трансплантата и реципиента друг к другу, способствуя тем самым их приживлению. Спаянию трансплантата с поверхностными слоями препятствует сохраненный эпителий на диске трансплантата. Трепанацию бельма над трансплантатом производят спустя 3–4 нед трепаном диаметром 5 мм на глубину первичного расслаивания роговицы. При этом край трепанации должен совпадать с краем трансплантата. Оставшиеся слои передней стенки кармана плотно окружают диск трансплантата, который как бы вставляется в трепанационное отверстие, выходит наружу эпителием, совпадая по уровню с поверхностью окружающей роговицы, и удерживается без дополнительной фиксации (рис. 1) [6].

Под нашим наблюдением находились 42 больных после 44 операций. Пересадки производили при стойких бельмах 3–20-летней давности. Сроки наблюдения составили до 20 лет. В 38 случаях получено прозрачное приживление, на 2 глазах – почти прозрачное, в 3 случаях – полупрозрачное и в 1 глазу – мутное приживление.

Межслойная кератопластика в лечении кератоконуса

Использование межслойной кератопластики при поверхностных бельмах роговицы позволяет получить высокий процент прозрачного приживления трансплантатов.

Наиболее распространенным и радикальным методом хирургического лечения кератоконуса является сквозная кератопластика, однако несмотря на удовлетворительные ее результаты ряд исследований посвящен разработке более простых и щадящих методов хирургического лечения кератоконуса [7–11]. Предлагаем методику межслойной кератопластики для лечения кератоконуса, позволяющую добиться стабилизации процесса и уплощения роговицы. Методика операции заключалась в расслаивании истонченной роговицы специальным роговичным ножом в средних слоях через надрез длиной 4–5 мм у лимба и образовании роговичного кармана диаметром 9 мм, в который помещали донорский имплантат диаметром 7 мм и толщиной 0,3 мм. Швы на края входа в роговичный карман не накладывали, имплантат прочно удерживался слоями роговицы (рис.2) [12].

Межслойную кератопластику для лечения кератоконуса III-IV степени применили на 12 глазах у 9 больных при сроке наблюдения от 3 до 12 лет. Через год 2 больным произведена сквозная кератопластика в связи с высоким остаточным астигматизмом и низкой остротой зрения, после чего получен хороший оптический и функциональный результат.

Лечебный эффект межслойной кератопластики состоит в утолщении роговицы, уплощении вершины кератоконуса и биологическом воздействии, что приводило к уменьшению степени астигматизма, повышению остроты зрения и стабилизации процесса дальнейшего развития кератоконуса.

Полученные данные свидетельствуют о том, что межслойная кератопластика может с успехом применяться для лечения хронического кератоконуса на ранних его стадиях развития, когда нет еще выраженных изменений стромы роговицы и тем более не исключена возможность в последующем произвести сквозную кератопластику при неудовлетворительных результатах.

Косметическая межслойная кератопластика

Использование межслойной пересадки роговицы с косметической целью открывает определенные возможности в исправлении косметического дефекта на слепых глазах, когда другими методами добиться этого не удается.

Представляем результаты применения межслойной кератопластики у 14 больных на слепых глазах, из них у 8 – были бельма разной интенсивности и васкуляризации, у 4 – катаракта с васкуляризацией радужки и передней капсулы катаракты и у 2 – периферическое бельмо с остротой зрения 0,3 и 0,5. Срок наблюдения составлял от 1 до 15 лет.

Суть операции заключалась в расслаивании бельма на глубине 0,2 мм через надрез на 12 часах длиной до 4 мм, с образованием в центральной зоне карман диаметром до 6 мм, в который помещали донорский имплантат диаметром 3 или 4 мм в зависимости от планируемого диаметра (имитации) зрачка, толщиной 0,2 мм, окрашенный сажей. Сажу получали копчением стерильного предметного стекла над стеариновой свечой. Окрашенный имплантат, помещенный в роговичный карман, прочно удерживался на установленном месте листками роговицы без дополнительной фиксации.

В двух случаях при периферическом бельме роговицы имплантат не применяли. Расслаивали зону бельма на глубине 0,2 мм, затем листок приподнимали и на ложе расслоенного бельма наносили сажу, после чего поверхностный листок укладывали на место и накладывали непрерывный шов [13].

Таким образом, предложенный способ межслойной кератопластики позволяет добиться хорошего косметического эффекта у больных, которым другие методики применить невозможно, а иногда и опасно для глаза.

Рефракционная межслойная кератопластика

Особое место занимает межслойная кератопластика в коррекции аномалий рефракции (афакии, гиперметропии высокой степени, миопии и астигматизма высоких степеней), в основу которого положены работы ряда отечественных и зарубежных исследователей [3, 5, 14–19, 21–28].

Межслойная кератопластика в коррекции афакии и гиперметропии высокой степени

Для коррекции афакии и гиперметропии высокой степени разработана методика межслойной кератопластики, состоящая из двух этапов. Первый этап заключается в расслаивании роговицы больного на глубине 0,2–0,3 мм через небольшой надрез длиной до 4 мм у лимба и имплантации плосковыпуклой биолинзы, которая готовилась из донорского материала на специальном устройстве без замораживания донорского материала. Биолинза, помещенная в роговичный карман, на первом этапе в большей степени изменяла кривизну задней поверхности роговицы с образованием складок десцеметовой оболочки, кривизна передней поверхности при этом изменялась незначительно. Второй этап операции производили спустя 3–4 нед после имплантации биолинзы, он заключался в круговой трепанации переднего листка роговичного кармана трепаном большего диаметра, чем диаметр имплантата, в результате последний смещался кпереди, выправлялась кривизна задней поверхности, передний листок свободно располагался на имплантате, повторял его кривизну, что способствовало точной дозировке рефракционного эффекта в соответствии с параметрами имплантата. На края линии трепанации накладывали 2 или 4 узловых направляющих шва (10–0) для предохранения поверхностного листка от смещения при движении век (рис. 3) [14, 19, 29].

С целью коррекции афакии у больных с поверхностными помутнениями роговицы была применена методика межслойной кератопластики, позволяющая совместить рефракционную и оптическую пересадки роговицы. На первом этапе плоскую биолинзу имплантировали под мутные слои роговицы. Вторым этапом, спустя 4 нед, трепаном меньшего диаметра, чем диаметр имплантата, удаляли поверхностное бельмо. Биолинза удерживалась без дополнительной фиксации, наподобие часового стекла, периферическим ободком поверхностных слоев роговицы (рис. 4) [30].

Межслойная рефракционная кератопластика для коррекции афакии и гиперметропии высокой степени проведена у 110 больных (115 операций), когда другие виды коррекции были невозможны, причем более чем у половины больных была травматическая катаракта с повреждением других отделов глаза. У 68% больных удалось получить остроту зрения 0,4 и выше. У 16% больных острота зрения была 0,7–1,0. Во всех случаях, за исключением одного больного с воспалением, вызванным синегнойной палочкой, имплантаты прижились прозрачно, врастания эпителия и соединительнотканных прослоек в слоях роговицы не было. Срок наблюдения составил от 2 до 19 лет. Полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой надежности методики, позволяющей корригировать афакию и гиперметропию высокой степени.

Для хирургической коррекции миопии высокой степени разработан метод межслойной тоннельной кератопластики, суть которого заключается в том, что в слои стромы роговицы меридионально от периферии к центру, оставляя свободной оптическую зону 5 мм, пересаживали лентовидные имплантаты размерами 0,3х0,3х2,0 мм, приготовленные методом параллельных сечений. Затем наносили послабляющие надрезы роговицы между ними (рис. 5). Изменение рефракции роговицы происходит за счет распирающего действия имплантатов в парацентральной зоне, в результате чего компенсаторно уплощается ее центральная область, соответственно уменьшается преломляющая сила роговицы.

Анализ рефракционного эффекта операции выявил определенную закономерность: при увеличении количества пересаженных имплантатов возрастала величина рефракционного воздействия одного имплантата. Так, при пересадке 5 стандартных имплантатов рефракционный эффект каждого из них составил в среднем 0,9±0,24 дптр., при 6 – 0,91±0,24 дптр., при 9 – 1,16±0,15 дптр. Следует отметить, что рефракционный эффект, наблюдаемый непосредственно после операции, на 2,0–3,0 дптр. превышал прогнозируемый. Стабилизация рефракции наступала по мере формирования рубца на месте послабляющих надрезов и заканчивалась в основном к концу 4-го месяца [17, 31].

Одним из достоинств межслойной тоннельной кератопластики является то, что в послеоперационном периоде можно оказывать влияние на рефракционный эффект в сторону как усиления, так и уменьшения его, путем удаления или замены имплантатов.

Методом межслойной тоннельной кератопластики прооперировано свыше 1000 больных со стабилизированной миопией высокой степени от 6,0 до 17,0 дптр. и у 45,2% получена максимальная острота зрения без коррекции, у 10,4% – гиперкоррекция на 0,5–1,0 дптр. и у 38,3% – недокоррекция от 0,5 до 5,5 дптр. при сроках наблюдения от 1 года до 12 лет.

Таким образом, межслойная тоннельная кератопластика позволяет корригировать близорукость до 15,0 дптр., рефракционный эффект дозируется количеством стандартных имплантатов, пересаженных в слои роговицы, и поддается управлению в послеоперационном периоде, центральная зона диаметром 5 мм остается интактной.

Межслойная тоннельная кератопластика в коррекции астигматизма

Межслойная тоннельная кератопластика применена для коррекции миопического астигматизма от 4,0 до 7,0 дптр., сложного миопического астигматизма и миопического астигматизма, возникшего после сквозной кератопластики от 5,5 до 9,5дптр. у 51 больного. Отличительной особенностью методики явилось то, что лентовидные имплантаты располагали по сильному меридиану при простом миопическом астигматизме, а при сложном – смещали в сторону более сильного меридиана (рис. 6). В результате удалось корригировать астигматизм до 9,5 дптр. [20, 32].

Кольцевая тоннельная кератопластика

В последнее десятилетие отмечается интерес к разработке кольцевой тоннельной кератопластики [14, 33, 34]. Сущность операции заключается в формировании кольцевидного тоннеля через 2 надреза на 12 и 6 часах. длиной до 1 мм на глубине 0,2 мм специальным роговичным шпателем, оставляя интактной центральную зону роговицы диаметром 6 мм. В сформированный тоннель вводили два лентовидных имплантата, которые образовывали кольцо в слоях роговицы. Дозировка рефракционного эффекта операции осуществлялась размером поперечного сечения имплантата и диаметром образуемого кольца. Так, например, при миопии в 11,0–12,0 дптр. применяли имплантат размерами 0,4х0,6х9,5 мм (рис. 7). В результате имплантации происходило прогибание передних слоев кнаружи и соответственно уплощение оптической зоны [35–37].

Методом межслойной кольцевой кератопластики прооперирован 31 больной (43 глаза) со стабилизированной миопией от 8,5 до 17 дптр. В 77% случаев получена максимальная острота зрения без коррекции и в 23% – с дополнительной коррекцией от 3,0 до 6,5 дптр.

Существенными преимуществами этой операции являются малая травматичность, отсутствие глубоких надрезов на роговице, широкий оптический центр, управляемость рефракционного эффекта в послеоперационном периоде путем замены полукольцевых имплантатов или при необходимости их полное удаление без особых последствий для роговицы.

Секторальная тоннельная кератопластика в коррекции астигматизма

Для коррекции простого миопического астигматизма и смешанного астигматизма предложена секторальная кератопластика, которая заключается в формировании двух противоположных тоннелей в строме роговицы и введении имплантатов заданного поперечного сечения. Для коррекции простого миопического астигматизма глубина имплантации составила 0,2 мм, в результате чего происходило прогибание паередних слоев роговицы кнаружи и соответственно уплощение оптической зоны в этом меридиане. При коррекции смешанного астигматизма имплантацию производили на глубину 0,4 мм по слабопреломляющему меридиану роговицы. Тем самым с помощью имплантата уменьшается радиус кривизны слабого меридиана и компенсаторно увеличивается радиус кривизны противоположного меридиана, что приводит к усилению преломляющей способности слабого меридиана и ослаблению сильного (рис. 8).

Дозировка рефракционного эффекта осуществлялась глубиной расслоения роговицы пациента, размером поперечного сечения имплантата и диаметром оптической зоны. Межслойная секторальная кератопластика применена на 14 глазах у 11 больных с астигматизмом от 4,0 до 7,5 дптр. Во всех случаях получен удовлетворительный рефракционный эффект и максимальная острота зрения без коррекции.

Представленные методики межслойной кератопластики показывают огромные ее возможности в использовании в широкой клинической практике. Несомненными преимуществами являются малая травматичность операции, отсутствие дорогостоящего оборудования, высокий процент приживления донорских имплантатов и высокие функциональные результаты. Дальнейшая разработка и совершенствование межслойной кератопластики позволит расширить показания к ее применению в лечении заболеваний глаз.

Литература

1. Войно-Ясенецкий В.В. Тканевая несовместимость и пути ее преодоления// М., 1965- 293.

2. Беляев В.С. Пересадка роговицы эмбрионов и новорожденныхкроликов// Труды Крымского мед. института. Симферополь, 1954- 313–5.

3. Беляев В.С. Операции на роговой оболочке и склере// М. 1976- 54.

4. Морхат И.В. Частичная сквозная и послойная пересадка роговицы с интерламеллярной фиксацией трансплантата в эксперименте// Материалы XIX итоговой научной сессии Витебского мед. института. Витебск, 1961- 132–3.

5. Морхат И.В. Интерламеллярная кератопластика// Минск, 1980- 110.

6. Беляев В.С., Кравчинина В.В., Душин Н.В. Межслойная пересадка роговицы (современное состояние, перспективы) //Офтальмологич. журн., 1983- 2: 94–8.

7. Аветисов С.Э. Клинико-экспериментальное изучение возможностей хирургической коррекции астигматизма// Дисс. ...доктора мед.наук. М., 1985.

8. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р. Кераторефракционная хирургия// М. ИПО “Полигран”, 1993- 120.

9. Горбань А.И. К лечению острого кератоконуса// Вестн. офтальмол. 1973- 3: 49–51.

10. Каспаров А.А., Слонимский Ю.Б. Бандажирующие укрепления роговицы и термокератопластика в лечении острого и прогрессирующего кератоконуса// Реконструктивная офтальмохирургия, М., Медицина, 1979- 38.

11. Федоров С.Н., Ивашина А.И., Плыгунова И.А. Операция “передняя кератотомия” как метод хирургической коррекции кератоконуса// Офтальмологич. журн., 1986- 2: 123–5.

12. Душин Н.В. Хирургическое лечение кератоконуса методом межслойной кератопластики //Офтальмологич. журн., 1990- 5: 283–5.

13. Душин Н.В., Беляев В.С., Кравчинина В.В. Косметическая межслойная кератопластика //Вестн. офтальмол., 1997- 113 (5): 13–5.

14. Беляев В.С., Веретенникова В.В., Душин Н.В., Луэнго В.М. Межслойная рефракционная кератопластика при афакии, дальнозоркости и близорукости //Вестн. офтальмол., 1980- 5, 28–35.

15. Бикбов М.М. Коррекция анизометропии высокой степени у детей// Дисс. докт.мед.наук. Самара, 1998.

16. Веретенникова В.В. Межслойная рефракционная пересадка роговицы плодов// Дисс...канд.мед.наук, М., 1972.

17. Гончар П.А., Беляев В.С., Кравчинина В.В., Барашков В.И., Душин Н.В. Межслойная рефракционная тоннельная кератопластика в коррекции близорукости и астигматизма //Вестн. офтальмол., 1988- 104 (4): 25–30.

18. Груша О.В. Экспериментальное и клиническое исследование операции кератомилеза и кератофакии// Дисс...доктора мед.наук, М., 1974.

19. Душин Н.В. Клиническое изучение возможностей межслойной пересадки роговой оболочки// Дисс...док.мед.наук М., 1990- 304.

20. Душин Н.В., Беляев В.С., Гончар П.А. с соавт. Межслойная рефракционная кератопластика в коррекции астигматизма высокой степени после сквозной кератопластики// Тезисы Первого Российского симпозиума по рефракционной хирургии, М., Россия, 1999- 64.

21. Животовский Д.С. Применение внутрироговичных пластмассовых линз в эксперименте// Вестн. офтальмол., 1970- 2: 34–8.

22. Карамян А.А. Экспериментально-клиническое исследование технических вариантов кератофакии и эпикератофакии// Дисс. канд.мед.наук М., 1986- 175.

23. Краснов М.М. Первый опыт хирургического исправления близорукости и афакии методом рефракционной кератопластики (операции кератомилеза и кератофакии)// Вестн. офтальмол., 1970- 2: 24–8.

24. Федоров С.Н., Захаров В.Д. Операции кератомилеза и кератофакии (предварительное сообщение)// Вестн. офтальмол., 1971- 2: 19–24.

25. Фролов М.А. Межслойная кератопластика в коррекции миопии и миопического астигматизма// Дисс...канд.мед.наук, М., 1992- 96.

26. Barraquer I. Method for cutting lamellar grafts in frozen cornea. New orientation for refractive surgery. // Arch. Soc. Amer. Ophthalm. Optomet. 1958- 1: 271–86.

27. Krwawicz T. Intracorneal lamellar keratoplasty.// Brit. I. Ophthalmol 1960- 44 (10): 629–33.

28. Troutman R.S. et al. Keratophakia up date// Ophtalmology. 1981- 88 (1): 36–8.

29. Беляев В.С., Кравчинина В.В., Душин Н.В. Отдаленные результаты межслойной рефракционной кератопластики при афакии и гиперметропии высокой степени //Вестн. офтальмол., 1983- 2: 28–32.

30. Душин Н.В. Межслойная рефракционная кератопластика с центральной кератоэктомией поверхностных слоев роговицы в коррекции афакии //Вестн. офтальмол., 1990- 106 (4): 11–4.

31. Dushin N., Gonchar P., Belyaev V., Kravchinina V., Barashcov V., Frolov M. Interlamellar meredional keratoplasty for surgical correction of myopia. Abstract book. XII Congress European Socitty of Ophthalmology, Stockholm, 1999- 215.

32. Беляев В.С., Душин Н.В., Кравчинина В.В., Барашков В.И., Гончар П.А., Фролов М.А. Межслойная секторальная кератопластика в хирургической коррекции астигматизма //Вестн. офтальмол., 1996- 112 (2): 15–8.

33. Темиров Н.Э., Корхов А.П. Рефракционная кольцевидная тоннельная кератопластика в коррекции миопии высокой степени// Вестн. офтальмол., 1991- 3: 23–32.

34. Шустеров Ю.А. Рефракционная интерламеллярная тоннельная кератопластика эксилантатом в коррекции миопии и миопического астигматизма// Дисс...док. мед.наук Аматы. 1998- 220.

35. Беляев В.С., Душин Н.В., Гончар П.А., Фролов М.А., Барашков В.И., Кравчинина В.В. Межслойная кольцевая кератопластика в коррекции миопии высокой степени //Вестн. офтальмол., 1995- 3: 7–10.

36. Душин Н.В., Беляев В.С., Гончар П.А., Фролов М.А., Барашков В.И. и др. Коррекция близорукости высокой степени методом фрагментарно-циркулярной кератопластики// Тезисы Первого Российского симпозиума по рефракционной хирургии. М., Россия, 1999- 62.

37. Dushin N., Belyaev V., Frolov M., Barashcov V., Gonchar P., Kravchinina V., Interlamellar circular keratoplasty for correction of high myopia. Abstract book. XVII Congress of the (ESCRS) European Sosiety of cataract and refractive surgeons, Vienna, 1999- 117.

Приложенияк статье

Межслойнаякератопластика представляет собой пересадку роговицы донорав слои роговой оболочки реципиента

Рис. 1. Схемамежслойной оптической кератопластики. 1 - надрез роговицы- 2 - карман с слоях роговицы- 3 - трансплантат; 4 - бельмо.

Рис. 2. Схемамежслойной кератопластики при кератоконусе. 1 - надрез роговицы- 2 - межслойный роговичный карман- 3 - имплантат.

Межслойнуюкератопластику в клинческой практике применяют с оптическими,тектоническими, косметическими и особенно рефракционными целями

Рис. 3. Схемамежслойной кератопластики для коррекции афакии и гиперметропии высокой степени. 1 - надрез роговицы- 2 - межслойный роговичный карман- 3 - биолинза- 4 - поверхностный листок роговицы- 5 - линия трепанации.

Рис. 4. Схемамежслойной кератопластики с рефракционной и оптической целью. 1 - надрез роговицы- 2 - межслойный роговичный карман- 3 - биолинза- 4 - поверхностный листок роговицы.