Офтальмология-Внутриглазные неходжкинские лимфомы

Злокачественная лимфома (ЗЛ) как первичная внутриглазнаяопухоль встречается достаточно редко. По мнению Connor J. [7] средивсех лимфом на внутриглазную локализацию приходится менее 1%. Чащеона сочетается с поражением ЦНС [10, 17, 19, 20] или возникает нафоне системного поражения, включая висцеральные органы [3,12]. Возможновозникновение внутриглазной ЗЛ на фоне аутоиммунных состояний [2,6, 9,18]. Известны случаи внутриглазной ЗЛ, находившейся ранее встадии ремиссии и проявляющейся клинически у больных в период реактивацииболезни [11]. Большинство внутриглазных неходжкинских злокачественныхлимфом характеризуются пролиферацией моноклональных В–лимфоцитов[13]. Т–клеточные лимфомы составляют менее 20% и протекают болееагрессивно [5]. При системном поражении (висцеральные органы, лимфатическиеузлы, ЦНС) внутри глаза ЗЛ возникает вторично спустя несколько месяцеви даже лет после установления диагноза- почти у 80% больных обнаруживаютбилатеральное поражение [5,11]. Локальное поражение при отсутствиистрадания внутренних органов и систем на протяжении нескольких летпозволяет рассматривать некоторые внутриглазные ЗЛ, как первичныеопухоли экстранодального происхождения [1,13]. Для них более характерномонолатеральное поражение.Материал и методы

Основой для написания данной статьи явилисьсобственные наблюдения над 8 больными (10 глаз) с внутриглазнойЗЛ. Мужчин–6, женщин–2. Возраст больных от 46 до 68 лет. В двухслучаях имел место билатеральный процесс. Длительность анамнезас момента появления первых симптомов до постановки диагноза составлялаот 2 до 6 лет. В 5 случаях процесс носил односторонний локальныйвнутриглазной характер, у одного больного опухоль радужки развиласьна фоне возникших ранее множественных кожных узлов и диагноз ЗЛустановлен после биопсии кожного узла. У двух мужчин билатеральныйпроцесс развился на фоне системного поражения, причем у одногоиз них системное поражение выявлено после постановки диагнозавнутриглазной ЗЛ, у другого –спустя 3 года после констатации генерализованнойформы ЗЛ. При обследовании больных использован комплекс инструментальныхметодов исследования, в том числе ультразвуковое сканирование,компьютерная томография и/или ЯМР–исследование. Во всех случаяхпервым симптомом поражения глаз было снижение остроты зрения.В 3 глазах клинически был поставлен диагноз увеита, течение которогоне изменялось на фоне противовоспалительной терапии, в том числеи кортикостероидной. В 7 глазах на основании инструментальныхметодов исследования диагностирована внутриглазная опухоль, локализующаясяв иридоцилиарной (3 глаза) и в постэкваториальной зонах (4 глаза,из них в 2 глазах опухоль выходила за пределы склеры с формированиемэписклеральных узлов). Диагноз внутриглазной ЗЛ установлен гистологическив 7 глазах, а в 3 случаях наряду с гистологическим исследованиемпроведено гистоиммунохимическое исследование в лаборатории клиническойиммунологии РОНЦ РАМН, позволившее выявить мелкоклеточную В–лимфому.У двух больных (3 глаза) диагноз базировался на основании данныхбиопсии кожного узла (1 случай) и опухоли желудка (1 случай).Хирургическое лечение проведено у 6 больных: иридоциклосклерэктомия(1 глаз), энуклеация (3 глаза), экзентерация орбиты (2 больных). Во всех случаях после установления диагноза больным проведенакомбинированная химиотерапия по назначению онкологов, в 6 случаяхпосле установки диагноза ЗЛ наряду с химиотерапией больные получалинаружное облучение глаза.

Результаты и их обсуждение

Как показывают наши наблюдения, клиническаякартина внутриглазной ЗЛ полиморфна. Одним из первых симптомовее следует признать снижение остроты зрения, появляющееся за несколькомесяцев до обращения к врачу. При вялотекущем увеите можно выделитьнесколько стадий развития процесса: вначале появляются симптомывялотекущего увеита (слабо выраженная перикорнеальная инъекция,на задней поверхности роговицы–преципитаты неправильной формыс нечеткими границами, неоваскуляризация радужки, мидриаз, задниесинехии), но боли и светобоязнь при этом отсутствуют. Наличиеглубокого склерита как преэкваториальной, так и постэкваториальнойлокализации также следует отнести к симптомам, присущим ЗЛ. Описаныслучаи ЗЛ, протекающей с клинической картиной аутоиммунного ретинальноговаскулита с некрозом сетчатки [4,14]. Постепенно угол переднейкамеры закрывается псевдопреципитатами и экссудатом. Повышаетсявнутриглазное давление. При поражении заднего отдела глаза наблюдаетсяопалесценция стекловидного тела в результате имбибиции его опухолевымиклетками. На глазном дне –диск зрительного нерва бледен, субретинальнаяинфильтрация, хориоидея утолщена, что особенно заметно при ультразвуковомсканировании. Corriven C. образно назвал подобное проявление внутриглазнойЗЛ "маскарадным синдромом"[8]. Как показывают наши наблюдения,при такой клинической картине увеит или хориоретинит не поддаютсякупированию медикаментозными средствами, в том числе и кортикостероидами,при ухудшающимся общем состоянии больных. Создается впечатление,что ЗЛ по типу увеита наблюдается, в основном при системном поражениис билатеральной локализацией ЗЛ. Подобного мнения придерживаетсяи Kornmann B. [12]. Процесс развивается торпидно, на протяжениимногих лет.

Почти в 1,5 раза чаще ЗЛ развивается по типу внутриглазной опухолис присущими ее симптомами. Иридоцилиарная локализация расцениваетсякак метастатический процесс при генерализованной форме ЗЛ [9].Это подтвердили и два наших наблюдения.

В экваториальной и постэкваториальной зонах опухоль, увеличиваясьв размерах, отслаивает пигментный эпителий сетчатки, проминенцияее приводит к вторичным изменениям в сетчатке [4, 15,16]. Офтальмоскопическаякартина типична для увеальной беспигментной меланомы или метастаза.Эхографически определяется проминенция опухолевого узла до 3–4мм. С учетом новой классификации REAL (1994) представляют несомненныйинтерес три случая ЗЛ, где уточненный диагноз В–мелкоклеточнойзлокачественной лимфомы оказался возможным благодаря иммуногистохимическимисследованиям (рис.1). В одном случае опухоли в радужке и цилиарномтеле появилась на фоне системного поражения, а в двух глазах былавыявлена экстранодальная ЗЛ в виде проминирующих хориоидальныхочагов в зоне экватора (1 глаз) и юкстапапиллярно (1глаз) с офтальмоскопическойи эхографической картиной меланомы и метастаза (рис.2). Для этихслучаев так же оказалось характерным торпидное течение. В одномслучае после проведенного комбинированного лечения больная прожила11 лет, вторая наблюдается на протяжении 2 лет. Состояние больнойхорошее, признаки системного распространения отсутствуют. Самипо себе три случая не позволяют делать какие–либо обобщения, новсе же сопоставляя клиническую картину собственных наблюдений,позволим себе подтвердить возможность существования экстранодальныхвнутриглазных ЗЛ, которые, как правило, протекают по типу внутриглазнойопухоли, имеют скорее всего принадлежность к В –клеточным лимфомам,которым присуще более доброкачественно течение процесса. Это диктуетнеобходимость обязательного участия офтальмоонколога или офтальмологав планировании лечения с целью сохранения зрительных функций пораженногоглаза и улучшения комфортности жизни больных с этим тяжелым хроническимзаболеванием.

Литература

1. Бровкина А.Ф., Сорокина М.Н., КаплинаА.В. Внутриглазные злокачественные лимфомы.// Вестн. Офтальмологии.–1990.– №6.–с. 48–53.

2. ALLinson R., Stanko M., Spier C. et al. Isolated ocular involvementin non–Hodgkin`s lymphoma with immunocytochemical evaluation.// Ann–Ophthalmol.–1993.–vol.25 (3).–p. 85–88.

3. Belhadji M., Montaouakil A., Ladnass K., Amraoi A. Malignantnon–Hodgkin`slymphoma in choroid and nasopharyngeal sites.// J–Fr–Opthalmol.–1997.–vol20 (7).–p.548–550.

4. Brown S., Jampol L., Cantrill H. Intraocular lymphoma presentingas retinal vasculitis. // Surv. Ophthalmol.–1994.–vol. 39 (12).–p.133–140.

5. Char D., Ljung B., Miller T., Philips T. Primary intraocularlymphoma (ocular reticulum cell sarcoma), diagnosis and management.// Ophthalmology.–1988.–vol. 95.–p. 625–630.

6. Clark–WL- Scott–IU- Murray–TG- Rosa–RH- Siatkowski–RM- Langham–MR.Primary intraocular posttransplantation lymphoproliferative disoder.//Arch–Ophthalmol.–1998.–vol. 116 (12).–p. 1667–1669.

7. Connor–JM. Problem in Lymphoma Management: Special Sitesof Presentation.–Oncology.–1998.–vol.12(2).–p. 185–195.

Видео: ПЭТ в онкогематологии

8. Corrivean C., Easterbroox M., Payne D. Lymphoma simulatinguveitis (masquerade syndrome). // Can–J–Ophthalmol.–1986.–vol.21.–p. 144–149.

9. Espana–Cregori–E- Hernandez–M- Menezo–Rozalen–JL- Diaz–Llopis–M.Metastatic anterior chamber non–Hodgkin lymphoma in a patientwith acquired immunodeficiency syndrome. //Am–J–Ophthalmol.–1997.–vol.124(2) p. 243–245.

10. Filipec–M- Karel–I- Michalickova–M. Malignant intraocularlymphoma. //Cesk–Ophthalmol.–1993.–vol. 49(2).–p. 72–75.

11. Frederick D., Char D., Ljung B., Brinton D. Solitary intraocularlymphoma as an initial presentation of widespread disease.// ArchOphthalmol.–1987.–vol. 107 (7).–p.395–397.

12. Kormann–BA- Holzgreve–H- Wolff–Kormann–PG- Riedel –KG. [Systemicmalignant lymphoma presenting as bilateral exudative retinal detachment.]//Klin–Wochenschr.–1990.–vol.68(20).–p. 1027–1031.

13. Ljung B., Char D., Miller T., Descnenes J. Intraocular lymphoma:cytologic diagnosis and the role of immunologic markers. // Acta–Cytol.–1988.–vol.32.–p.840–847.

Видео: Консилиум: внутриглазная лимфома? Кровоизлияние в стекловидное тело?

14. Offret–H- Badarani–N- Niessen–F- et al Retinal lymphoma,retinal necrosis: indentification of retinal viral particles andanti–herpetic antibodies in vitreous body. // J–Fr–Ophthalmol.–1990.–vol13 (1–2).–p. 51–56.

15. Peterson–K- Gordon–KB- Heinemann–MH- DeAmgelis LM. The clinicalspectrum of ocular lymphoma. // Cancer.–1993.–vol. 72(3).–p. 843–849.

Видео: Стекловидное тело глаза человека - строение и функции

16. Ridley M., McDonald R., Steruberg P. Retinal manifestationof ocular lymphoma.// Ophthalmology.–1992.–vol.99.–p. 1153–1161.

17. Roos D. E., O`Brich–P.C., Crompton J.L. Ocular involvementin primary central nervous system lymphoma: an ancreasing clinicalproblem?// Australas–Radiol.–1993.–vol. 37(4).–p. 372–374.

18. Ursea R., Heinemann M.H., Silverman R.H., et. al. Ophthalmic,ultrasonographic findings in primary central nervous system lymphomawith ocular involvement.// Retina.–1997.–vol.17(2).–p. 118–123.

19. Wender A., Adar A., Maor E., Yassur Y. Primary B–cell lymphomaof the eyes and brain in a 3–year old boy.// Arch – Ophthalmol.–1994.–vol.112 (4).–p. 450–451.

20. Yoshizawa–T- Makiyama–Y- Nakazato–K- et al Primary ocularand central nervous system malignant lymphoma first manifested.//Intern–Med.–1994.–vol.33(2).–p. 92–96.

Приложенияк статье