Офтальмология-Нейроретинопатия после брахитерапии увеальных меланом

Брахитерапия – один из наиболее эффективныхметодов органосохраняющего лечения увеальной меланомы (УМ),позволяющий достичь полной или частичной резорбции у 75% пациентов,сохранить глаз и его функции у подавляющего большинства леченныхбольных [1]. Нейроретинопатия (НРП) является одним из осложненийбрахитерапии, частота ее появления, по некоторым данным, составляет20–42% [2, 3].Материал и методы исследования

Проанализированы результаты брахитерапии738 больных, получавших лечение в период с 1988 по 1998г. Брахитерапиюосуществляли отечественными стронций-иттриевыми и рутений-родиевымиофтальмоаппликаторами. Последние в силу физических характеристикизотопной пары рутений-родий имеют более жесткое излучение и большуюпроникающую способность в биологической ткани. Их использовалипри толщине опухоли свыше 3 мм. Суммарная поверхностная доза насклеру зависела от толщины УМ и составила от 310 до 1860 Гр. Размерылеченных УМ были: в диаметре от 8 до 19 мм, проминенция от 2 до8,5 мм.

Результаты и обсуждение

НРП выявлена у 39 (5,2%) больных из 738обследованных, несколько чаще у больных, которым брахитерапияпроводилась рутениевыми офтальмоаппликаторами (5,8 и 4,1% соответственно).В 79,5% случаев НРП развилась при юкста- и парапапиллярной локализацииУМ.

Сроки появления НРП колебались от 2 до 18 мес и составили всреднем 8,7 мес. Разброс в сроках можно объяснить следующими факторами:1) НРП чаще и быстрее развивалась при юкста- и перипапиллярнойлокализации опухоли, когда были использованы офтальмоаппликаторыс вырезом для зрительного нерва- 2) чем выше поверхностная дозаоблучения, тем раньше появляется нейроретинопатия.

Лучевая НРП развивается дистантно от зоны облучения. Появляетсяотек ДЗН и перипапиллярной сетчатки, расширение крупных вен, штрихообразныекровоизлияния на ДЗН и вдоль венозных сосудов, отдаленные точечныекровоизлияния (рис. 1, 2).

Механизм патогенеза лучевой нейроретинопатии может бытьпредставлен следующим образом. Следствием лучевого и, в некоторойстепени, механического воздействия являются нарушения кровотокав сосудах сетчатки и хориоидеи, их тромбоз, повышение проницаемостии транссудация жидкости в экстравазальное пространство. Появлениедистантных изменений объясняется токсическим воздействием на структурыглаза и зрительного нерва продуктов радиолиза в период облученияи продуктов распада опухоли в постлучевом периоде.

Лечение НРП предусматривает систематическое применениеангио- и нейропротекторов, глюкокортикостероидов и симптоматическуютерапию.

Лучевая НРП является прогнозируемым и не очень редким осложнением.Использование ряда профилактических мер позволило нам значительноснизить частоту этого осложнения. Так, в предоперационном периодеза 3–4 дня назначаются ангиопротекторы (триметазидин). Тщательноеиндивидуальное планирование брахитерапии (выбор вида, типа и размерааппликатора, строгий расчет дозы) позволяет уменьшить излишнееоблучение здоровых тканей. Снижение травматичности операции достигаетсяаккуратной и точной фиксацией офтальмоаппликатора с использованиеммикрохирургической техники.

Литература

1. Бровкина А.Ф., Зарубей Г.Д., ВальскийВ.В. // Вестн. офтальмол. 1997- 3: 14–6.

2. Gunduz K., Shields C.L., Shields J.A. et all. // Ach. Ophthalmol.1999- 2: 170–7.

3. Gundus K., Shields C.L., Shields J.A. et all. // Arh. Ophthalmol.1999- 5: 609–14.

Приложенияк статье