Офтальмология-клиническая симптоматика повреждений органа зрения в оценке утраты общей трудоспособности при проведении судебно-медицинской экспертизы

Исходыранений органа зрения могут наступать в отдаленные сроки после травмы– от 6 до 12 месяцев. Это связано с особенностями анатомическогостроения глазного яблока, длительно протекающими воспалительнымии иммунными процессами во внутренних оболочках поврежденного глаза.Однако в интересах следствия необходимо провести судебно-медицинскуюэкспертизу и определить степень утраты общей трудоспособности вболее ранние сроки, не дожидаясь исхода травмы. Перед экспертомстоит ответственная задача - дать объективную оценку состояния потерпевшего.Острота зрения в посттравматическом периоде может значительно колебатьсяв ту или иную сторону, поэтому критерий “снижение остроты зрениядо определенного процента” при неясном исходе не всегда объективен.В данной ситуации определяющим критерием может являться клиническаясимптоматика повреждения.

В существующей “Таблице процентов утраты общей трудоспособностипосле различных травм” представлено лишь несколько клиническихкритериев, по которым проводится оценка состояния органа зренияпосле полученной травмы: паралич аккомодации, концентрическоесужение поля зрения, птоз, пульсирующий экзофтальм, конъюнктивит(кератит), иридоциклит, нарушение функции слезоотводящих путей,последствия переломов стенок орбиты.

Отсутствие в “Таблице” большого количества офтальмологическихсимптомов, по которым в клинике устанавливается тяжесть полученнойтравмы, поставило перед нами задачу провести анализ посттравматическогосимпто-мокомплекса и выявить наиболее характерные и значимые критерииоценки утраты общей трудоспособности при проведении судебно-медицинскойэкспертизы.

Нами в период с 1995 по 2000 гг. проведено обследование, лечениеи динамическое наблюдение 460 пациентов (521 глаз) с различнымивидами повреждений органа зрения - тупыми травмами, прободнымиранениями и ожогами.

Клинические особенности контузионных поврежденийоргана зрения

Количество пациентов с контузиями составило180 человек (180 глаз). Клиническая картина тупых травм органазрения разнообразна. В табл. 1 отмечены все клинические симптомы,характерные для повреждения органа зрения тупыми предметами.

Общее количество контузионных проявлений очень велико, но далеконе все симптомы дают возможность судить о величине стойкой утратытрудоспособности. Из всей клинической симптоматики контузий выделенынаиболее характерные и значимые для судебно-медицинской экспертизы.

Субконъюнктивалъный разрыв склеры с выпадением оболочекпосле контузии характеризуется особой тяжестью клинического течения.Разрыв склеры сопровождается выпадением в рану цилиарного тела,хориоидеи, сетчатки и стекловидного тела, тотальным гемофтальмом.У всех этих пациентов отмечается значительная потеря зрительныхфункций (вплоть до неправильной светопроекции или полной утратызрения) и большое количество осложнений в виде иридоциклита, нарушенияофтальмотонуса, субатрофии глазного яблока и др.

Дислокация хрусталика у потерпевших с тупой травмойглаз может приводить в различные сроки к вторичной глаукоме, посттравматическойкатаракте, иридоциклиту. По клинической классификации данное повреждениеотносится к тяжелым контузиям.

Травматическая катаракта развивается в различныесроки после контузии, что во многом определяется сопутствующейпатологией. В некоторых случаях травматическая катаракта становитсяисходом дислокации хрусталика и нарушения трофики, иногда развитиютравматической катаракты предшествует гифема, травматический иридоциклитили повреждение сумки хрусталика. Зрительные функции прогрессивноснижаются одновременно с помутнением хрусталика. Практически всемпотерпевшим с травматической катарактой в различные сроки послетравмы проводится экстракция помутневшего хрусталика и антиглаукоматозныеоперации.

Отслойка сетчатки после контузии во всех случаяхприводит к значительному снижению остроты зрения, уменьшению площадиполя зрения. Потерпевшим с отслойкой сетчатки проводится оперативноелечение с целью улучшения зрительных функций или предотвращениядальнейшего распространения отслойки, однако независимо от исходаоперации данное осложнение считается крайне тяжелым.

Посттравматическая атрофия зрительного нерва становитсяследствием тяжелых контузий, значительных кровоизлияний в тканяхорбиты, проникающих в канал зрительного нерва и вызывающих нарушенияего трофики, надрывов зрительного нерва и развившейся вторичнойглаукомы в посттравматическом периоде. Несмотря на активные мероприятия,направленные на профилактику данного осложнения, острота зренияу этих пациентов прогрессивно снижается и в исходе может равнятьсяот 0,03 до 0,0.

Перелом стенок глазницы может приводить к нарушениюфункции глазодвигательных мышц, смещению глазного яблока и появлениюстойкой диплопии. В сочетании с другими проявлениями контузийданный симптом резко ухудшает исход травмы.

Разрывы роговицы по кератотомическим рубцам, разрыв сетчаткив макулярной области наблюдаются нечасто, но относятсяк симптомам, приводящим к длительной или стойкой потере трудоспособности,так как при этом происходит значительное снижение зрительных функций.

Размозжение глазного яблока приводит к утратеоргана.

Анализ клинических симптомов, наблюдающихся у потерпевших ступыми травмами органа зрения, показывает, что существуют симптомы,которые всегда приводят к длительной или стойкой утрате трудоспособности:

1. Дислокация хрусталика

2. Травматическая катаракта

3. Отслойка сетчатки

4. Субконъюнктивальный разрыв склеры

5. Размозжение глазного яблока

6. Дырчатый разрыв сетчатки в макулярной области

7. Атрофия зрительного нерва

8. Перелом стенок глазницы со смещением.

Клинические проявления прободных ранений органазрения

Количество пациентов с прободными ранениямисоставило 160 человек (165 глаз). Все прободные травмы глаз соответственноклинической классификации были разделены на проникающие (роговичные,роговично-склеральные и склеральные ранения), сквозные раненияи ранения, разрушающие глазное яблоко.

Симптоматика прободных ранений чрезвычайно разнообразна, новместе с тем существуют симптомы, присущие как легким, так и тяжелымповреждениям. Данные клинические симптомы приведены в табл. 2.

Нами выделены симптомы, влекущие за собой длительную или стойкуюутрату трудоспособности.

Повреждения капсулы хрусталика при проникающемранении сопровождаются развитием в различные сроки после ранениятравматической катаракты и требуют хирургического вмешательства.Травматическая катаракта относится к тяжелым осложнениям раневогопроцесса, т.к. по правилам судебно-медицинской экспертизы процентутраты трудоспособности определяется до операции.

Травматическая отслойка сетчатки при проникающихранениях может развиваться в ранние сроки вследствие дефекта сетчатки,образовавшегося в результате внедрения инородного тела. В другихслучаях травматическая отслойка сетчатки становится результатомшвартообразования в стекловидном теле и развивается в более поздниесроки (1–12 месяцев после травмы). Травматическая отслойка сетчаткисопровождается резким снижением зрительных функций, усилениемвоспалительной реакции в глазу, развитием гипотонии. Несмотряна проводимое хирургическое лечение отслойки сетчатки, консервативнуютерапию, процесс может завершиться слепотой и субатрофией глазногояблока.

Внутриглазная инфекция диагностируется в видедиффузного эндофтальмита или панофтальмита. У пациентов послеперенесенного эндофтальмита отмечаются низкие зрительные функциив исходе травмы (светоощу-щение с неуверенной проекцией светаили слепота). В некоторых особо тяжелых случаях внутриглазнаяинфекция может стать причиной энуклеации. Все проникающие ранения,осложненные эндофтальмитом, имеют плохой прогноз и должны бытьквалифицированы как тяжкий вред здоровью.

Субатрофия глазного яблока. Основными причинамигибели глаза являются процессы, связанные с разрушением структурглазного яблока: разрывы склеры, роговицы, лимба, повреждениехрусталика, а также грубые рубцы оболочек, геморрагический синдром(гемофтальм, гифема), пролиферация и швартообразование. Другиепричины развития субатрофии: увеит, возникающий вследствие повреждениярадужки, цилиарного тела, выпадения хрусталиковых масс в переднююкамеру или стекловидное тело и внутриглазная инфекция.

Анализ прободных ранений позволил выделить ряд клинических симптомов,которые могут быть рекомендованы как клинические критериистойкой утраты трудоспособности:

1. Рубец или помутнение более половины площади роговицы

2. Инородное тело или рубец в макулярной области

3. Тотальный гемофтальм

4. Эндофтальмит

5. Травматическая отслойка сетчатки

6. Травматическая катаракта

7. Субатрофия глазного яблока.

Клинические проявления ожоговых повреждений органазрения

Количество пациентов с ожогами составило120 человек (176 глаз). Клинические проявления и исходы ожоговойтравмы зависят от степени ожога, а также травмирующего агента.Для удобства определения критериев тяжести вреда здоровью мы выделилиотдельные локализации повреждения (веки, конъюнктива, роговица).

В табл. 3 представлены основные клинические проявления и исходыожоговой травмы, встретившиеся в нашем исследовании. Клиническиепроявления ожоговой травмы глаз многообразны, и степень их вредаздоровью различна. Из 23-х симптомов поражения можно выделитьлишь 5, которые относятся к легкому вреду здоровью, остальные18 квалифицируются как вред здоровью средней тяжести или тяжкийвред.

Рубцы век. При тяжелых ожогах рубцы в той или инойстепени изменяют глубину сводов и конфигурацию век, уменьшают глазнующель, ухудшают слезоотделение. Причиной грубых сращений слизистойоболочки становится глубокое поражение тканей химическими и термохимическимиагентами (щелочи, кислоты). Наиболее тяжелым осложнением при ожогахконъюнктивы является симблефарон.

Ожог роговицы. Тяжелые ожоги щелочами приводятк глубокой васкуляризации роговицы с полупрозрачным заживлениемили значительным помутнением. Острота зрения снижается до 0,2–0,02и ниже.

Осложнением ожогового процесса в роговице являются трофическиеязвы роговицы, связанные с глубоким проникновением химическогоагента в слои оболочки и выраженными дистрофическими процессами.Часто при этом процесс завершается образованием грубого васкуляризированногобельма.

Токсический увеит при тяжелых ожогах значительноосложняет процессы заживления и приводит к реактивной гипертензиии вторичной глаукоме. Обычно он сопровождается выпотеваниемэкссудата в переднюю камеру, ростом новообразованных сосудов врадужке и утолщением оболочек. Все перечисленные проявления ожоговойболезни трудно поддаются терапии и отличаются рецидивированием.И токсический увеит, и вторичная глаукома в сочетании с поражениемоболочек глаза во всех случаях становятся причиной низких зрительныхфункций в исходе травмы и квалифицируются, как тяжкий вред здоровью.

В ходе наблюдения за пострадавшими нередко выявляется развитиекатаракты. Помутнение хрусталика является следствием трофическихизменений и происходит в сроки от нескольких дней до года, в зависимостиот степени и характера ожога. Срок развития катаракты, как и исходтравмы, имеет большое значение для судебно-медицинской экспертизы.

К тяжелым последствиям ожоговой травмы необходимо отнести токсическийневрит и атрофию зрительного нерва, рубцы склеры и субатрофиюглазного яблока. Во всех этих случаях исход травмы определяется,как тяжкий вред здоровью.

После проведенного анализа нами выделены клинические симптомыи исходы ожогов, приводящие к стойкой или длительной утрате трудоспособностив подавляющем большинстве случаев

1. Ожоговая деформация век

2. Симблефарон

3. Язва и бельмо роговицы

4. Токсический увеит

5. Вторичная глаукома

6. Неврит и атрофия зрительного нерва

7. Рубцы склеры

8. Субатрофия глазного яблока.

Заключение

Обследование, лечение и динамическое наблюдениеза 460 пациентами с различными травмами органа зрения (521 глаз)дало возможность выявить симптомы, характерные для повреждений,приводящих к длительной или стойкой утрате трудоспособности:

1. Дислокация хрусталика

2. Травматическая катаракта

3. Субконъюнктивальный разрыв склеры с выпадением оболочек

4. Размозжение глазного яблока

5. Перелом стенок глазницы со смещением

6. Рубец или помутнение более половины площади роговицы

7. Инородное тело, рубец или разрыв в макулярной области

8. Тотальный гемофтальм

9. Эндофтальмит

10. Травматическая отслойка сетчатки

11. Субатрофия глазного яблока

12. Ожоговая деформация век

13. Симблефарон

14. Бельмо роговицы

15. Токсический увеит

16. Вторичная глаукома

17. Неврит и атрофия зрительного нерва.

Выявленные клинические проявления травм органа зрения как всочетании с другими симптомами, так и самостоятельно являютсяосновной причиной снижения остроты зрения пострадавших от нормальныхзначений до 0,02–0,0 и определяют тяжесть вреда здоровью болеечем на 1/3. При проведении судебно-медицинской экспертизы онимогут служить критериями, определяющими стойкую утрату трудоспособности.

Все перечисленные симптомы можно рекомендовать использоватьв практике судебной медицины в тех случаях, когда сроки исходане совпадают со сроками проведения экспертизы.

Введение указанных клиническихкритериев в существующую “Таблицу процентов утраты трудоспособностив результате различных травм” позволит повысить объективностьи качество проводимых судебно-медицинских экспертиз.