Акушерство и гинекология- заместительная гормонотерапия у многорожавших женщин в периоды пери- ипостменопаузы

Л. К. Тлостанова, Р. И. Шалина, И. М. Габрилович

Кафедраакушерства и гинекологиипедиатрического факультета РГМУ (зав. кафедрой - акад.РАМН, проф. Г. М. Савельева)

consilium-medicum.com/media/gynecology/n3/91.shtml

По данным многочисленных авторов, у женщин России и Европы менопаузанаступает в возрасте от 48-50 лет. В пери- и постменопаузе частовозникает климактерический синдром, проявляющийся различными симптомами.Симптомы патологического климакса отягощают большой отрезок жизниженщины, нередко приводят к потере трудоспособности и даже к инвалидности[1-5]. В связи с этим лечение климактерических проявлений являетсяактуальным. Несмотря на имеющиеся успехи терапии больных климактерическимсиндромом, у 15-25% женщин она оказывается малоуспешной [4, 6],у некоторых развиваются побочные явления.

У часто и многорожавших женщин Кавказского региона, по даннымТ. Х-М. Хашаевой [7], климакс наступает раньше и протекает тяжелее.

Принципы гормональной заместительной терапии у многорожавшихженщин в достаточной мере не разработаны. В связи с этим цельюработы явилась оценка применения различных гормональных препаратовдля лечения климактерического синдрома у многорожавших женщинКабардино-Балкарии.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 88 пациенток. Средний возраст наступленияменопаузы - 47,9 + 0,5 лет. Из обследованных 31 женщинабыла в перименопаузе, 43 - в постменопаузе, у 14 наблюдались менструальныекровотечения. Все женщины были многорожавшими: у 11 было 8 родов-у 14 - 6- у 29 - 4-5- у 23 - 2-3 родов. Наряду с этим у всех пациентокотмечалось большое количество артифициальных абортов: у 28 - от10 до 17- у 25 - от 10 до 5- у 35 - от 3 до 5. В общей сложностиу 2/3 пациенток было до 12-15 беременностей. У всех после родовбыла длительная лактация (до 2-3 лет). Общая продолжительностьлактации у 21 женщины составила 12-14 лет, у 14 - 8 лет, у 39- до 7 лет, у 14 - до 3 лет. У всех обследованных отмечался патологическийклимактерический синдром. Жалобы на момент осмотра были следующие:приливы - у 80, повышенная потливость - у 76, эмоциональная лабильность- у 78, головная боль - у 65, повышенная раздражительность - у82, головокружение - у 59, сухость и зуд во влагалище - у 40,дизурические расстройства - у 23, мышечно-суставные боли - у 19.Средний возраст обследованных составлял 52,2 + 0,9 лет с колебаниямиот 45 до 65 лет.

При обследовании выявлены следующие сопутствующие экстрагенитальныезаболевания: нарушение жирового обмена II-III степени - у 10,хронический пиелонефрит - у 11, хронический тонзилит - у 12, гепатохолецистит- у 13. Хронический аднексит диагностирован у 13, миома маткинебольших размеров (соответствующая 4-5 нед беременности) - 10.

Пациенткам назначались гормональные препараты климонорм, овестин,ливиал.

В зависимости от применяемого гормонального препарата все обследуемыебыли разделены на 3 группы.

В 1-ю группу вошли 30 пациенток в пери- и постменопаузе, которымназначался климонорм по общепринятой схеме в течение 21дня с 7-дневным перерывом.

Во 2-ю группу вошли 38 пациенток в постменопаузе, которым применялсяовестин в таблетках по 4 мг в день в течение 3 мес с последующимснижением дозы до 2 мг в течение 6 мес.

В 3-ю группу были включены 20 женщин в постменопаузе, которымв качестве заместительной гормонотерапии использовался ливиал-тибалон,по 2,5 мг в день в течение 6 мес в непрерывном режиме.

Степень выраженности климактерического синдрома и эффективностьпроводимой терапии определяли по менопаузальному индексу Купперманав модификации Е. В. Уваровой.

Всем пациенткам до лечения и на фоне терапии, через 6 мес приемапрепарата измеряли АД, массу тела, проводили УЗИ гениталий, молочныхжелез, маммографию, цитологическое исследование мазков по Папаниколау,кольпоскопию (кольпоскоп фирмы "Opton", Германия), pH-метрию влагалища,измеряли кариопикнотический индекс- определяли ФСГ, ЛГ иммуноферментнымметодом (тесты фирмы "Ф. Хоффманн-Ла-Рош")- эстрадиол E методомрадиоиммунного анализа (тесты фирмы "Иммотех", Чехословакия)-в динамике изучали липидный спектр крови: общий холестерин (методИлько), общие липиды, триглицериды (биотест фирмы "Лахема"), липопротеидынизкой плотности (ЛПНП) - методом Бурштейна, липопротеиды высокойплотности (ЛПВП) - с помощью наборов фирмы "Olvex Diagnosticum").Определяли коагуляционные свойства крови: число и агрегация тромбоцитов,протромбиновый индекс, хронометрическая и структурная коагуляция.

Результаты исследования

В 1-й группе больных средний возраст составил 48,8 + 0,7лет.

При УЗИ половых органов до начала терапии у 2 пациенток обнаруженамиома матки небольших размеров (соответствующая 5 нед беременности).У остальных размеры матки и яичников были в пределах возрастнойнормы. При УЗИ молочных желез патологии не выявлено ни у однойобследованной. Данные кольпоскопии и цитологического исследованиявлагалищных мазков свидетельствовали об отсутствии пролиферативныхпатологических проявлений на шейке матки. При исследовании мазковна флору - II степень чистоты влагалища обнаружена у 26, III степень- у 4. Кариопикнотический индекс у всех пациенток был относительнонизким: у 20 он составил 5,0 + 0,3%- у 10 - 1,0 +0,4%.

Значения pH-метрии влагалища у всех были относительно высокими,в среднем составляли 5,5 + 0,1.

Исходные данные уровня гормонов, липидного спектра, коагуляционныхсвойств крови представлены в таблице.

Таблица. Липидный и гормональный обмен на фоне заместительнойгормонотерапии

Обращают на себя внимание относительно высокие уровни ФСГ, ЛГ,указывающих на высокий уровень гонадотропных гормонов у женщинв перименопаузе с климактерическим синдромом. Анализ исходногосодержания эстрадиола показал, что у всех обследуемых выявленоего низкое содержание.

У всех пациенток на фоне применения климонорма отмечалась закономернаяменструалоподобная реакция в скудном количестве после каждогоцикла лечения на 2-3-й день после прекращения приема препарата,которая продолжалась в течение 4-5 дней.

Положительный эффект лечения климактерического синдрома наблюдалсяу 28 из 30 обследуемых. Отказались от приема препарата 2 пациенткив возрасте 55 лет, мотивируя свой отказ нежеланием иметь менструалоподобныевыделения. К концу 3-го месяца лечения климонормом отмечалосьснижение выраженности нейровегетативных синдромов: уменьшениечастоты и интенсивности приливов (с 15 + 0,1 раза до 4,23+ 0,6 раза в сутки), нормализация АД (с 130/80 до 120/80мм рт. ст. + 10-15 мм рт. ст.). У всех исчезло учащенноесердцебиение, у 6 - нормализовался сон, у 6 - уменьшилась раздражительность,возбудимость, депрессия. Терапия климонормом к концу 6-го месяцалечения способствовала более выраженному клиническому эффекту:у всех исчезли приливы, потливость, раздражительность, депрессия,головные боли. У большинства (28 женщин) индекс Куппермана к концу3-го месяца снизился с 26,3 + 6,7 до 15,3 + 3,3балла, а к концу 6-го месяца с 15,3 +3,3 до 4,3 +2,3 балла.

УЗИ половых органов и молочных желез, кольпоскопия на фоне приемаклимонорма в течение 6 мес каких-либо патологических измененийне обнаружено. Наряду с устранением вегетативных расстройств кконцу 6-го месяца приема препарата снижались уровни ФСГ (p< 0,001), ЛГ в 1,3 раза, уровень эстрадиола повышался в 1,3раза. Одновременно наблюдалось достоверное снижение холестерина(в 1,2 раза), общих липидов, ЛПНП (в 1,2 раза), триглицеридов(в 1,2 раза), протромбинового индекса и повышение ЛПВП (см. табл.).

На фоне снижения уровней ФСГ, ЛГ и повышения эстрадиола КПИ увеличилсяв среднем в 2 раза (с 5 + 0,5% до 10 + 0,7%) и в1,5 раза (с 10 + 0,6% до 15 + 0,8% у 1/3, а pH всреднем снизился в 1,2 раза (с 5,5 + 0,1 до 4,5 +0,1).

Следовательно, при применении климонорма в течение 6 мес былотмечен положительный эффект, заключающийся в снижении выраженностисимптомов климактерического синдрома.

Пациентки (2-й группы) принимали овестин. У большинстваиз них (2/3) возраст варьировал от 55 до 65 лет (61,5 +12 лет). Средний возраст наступления менопаузы в этой группе составил47,9 + 0,9 лет, длительность постменопаузы - от 2 до 16лет.

Выраженность вегетативных расстройств в среднем составила 18+ 1,2 балла, психоэмоциональных - 6,7 + 0,5 балла. Жалобына урогенитальные расстройства предъявляли 32 пациентки (сухостьи зуд во влагалище - 32, дизурические явления и недержание мочи-13, диспаренурия - 7, неприятные выделения - 12). У 2/3 пациентокчерез 2-3 года после прекращения менструации наблюдались частыеинфекции мочевого тракта, циститы, пиелонефриты (до 3 раз в год).В общей сложности индекс Куппермана у 13 пациенток составил 15баллов, у 21 - 25 баллов, у 4 - более 25 баллов.

При УЗИ половых органов у 7 установлена миома матки небольшихразмеров (до 5 нед) с отдельными субсерозными узлами от 2,0 .2,0 до 5,2 см в диаметре. При УЗИ молочных желез патологии невыявлено. При кольпоскопии шейки матки и влагалища наблюдались:истончение слизистой влагалища, кровоточивость, субэпителиальнаясосудистая сеть, атрофические изменения в шейке матки и влагалище.

При исследовании мазков на флору II степень чистоты влагалищабыла у 4, III - у 24. Для этой группы пациенток особенностью былоотносительно низкое значение КПИ (от 0 до 5,5%) и высокое pH сколебанием значений от 7,5 до 5,5. При этом установлено преобладаниебазальных и парабазальных клеток.

При исследовании гормонов выявлен низкий исходный уровень эстрогенов(см. табл.).

Положительный эффект от приема овестина наблюдался у 1/3 пациентоклишь к концу 3-го месяца лечения, а у остальных - после 6 месприема препарата. К концу 6-го месяца у большинства (24 пациентки)значительно снизились нейровегетативные нарушения (судя по баллам,в 2 раза после 3 мес лечения и в 6 раз после 6 мес). Одновременноуменьшилась частота урогенитальных симптомов, исчезла сухостьвлагалища. В то же время при приеме овестина оставались диспаренурияи дизурические явления у 2 женщин, повторялись явления кольпитау 2.

Средняя величина индекса Куппермана после 6 мес приема овестинасоставила 4,2 + 1,3 балла при исходной 27,3 + 6,1балла.

Менструалоподобной реакции ни у одной пациентки не отмечалось.

При УЗИ гениталий, молочных желез на фоне терапии патологическихизменений не выявлено. У пациенток с исходным увеличением маткиза счет миомы небольших размеров их роста на фоне приема овестинане обнаружено. При кольпоскопическом исследовании шейки маткии влагалища отмечалось улучшение кровоснабжения влагалища. К концу6-го месяца лечения при исследовании гормонального уровня обнаруженодостоверное снижение концентрации ФСГ и ЛГ и увеличение концентрацииэстрадиола в 1,7 раза (см. табл.). На этом фоне повышался КПИв среднем в 2 раза, отмечалось выраженное преобладание промежуточныхи поверхностных клеток. Одновременно достоверно уменьшился pHвлагалищного содержимого (в 1,4 раза).

К концу 6-го месяца приема овестина снизилось содержание холестеринав 1,2 раза, ЛПНП в 1,2 раза. Уровень ЛПВП и триглицеридов не претерпевалсущественных изменений. Тромботических осложнений на фоне приемаовестина не наблюдалось.

Следовательно, при применении овестина в большей мере устранялисьсимптомы патологического климакса, связанные с урогенитальнымирасстройствами.

В 3-й группе применяли ливиал. У всех наблюдались психоэмоциональныеи нейровегетативные нарушения. Средний возраст в этой группе составил54,2 + 0,2 года, а средняя продолжительность постменопаузы- 5,2 + 1,5 года. У 19 пациенток были жалобы на боли вмышцах и суставах (у 5 в анамнезе были переломы костей). ИндексКуппермана легкой степени (до 15 баллов) выявлен у 11, II степени(до 25 баллов) - у 8, III степени - у 1 пациентки.

При УЗИ гениталий, молочных желез до заместительной гормонотерапиипатологии не обнаружено. Кольпоскопия шейки матки и влагалищавыявила истончение слизистой влагалища и атрофические изменения.При исследовании мазков на флору у всех обследуемых пациентокбыла II степень чистоты влагалища.

Кариопикнотический индекс был относительно высок - 20-30%, pHсреды в этой группе варьировал от 6,5 до 4,0, что является подтверждениемумеренной атрофии влагалища.

Среднее значение исходного уровня гормонов, липидов, коагуляционныхпоказателей крови не отличались достоверно от значений в другихгруппах (см. табл.).

К концу 6-го месяца лечения ливиалом у всех пациенток отмечалосьуменьшение психоэмоциональных, нейровегетативных, урогенитальныхсимптомов, значительное снижение болей в мышцах и суставах. СреднийИК после лечения снизился в 6,4 раза и составил 4,1 + 1,1балла.

У 2 пациенток на фоне лечения наблюдались ациклические кровотечения,которые прекратились к концу 2-го месяца приема. Дополнительнойтерапии с целью гемостаза этим больным не потребовалось. У 2 пациентокотмечалось увеличение массы тела на 3 кг, головная боль, диспепсия.Эти осложнения носили транзиторный характер и исчезали к концу1-го месяца лечения.

При УЗИ гениталий и молочных желез на фоне приема препарата патологическихизменений не выявлено.

К концу 6-го месяца лечения при исследовании гормонального уровняобнаружено достоверное снижение концентрации ФСГ и ЛГ и недостоверноеповышение концентрации эстрадиола. На этом фоне отмечалось повышениезначений КПИ с 5,1 + 0,8 до 9,1 + 0,9 (p < 0,001), снижениеpH в 1,2 раза, уменьшение уровня холестерина и ЛПНП. Уровень триглицеридовпри этом не изменился (см. табл.). Тромботических осложнений неотмечено.

Обсуждение

Проведенные исследования показали, что у многорожавших женщинтечение климактерического периода имеет свои особенности. Нашиданные согласуются с результатами, полученными Т. Х-М. Хашаевой(1991) [7], свидетельствующими, что возраст менопаузы у многорожавшихженщин зависит от количества родов и в регионе он невысок. В проведенныхисследованиях при наличии 2-3 родов средний возраст менопаузысоставил 49,0 + 0,25 года, 3-4 родов 48,0 + 0,2 года, 6 родови более - 47,2 + 0,3 года. Патологический климактерический синдрому многорожавших развивается чаще (более чем в 80%), чем у женщин,имевших 1-3 роды. Особую значимость в климактерическом периодемногорожавших приобретают урогенитальные расстройства, которыесвязаны как с гипоэстрогенией, так и со специфическими изменениямиурогенитального тракта (перерастяжение связочного аппарата, опущениестенок влагалища с образованием цисто- и ректоцелле) за счет большогоколичества родов. Урогенитальные расстройства развиваются в перименопаузальномпериоде. Частота их при этом составляет 30% (в популяции 10%,Е. М. Вихляева) [3], а в возрастной группе 50-60 лет - 70% (впопуляции 50%). У всех многорожавших пациенток в 70% выявляетсяатрофический вагинит, о чем свидетельствуют проведенные нами исследования(кольпоскопия), а также низкий уровень КПИ (от 0,5 + 0,02до 6,5 + 0,6) и высокое значение показателей pH (от 7,1+ 0,5 до 5,5 + 0,1) влагалищного содержимого. Вэтой ситуации при выраженных урогенитальных расстройствах препаратомвыбора является овестин. На фоне приема овестина к 6-му месяцуповышался эстрадиол (в 1,3 раза), снижался pH эпителия влагалища(в 1,4 раза), увеличивался КПИ (в 2 раза), что явилось одной изпричин уменьшения урогенитальных расстройств.

Результаты проведенных нами исследований, касающихся примененияпрепаратов у многорожавших женщин, подтвердили данные работ [8,9], свидетельствующие о том, что в перименопаузе при климактерическомсиндроме с преобладанием вазомоторных и психоэмоциональных нарушенийпрепаратом выбора является климонорм. Клинический эффект от егоприменения был получен нами у всех пациенток без отрицательныхпроявлений. Одновременно при приеме климонорма наблюдались положительныесдвиги в гормональном статусе, снижение секреции гонадотропныхгормонов (ЛГ и ФСГ) в 1,2 раза, повышение концентрации эстрадиолав 1,3 раза, а также снижение атерогенных свойств крови. Наличиеменструалоподобной реакции между курсами гормональной терапииу ряда женщин (в наших исследованиях у 2) вызвало отрицательноеотношение к применению препарата. В связи с этим перед назначениемзаместительной гормонотерапии необходимо обговаривать с пациенткамивсе возможные осложнения его применения.

В ряде работ [10, 11] отмечена хорошая переносимость ливиала,уменьшение климактерических расстройств на фоне его применения.

Это подтвердили и наши исследования. Данные литературы свидетельствуюто том, что ливиал следует применять у женщин старше 60 лет. Посколькуу многорожавших женщин менопауза наступает относительно рано,то средний возраст его назначения в наших исследованиях составил54,2 + 0,2 года, а продолжительность постменопаузы 5,2+ 1,5 года. При этом положительный эффект отмечен к концу3-го месяца применения у 67%, а к 6-му месяцу у 91,1% пациенток.У 8,9% отмечались побочные явления, выражающиеся в нагрубаниимолочных желез, менструалоподобных реакциях, прибавке массы тела.Следует также учитывать, что ливиал относится к дорогостоящимпрепаратам, и социально незащищенные пациентки не смогут его применять.

Имеющиеся данные литературы [8-10, 12] свидетельствуют о том,что положительный эффект (снижение психоэмоциональных и нейровегетативныхрасстройств, урогенитальных нарушений) может наблюдаться ко 2-3-йнеделе приема заместительной гормонотерапии. Наши данные указываютна то, что регресс климактерических симптомов независимо от применяемыхпрепаратов отмечается только к концу 3-го месяца и наиболее выраженк концу 6-го месяца применения.

Таким образом, проведенные исследования показали, что у многорожавшихженщин климактерический период более чем в 80% имеет патологическоетечение, это подтверждает необходимость применения заместительнойгормонотерапии. Климонорм, ливиал и овестин могут быть рекомендованыв широкую практику для лечения патологического климакса у многорожавшихженщин после тщательного обследования с учетом противопоказаний.

Литература

1. Балабанова В. В. Лечение женщин с психическими нарушениями,обусловленными гипофункцией яичников различного генеза: Автореф.дис... канд. мед. наук. М. 1992.
2. Сметник В. П., Ткаченко Н. М., Глезер Г. А. и др. Климактерическийсиндром. М. 1988.
3. Вихляева Е. М. Постменопаузальный синдром и стратегия заместительнойгормональной терапии. Акуш. и гин. 1995- 5:51-6.
4. Simptomat. P. Climakteric syndrome- comprison oi several secondarytherapies./Ann. Obstet. Cynecol. Med. Perinat. 1991-112(1):54-60.
5. Braende W. Bettendort G. Orale normon therapie in derPrDundPostmenopause/Gyn. Doologe/ 1988- 19(4): 238-45.
6. Sasoli A. Mydocalm treatment of muscular and complaints companingclimacterios./Ther. Hung 1992-40(2):83-5.
7. Хашаева Т. Х-М. Климактерический синдром у многорожавших женщин:Автореф. дис... д-ра мед. наук. М. 1991.
8. Хемнициус К. Х., Визнер К. Х. и др. Эффективность гормональнойтерапии климонормом при климактерических расстройствах. Акуш.и гин. 1994-3:39-42.
9. Зайдиева Я. З. Гормонопрофилактика и коррекция системных нарушенийу женщин в перименопаузе. Автореф. дис... д-ра мед. наук. М.1997.
10. Репина М. А. Подходы к профилактике сосудистых нарушений уженщин в возрасте пери- и постменопаузы. Пробл. репродукции1996-3:55-8.
11. Jean Ginsburg, Gordana Prelevic, Deborah Buttler. Клиническийопыт 8-летнего применения тиболона (ливиал). Пробл. репродукции1996-2:71-5.
12. Кира Е. Ф. Заместительная гормональная терапия урогенитальныхрасстройств у женщин старшей возрастной группы. Пробл. репродукции1996-3:44-9.