Применение эстрогенов в постменопаузе

Видео: Влияние гормонов эстрогена и прогестерона на климакс

Во многих экономически развитых странах отмечается значительное увеличение заболеваемости раком эндометрия, яичников и молочной железы. Особенно значителен рост заболеваемости РЭ в США, где он вышел на первое место среди злокачественных опухолей женских половых органов. Причины этого многообразны, но одна из возможных — широкое применение эстрогенов в постменопаузе в качестве заместительной терапии — поддается конкретной оценке.

Применение эстрогенов — эффективный метод лечения нервно-сосудистых расстройств («приливы», головокружения, потливость, чувство тревоги,   депрессия), свойственных климактерическому синдрому и со значительной частотой определяемых у женщин в пре- и постменопаузе. Другая группа патологических состояний, обусловленных возрастным дефицитом эстрогенов, при которых заместительная эстрогенотерапия была эффективной, представлена атрофическими изменениями вульвы, влагалища, уретры и мочевого пузыря, что клинически проявляется в виде крауроза вульвы, сенильного кольпита, выворота слизистой оболочки уретры, цистита.

Существенное значение имеет эстрогенотерапия в предупреждении и лечении возрастного остеопороза, если учесть, что в 75% всех костных переломов у женщин старше 45 лет отмечаются признаки выраженной резорбции костной ткани вследствие эстрогенной недостаточности. При этом считается, что показатели смертности от осложнений, обусловленных старческими переломами шейки бедра (5%), выше, чем показатели смертности от РЭ в этой возрастной группе [Mack et al., 1978].

Эстрогенная  недостаточность может быть одной из причин психической депрессии, атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний (особенно ишемической болезни сердца).

Помимо прямых медицинских показаний, широкое применение эстрогенов среди женщин в постменопаузе обусловлено таким понятным стремлением, как продление молодости (косметические эффекты, сохранение тургора кожи, формы молочных желез, секреции вагины, сексуальной активности), что поддерживается разветвленной рекламой фармацевтических фирм.

Smith и соавт. (1975) опубликовали данные ретроспективного анализа 317 больных РЭ старше 48 лет. Из них 48% принимали эстрогены более 6 мес в разные сроки до выявления заболевания, тогда как в контрольной группе — только 17%. Ziel, Finkle (1975) пришли к выводу об опасности применения конъюгированных эстрогенов (эстрон-сульфат) в постменопаузе. По их данным, эти препараты принимали 57% больных РЭ, а в контрольной группе — только 15% здоровых женщин такого же возраста. Mack и соавт. (1978) установили, что риск заболевания РЭ в постменопаузе в 7,6 раза выше у больных, принимавших эстрогены, по сравнению с контрольной группой.



По данным американских исследователей, абсолютный риск развития рака эндометрия у женщин в постменопаузе ежегодно составляет одно заболевание на 1000 женщин. Для женщин, принимавших эстрогены, относительный риск существенно увеличивается: от 3,8 до 8 в расчете на 1000 женщин ежегодно.

Отмечена зависимость степени риска от дозы и длительности приема эстрогенов, а также от вида препарата. Так, по данным Ziel, Finkle (1975), степень риска возрастала с 5,5 для первых 5 лет приема эстрогенов до 13,9 (!) для 7 лет и более заместительного лечения. При малых дозах, коротких курсах (до 6 мес) и соблюдении цикличности приема эстрогенов не отмечено повышения степени риска заболевания. Применение эстроген-гестагенных препаратов заметно уменьшает риск развития РЭ.

Работы, посвященные онкологическому риску применения эстрогенов в постменопаузе, поставили под сомнение важное направление гинекологической эндокринологии - заместительную гормональную терапию — и вызвали целый ряд критических замечаний. Основные из них — недоучет факторов, характеризующих состояние организма (ожирение, сахарный диабет), которые сами по себе могут быть факторами риска развития РЭ независимо от приема эстрогенов, отсутствие данных о состоянии эндометрия до начала лечения.



По данным Smith и соавт. (1975), из 152 больных РЭ, возникшего после длительной эстрогенотерапии, у 95 % определялась высокодифференцированная аденокарцинома без глубокой инвазии в миометрий и метастазов, с хорошим прогнозом. Острые дискуссии вокруг заместительной терапии эстрогенами в постменопаузе привлекли внимание к случаям возникновения РМЖ. Gambrell (1983) не установил повышения такого риска, допуская профилактический эффект в случае, если эстрогены сочетаются с прогестагенами.

Назначение эстроген прогестагеновых комбинированных препаратов в постменопаузе может предупреждать не только РЭ, но и РМЖ. Gambrell (1983) установил интересный факт: если эстрогенная терапия применялась в условиях искусственной менопаузы (после экстирпации матки с придатками), то относительный риск РМЖ оказался равен всего 1,2, а при естественной менопаузе — 3,4. Это косвенно указывает на профилактическое значение овариэктомии, снижающей риск РМЖ.

Отмечено, что прогноз РМЖ, возникшего на фоне приема эстрогенов, существенно лучше, чем у больных РМЖ, не получавших заместительной терапии. Это связывается с более ранним выявлением РМЖ, но, по нашему мнению, нельзя исключить большую гормонозависимость и меньшую автономность опухолей, возникших на фоне длительного приема эстрогенов.

Эстрогены могут оказывать способствующее («пермиссивное») влияние на реализацию эффекта истинного канцерогенного воздействия, к которому пролиферирующая ткань имеет повышенную чувствительность. Равным образом эстрогены могут способствовать опухолевой трансформации, если существует генетическая предрасположенность к РЭ и РМЖ. Нельзя также исключить, что назначение эстрогенов может «клинически проявлять» уже существующую латентную аденокарциному.

Так или иначе, длительное назначение эстрогенов в постменопаузе увеличивает риск развития РЭ. Это, однако, не опровергает идею заместительной гормональной терапии осложнений постменопаузы. При правильном отборе больных и проведении лечения (циклические курсы, минимальные дозы эстрогенов, их сочетание с прогестагенами), а также при строгом учете противопоказаний эстрогенотерапия не увеличивает заболеваемости раком органов репродуктивной системы.

К ошибкам проведения лечения эстрогенами, которые могут способствовать реализации их коканцерогенного действия, следует отнести применение высоких доз препаратов, длительное лечение (более 1 года) без перерывов и продолжительную терапию без присоединения аптагонистов эстрогенов (прогестагенов). Существенное значение имеют осмотр молочных желез, цитологические исследования эндометриальных аспиратов, а в сомнительных случаях — биопсия эндометрия до начала гормонотерапии и при появлении кровянистых выделений в процессе ее проведения.

По мере увеличения средней продолжительности жизни возрастает число женщин в постменопаузе. Для многих из них заместительная гормонотерапия приобретает особое значение, поскольку позволяет частично компенсировать возрастные изменения. С этих позиций, учет лечащим врачом всех факторов риска и соблюдение им несложных условий проведения эстрогенотерапии делают этот вид лечения практически неопасным.

Я.В. Бохман