Лечение менопаузы и овариальной недостаточности. Осложнения эстрогенотерапии.

Все признаки и симптомы менопаузы обусловлены уменьшением образования 17-эстрадиола фолликулами яичников. Применение экзогенных эстрогенов в пери- и постменопаузе устраняет большинство этих изменений. Следует помнить, что эстрон и эстриол являются продуктами метаболизма 17-эстрадиола.

Цель эстрогенозаместителъной терапии состоит в уменьшении выраженности симптоматики недостаточности яичников и восстановление эстрогенового гомеостаза. Существуют различные эстрогенсодержащие препараты с разными способами введения. Конъюгированные эстрогены (премарин, гормоплекс, эстрафеминал) применяются внутрь уже несколько десятилетий и являются наиболее часто используемыми препаратами эстрогенов. Они деконьюгируются в желудочно-кишечном тракте, превращаются в эстрон, который и поступает в ткани-мишени.

Конъюгированные эстрогены эффективны для устранения симптомов дефицита эстрогенов, поддержания костной массы и восстановления уровня липидов плазмы до приемлемого уровня.

17-Эстрадиол можно назначать внутрь. В печени препарат окисляется до эстрона. 17-Эстадиол остается неизменным при трансдермальном, трансбуккальном, трансвагинальном, внутривенном и внутримышечном введении. К сожалению, при внутримышечном введении препарата возможны значительные колебания его концентрации в плазме крови. При трансвагинальном введении трудно контролируется процесс всасывания через эпителий влагалища. При накожном (трансдермальном) применении эстрадиола достигается и поддерживается устойчивый уровень эстрогена в крови и этот способ (эстрадерм) является наиболее предпочтительной альтернативой приему эстрогенов внутрь.

Длительное изолированное применение эстрогенов может привести к гиперплазии эндометрия и, возможно, к аденокарциноме. Женщинам с неудаленной маткой необходимо в сочетании с эстрогенами назначать препарат прогестерона, чаще всего медроксипрогестерона ацетат (провера).
Для достижения защитного эффекта прогестерон надо применять не менее десяти дней каждый месяц.

Существуют две принципиальные схемы эстрогенозаместительной терапии. Длительное применение эстрогенов с циклическим назначением прогестерона приводит к прекрасным результатам, — исчезают симптомы и появляются циклические менструалоподобные выделения после отмены прогестинов. Эти выделения в ряде случаев являются недостатком метода, поскольку многие женщины после наступления менопаузы не хотят продолжения менструальных циклов. Вследствии этого многие врачи и пациентки предпочитают ежедневный прием эстрогена и прогестина, что позволяет избежать циклических кровотечений.

Существует большой выбор эстрогенных препаратов. Вот их эквивалентные дозы: коныогированные эстрогены — 0.625 мг- эстрона сульфат — 0.625 мг- 17-эстрадиол —1 мг- трансдермальный 17-эстрадиол — 50 мкг. У большинства женщин в пери- и постменопаузальном периоде эти препараты оказываются эффективными, каждый из них предотвращает остеопороз и обеспечивает защиту от сердечно-сосудистых заболеваний. В большинстве случаев прекращаются приливы жара, исчезают сухость влагалища, нарушения сна и колебания настроения. Назначение 5—10 мг медроксипрогестерона ацетата (провера) в течение 10—12 дней ежемесячно приводит к превращению пролиферативного эндометрия в секреторный с последующим его отторжением, что предотвращает гиперплазию эндометрия и клеточную атипию. Для формирования атрофии эндометрия применяется постоянная прогестинотерапия с назначением по 2.5 мг медроксипрогестерона ацетата каждый день.

Все женщины, получающие гормонозаместительную терапию, должны ежегодно проходить гинекологический осмотр, цитологическое обследование и маммографию (после 50 лет).

Осложнения эстрогенотерапии.

При необъяснимых патологических кровянистых выделениях из влагалища не следует назначать эстрогенозаместительную терапию до тех пор, пока не установлена причина выделений и не проведено соответствующее лечение. Гормонозаместительная терапия противопоказана при острых заболеваниях печени или при хронических нарушениях функции печени.

Рак молочной железы является противопоказанием для эстрогенозаместительной терапии. Однако выраженное положительное влияние заместительной терапии эстрогенами на костную ткань и сердечно-сосудистую систему, делает оправданным ее проведение у некоторых женщин, перенесших рак молочной железы. Для назначения эстрогенов необходимо несколько лет после успешной операции удаления опухоли, документированное отсутствие рецепторов к эстогенам в клетках опухоли и поражения подмышечных лимфоузлов. Эта тактика вызывает споры специалистов, поэтому следует с крайней осторожностью принимать решение о назначении эстрогенов женщине, перенесшей ранее рак груди.

Эстрогены, принимаемые внутрь, стимулируют образование факторов свертывания, но эстрадиол, назначаемый трансдермально, не оказывает подобного влияния. Следовательно, пациентки с тромбоэмболическими заболеваниями могут безопасно получать эстрадиол чрескожно.

Практически нет оснований, чтобы воздерживаться от применения эстрогенов у женщин, перенесших рак эндометрия, если опухоль локализовалась только в эндометрии или миометрии. При имевшем место метастазировании карциномы эндометрия применение экзогенных эстрогенов противопоказано.

Источник: http://meduniver.com