Акушерство и гинекология- трехфазная контрацепция. Опыт применения препарата три-регол вгинекологической практике

Благодаря достижениям в области биохимии гормонов в последнеедесятилетие последовал быстрый прогресс на пути создания новыхгормональных комбинированных контрацептивов. Стало очевидным,что для надежной контрацепции нет необходимости в использованиивысоких доз стероидных компонентов, а неблагоприятные в ряде случаеввлияния на функциональное состояние различных органов и системженского организма значительно уменьшаются при снижении дозы стероидовв оральных контрацептивах. В настоящее время дозы эстрогенногокомпонента в контрацептивах снижены в 3-5 раз, а гестагенного- в 5-20 раз по сравнению с гормональными контрацептивами первогопоколения.

Качественный и количественный состав гормональных контрацептивовпродолжает совершенствоваться и расширяться. В настоящее времяпо рекомендациям ВОЗ доза эстрогенного компонента в комбинированныхоральных контрацептивах (КОК) не должна превышать 35 мкг этинилэстрадиола(так называемые низкодозированные контрацептивы).

КОК - самый популярный метод контрацепции. Так, в Германии этипрепараты используют более 30% женщин в возрасте от 15 до 45 лет,а в Нидерландах - более 40% женщин этой возрастной группы, в Бельгиии Франции - 50% [1]. Помимо высокой эффективности и низкой частотыпобочных явлений оральные контрацептивы отличаются удобством примененияв отличие от многих методов контрацепции, не стесняют интимныевзаимоотношения. Синтезированные в настоящее время КОК подразделяютсяна два основных типа:

1. Монофазные - с постоянной на протяжении приема ежедневнойдозой эстрогена и гестагена.

2. Многофазные (двух- и трехфазные) - с переменной дозой эстрогенаи гестагена, имитирующие колебания содержания естественных яичниковгормонов, приближенные к менструальному циклу женщины.

Трехфазная оральная контрацепция была внедрена в клиническуюпрактику в конце 70-х годов и в настоящее время является однимиз наиболее часто используемых видов гормональной контрацепции.В настоящее время она применяется более чем в 90 странах мира.

В основе разработки трехфазных контрацептивов лежал фазовый принцип,за счет которого было достигнуто снижение общей дозы левоноргестрелана 39% по сравнению с монофазными оральными контрацептивами.

Контрацептивное действие трехфазных препаратов осуществляетсяна различных уровнях системы гипоталамус - гипофиз - яичники -матка - маточные трубы. Этот механизм включает в себя подавлениегонадотропной функции гипофиза посредством торможения выработкисинтезируемых гипоталаусом рилизинг-гормонов, что приводит к торможениюовуляции, вследствие чего наступает временная стерильность. Доказанои непосредственное тормозящее действие оральных контрацептивовна функцию яичников. Яичники при применении трехфазных контрацепативовна функцию яичников. Яичники при применении трехфазных контрацептивовуменьшаются в размерах, содержат много атретических фолликулов,снижают секрецию эстрогенов почти в 2 раза. Эндометрий также претерпеваетизменения - подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фазецикла и преждевременной секреторной трансформации, иногда возникаюти атрофические изменения, которые оказывают антиимплантационныйэффект. Под влиянием гормональных контрацептивов замедляется перистальтикаматочных труб и соответственно прохождение по ним яйцеклетки.

Трехфазные контрацептивы способствуют изменению биохимическогосостава цервикальной слизи, а отсутствие циклических измененийв цервикальной слизи, свойственных нормальному менструальномуциклу, делает ее вязкой, что значительно ухудшает пенетрацию сперматозоидов.

Таким образом, трехфазные оральные контрацептивы оказывают своебиологическое действие на следующих уровнях: прямое - на гипоталамо- гипофизарную систему, опосредованное - на яичники, эндометрий,шейку матки и маточные трубы [1, 2, 3].

Трехфазные контрацептивы при правильном применении обладают практически100% контрацептивной эффективностью. В настоящее время наиболееобъективным показателем контрацептивной эффективности, являетсяиндекс Перля, отражающий частоту наступления беременности у 100женщин в течение 1 года применения препаратов. При их использованиииндекс Перля колеблется от 0,05 до 0,04. Большим преимуществомтаблетированных препаратов являются их хорошая переносимость иобратимость действия. Наряду с высокой надежностью они отвечаютповышенным требованиям безопасности.

Абсолютными противопоказаниями к применению КОК, т.е. когда риских применения превышает пользу, являются: тромбоэмболические заболевания,тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, сосудов головногомозга, нарушения функции печени, цирроз, желтуха, злокачественныеопухоли органов репродуктивной системы, тяжелая форма сахарногодиабета, индивидуальная непереносимость, беременность или подозрениена нее, кровотечения из половых путей неясной этиологии.

Трехфазные препараты характеризуются более поздним и менее выраженнымингибирующим влиянием на гипоталамо-гипофиозарную систему и яичникиза счет снижения суммарной дозы препаратов и изменения комбинацииэстрогенного и гестагенного компонентов, более физиологическимдействием на эндометрий, низким процентом побочных реакций, чторасширяет показания к их применению, особенно у молодых нерожавшихженщин, не только с контрацептивной, но и лечебной целью.

Три-регол (“Гедеон Рихтер”, Венгрия) представляет собой трехфазныйоральный контрацептив, состоящий из 3 видов таблеток с различнымсодержанием этинилэстрадиола и левоноргестрела.

Мы изучали контрацептивную и терапевтическую эффективность препарататри-регол у здоровых женщин и гинекологических больных.

При наблюдении за 267 пациентками нами проанализированы более1700 менструальных циклов, в которых три-регол использовался сконтрацептивной и терапевтической целью.

При применении три-регола ни в одном случае не была зарегистрированабеременность, т.е. контрацептивная эффективность препарата составила100%.

Побочные реакции при использовании три-регола составили 18%,как правило, они наблюдались в первые 2 - 3 мес применения препаратаи исчезали самостоятельно, без назначения дополнительных медикаментозныхсредств. Ни в одном случае не пришлось отменить препарат из-запобочных реакций.

Мы использовали препарат для лечения дисменореи, предменструальногосиндрома, гипофункции яичников. В группе больных с первичной дисменореейу 75% пациенток через 2 - 3 цикла приема полностью исчезли жалобына болезненные менструации, у 85,7% пациенток с предменструальнымсиндромом отмечен стойкий эффект как во время приема три-регола,так и после его отмены: улучшилось самочувствие, исчезли симптомыциклически повторяющихся головных болей, отеков, раздражительности,общей слабости за 4 - 14 дней до менструации.

Выявлен достаточно высокий терапевтический эффект три-реголау больных с олигоменореей, обусловленной гипофункцией яичников,сопровождающейся неполноценной лютеиновой фазой цикла или ановуляцией.После отмены препарата в последующие 2 - 4 мес у 21% женщин отмеченстимулирующий эффект - восстановился двухфазный менструальныйцикл, о чем свидетельствовало повышение уровня прогестерона воII фазу цикла и данные базальной температуры.

Таким образом, результаты исследования препарата три-регол свидельствуюто его высокой лечебной эффективности при таких заболеваниях, какальгодисменорея, предменструальный синдром, гипофункция яичников.

Нами изучено состояние шейки матки у молодых нерожавших женщинс эктопией в процессе контрацепции три-реголом.

Гормональные контрацептивы оказывают влияние на различные звеньярепродуктивной системы, в том числе и на шейку матки.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ гормональная контрацепция,не противопоказана пациенткам с доброкачественными заболеваниямишейки матки.

Результаты наших исследований показали, что у молодых нерожавшихженщин изменения эпителия шейки матки также многочисленны, каки в более старших возрастных группах, при этом в 85% случаев диагностируетсяэктопия шейки матки, которая, по мнению многих зарубежных исследователей,в том числе и по нашему мнению, является вариантом физиологическойнормы.

Мы применили трехфазный оральный контрацептив три-регол с контрацептивнойцелью у 55 молодых нерожавших женщин (средний возраст 21 год).Среди них были 15 здоровых пациенток без патологии шейки маткии 40 с эктопиями шейки матки.

Три-регол назначали по контрацептивной схеме с 5-го дня менструальногоцикла на протяжении 21 дня с последующим 7-дневным интерваломи т.д.

Состояние шейки матки детально оценивали по совокупности самыхинформативных и современных исследований: расширенная кольпоскопия,электронная микроскопия, цитологический, гистологический, бактериоскопический,бактериологический методы.

Длительность наших наблюдений составила 3 года и более.

Кольпоскопическая картина эктопии шейки матки имела следующиеособенности: наличие четких границ, ярко-красная окраска, отсутствиепатологической секреции, отсутствие воспалительных изменений,что позволяло оценить ее в качестве врожденной эктопии, носящейдоброкачественный характер.

При цитологическом исследовании из зоны эктопии в большом количествеобнаружены клетки высокого цилиндрического эпителия.

При морфологическом исследовании выявлялась железистая псевдоэрозияшейки матки.

В течение 6 мес контрацепции три-реголом в участках эктопии возникалиизменения, сходные с изменениями, происходящими во время беременности:шейка матки приобретала цианотичный оттенок, наблюдались отечностьи разрыхленность участков эктопии, что обусловлено влиянием экзогенновводимого гормонального контрацептива не только на неизмененнуюслизистую, но и на участки эктопии.

Так, через 9 - 12 мес контрацепции три-реголом при расширеннойкольпоскопии у каждой второй пациентки (47,2%) обнаружено замещениецилиндрического эпителия эктопии метапластическим эпителием споследующей его дифференцировкой в многослойный плоский эпителиий.У 5,5% пациенток - полное замещение эктопии многослойным плоскимэпителием.

У остальных пациенток изменений в участках эктопии выявлено небыло.

Результаты цитологического исследования мазков - отпечатков иззоны трансформации показали, что на фоне приема три-регола наблюдаютсяповышение числа поверхностных и промежуточных клеток и снижениечисла клеток высокого цилиндрического эпителия, а также появлениеметапластических клеток, что следует рассматривать как следствиепроцесса метаплазии (эпителизации), происходящего в участках эктопии.

При гистологическом исследовании биоптата шейки матки на фонетри-регола в эти же сроки отмечено возрастание частоты пролиферациирезервных клеток и плоскоклеточная метаплазия у каждой второйпациентки. Это подтверждено и данными электронной микроскопии.

Детальные исследования состояния экто- и эндоцервикса при применениикомплекса наиболее информативных методов при приеме трехфазногоорального контрацептива три-регол у здоровых женщин без патологиишейки матки не выявили возникновения каких-либо патологическихизменений. Следует подчеркнуть, что ни в одном наблюдении не выявленовозникновение дисплазий или нарушение клеточной дифференцировки[4].

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуютне только о высоком контрацептивном эффекте препарата, но и еголечебной эффективности при таких заболеваниях, как первичная дисменорея,предменструальный синдром, гипофункция яичников. Выявлено такжеположительное влияние три-регола на состояние шейки матки у пациентокс эктопией, проявляющееся в возникновении репаративных процессовв участках эктопии.

Литература:

1. Лахнит У. //Планирование семьи 1993- 2: 18-20.
2. Прилепская В.Н. /Планирование семьи 1997- 2: 27-9.
3. Baird D.T. Glasier A.F. Hormonal contraception. //N.Eng.J.Med.1993- 328: 1543-9.
4. Прилепская В.Н., Назарова Н.М. /Medical Market. 1996- 23 (3):65-6.