Акушерство и гинекология- оральные контрацептивы нового поколения

Благодаря достижениям в области биохимии гормонов, а также результатампроведенных экспериментальных, биологических и клинических исследованийв последнее десятилетие последовал быстрый прогресс на пути созданияновых гормональных комбинированных контрацептивов. Состав современныхэстроген-гестагенных оральных контрацептивов (ОК) существенноотличается от первого контрацептивного препарата эновид (150 мкгместранола в сочетании с 10 мг норэтинодрела). Стало очевидным,что для надежной контрацепции нет необходимости в использованиивысоких доз стероидных компонентов, а метаболические, в ряде случаевнеблагоприятные, влияния на функциональное состояние различныхорганов и систем женского организма значительно уменьшаются приснижении дозы стероидов в ОК. В настоящее время дозы эстрогенногокомпонента в контрацептивах снижены в 3 - 5 раз, а гестагенного- в 5 - 20 раз по сравнению с монофазными контрацептивами первогопоколения.

Качественный и количественный состав гормональных контрацептивовпродолжает совершенствоваться и расширяться. В настоящее времяпо рекомендации ВОЗ доза эстрогенного компонента в комбинированныхоральных контрацептивах (КОК) не должна превышать 35 мкг этинилэстрадиола- так называемые низкодозированные контрацептивы.

Помимо высокой эффективности и низкой частоты побочных эффектов,ОК удобны в применении и в отличие от многих методов контрацепциине создают неудобств в интимной сфере. Синтезированные в настоящеевремя ОК нового поколения имеют следующий состав (см. таблицу).

Препарат	Состав		Страна-изготовитель
	эстроген этинилэстрадол (ЕЕ)	гестаген
Марвелон	0,030 мг ЕЕ	0,15 мг дезогестрела	Нидерланды
Мерсилон	0,020 мг ЕЕ	0,15 мг дезогестрела	Нидерланды
Фемоден	0,030 мг ЕЕ	0,075 мг гестодена	Германия
Силест	0,035 мг ЕЕ	0,25 мг норгестимата	Швейцария

Монофазные эстроген-гестагенные препараты содержат постояннуюдозу входящих в их состав эстрогенного и гестагенного компонентов,но отличаются по соотношению этих компонентов, что позволяет индивидуализироватьих назначение.

Механизм действия КОК

Контрацептивное действие оральных препаратов осуществляется наразличных уровнях системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка-маточныетрубы. Этот механизм включает в себя подавление гонадотропнойфункции гипофиза посредством торможения выработки синтезируемыхгипоталамусом рилизинг-гормонов, что приводит к торможению овуляции,вследствие чего наступает временная стерильность. Доказано и непосредственноетормозящее действие ОК на функцию яичников. Яичники при примененииКОК уменьшаются в размерах, содержат много атретических фолликулов,секреция эстрогенов яичниками снижается почти в два раза.

Эндометрий также перетерпевает изменения - подвергается быстройрегрессии в пролиферативной фазе цикла и преждевременной секреторнойтрансформации, иногда наблюдаются и атрофические изменения, которыеоказывают антиимплантационный эффект. Также под влиянием гормональныхконтрацептивов замедляется перистальтика маточных труб и соответственнопрохождение по ним яйцеклетки.

КОК способствуют изменению биохимического состава цервикальнойслизи , а отсутствие циклических изменений в цервикальной слизи,свойственных нормальному менструальному циклу, делает ее вязкой,что значительно ухудшает пенетрацию сперматозоидов.

Таким образом, КОК оказывают свое биологическое действие начетырех уровнях: прямое - на гипоталамо-гипофизарную систему,опосредованное - на яичники, эндометрий, шейку матки и маточныетрубы [1, 2, 4].

КОК при правильном применении обладают практически 100% контрацептивнойэффективностью. В настоящее время наиболее объективным показателемконтрацептивной эффективности является индекс Перля, отражающийчастоту наступления беременности у 100 женщин в течение 1 годаприменения препаратов. При использовании КОК индекс Перля колеблетсяот 0,05 до 0,04. Большим преимуществом таблетированных препаратовявляется их хорошая переносимость и обратимость действия, помимовысокой надежности, они отвечают повышенным требованиям безопасности.

Абсолютными противопоказаниями к применению КОК, когда риск ихприменения превышает пользу, являются:

- тромбоэмболические заболевания, тяжелые заболевания сердечно-сосудистойсистемы, сосудов головного мозга, нарушения функции печени, цирроз,желтуха, злокачественные опухоли органов репродуктивной системы,тяжелая форма сахарного диабета, индивидуальная непереносимость,беременность или подозрение на нее, кровотечения из половых путейнеясной этиологии.

Неконтрацептивные эффекты КОК

Особое внимание исследователями уделяется связи применения эстроген-гестагенныхпрепаратов с повышением риска изменений в сердечно-сосудистойсистеме. Обобщая результаты эпидемиологических исследований, Lombrailи соавт. (1996) пришли к заключению, что для некурящих женщинмоложе 35 лет прием ОК является низким фактором риска и статистическидостоверно не связан с повышением частоты сердечно-сосудистыхзаболеваний, если не присутствуют дополнительные факторы (наследственнаяпредрасположенность, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания,ожирение).

У ряда женщин с высокими факторами риска может возникнуть гипертензия,при этом факторами риска развития транзиторной гипертензииявляются возраст старше 40 лет, наследственная предрасположенность,заболевания почек, повышение массы тела более чем на 50% от нормы,гипертензия во время беременности. Нормализация показателей АД,как правило, происходит после отмены ОК без дополнительного назначениягипотензивных средств.

ОК при определенной предрасположенности могут в отдельных случаяхоказывать влияние на свертывающую систему крови.Так, является доказанным, что при использовании КОК имеется болеевысокий по сравнению с контрольной группой риск развития венозныхтромбозов у женщин, имеющих следующие факторы риска : интенсивноекурение, значительное повышение массы тела, гипертоническая болезнь,тяжелая форма сахарного диабета, возраст старше 40 лет, гиперлипопротеинемия.Тем не менее частота венозных тромбозов в год на 1000 женщин составляет1,3 среди не принимающих гормональные контрацептивы, 3,0 средииспользующих этот метод контрацепции и 5,9 среди беременных женщин(R. Farmer, 1995).

Иногда при приеме КОК отмечается снижение толерантностик глюкозе у женщин, исходно имеющих нарушения углеводногообмена или наследственную предрасположенность к ней.

Согласно данным ряда авторов, влияние современных КОК налипидный спектр крови зависит не только от их химическойструктуры, дозировки и способа применения, но также и от исходногоуровня липидов у конкретной пациентки. Это определяет важностьучета фактора наследственности (А.А. Куземин, В.А. Бурлев, 1998).

При приеме КОК иногда выявляется снижение уровня витаминов,связанное со снижением их абсорбции в кишечнике, что, как правило,не приводит к дефициту витаминов и не требует дополнительногоих назначения.

Доказано положительное влияние КОК на минеральный обмен.Так, женщины, использующие гормональные контрацептивы, имеют большуюмассу костной ткани, что связано с повышением концентрации Са2+в плазме крови и его отложением в костях и способствует профилактикепостменопаузального остеопороза.

Следует подчеркнуть, что длительное применение КОК способствуетувеличению костной массы, ведущему в свою очередь к уменьшениюриска возникновения остеопороза в постменопаузе (D.T. Baird, A.F.Glasier, 1993) [3].

При назначении КОК подросткам до 18 лет следует учитывать, чтопри неустановившемся менструальном цикле они могут способствоватьболее раннему закрытию центров роста эпифизов костей, что являетсянежелательным.

Видео: Что у меня нового? Планы. ЭКО. Гинеколог. Мысли вслух

Доказано, что использование ОК способствует снижению рискаразвития железодефицитной анемии. Это обусловлено уменьшениемпотери крови во время менструальноподобных реакций, которые, какправило, значительно короче и менее обильны, чем менструации.

Как правило, у части женщин при применении КОК в течение первогомесяца и очень редко после второго месяца применения возможновозникновение побочных реакций, которые принято объединять в своеобразныйсимптомокомплекс, обозначаемый как "псевдобеременность".

Видео: Мифы о гормональной контрацепции AVA-Peter. IDEAS

Так, появление тошноты, головокружения, отеков, обильных менструальноподобныхреакций связано преимущественно с влиянием эстрогенного компонентаОК. Такие жалобы, как увеличение массы тела, раздражительность,повышенная утомляемость, депрессия, снижение либидо, появлениеакне, чаще связывают с гестагенным компонентом ОК. Некоторые побочныереакции, такие как головная боль, нагрубание молочных желез, межменструальныекровянистые выделения, могут быть результатом воздействия обоихкомпонентов контрацептивного препарата.

Выраженность побочных реакций, а следовательно, индивидуальнаяпереносимость КОК, обусловлена, помимо типа и дозы стероидныхкомпонентов в контрацептиве, исходным состоянием здоровья женщины,использующей этот метод предупреждения беременности.

Положительные эффекты КОК

Исследования, проведенные в последние годы, указывают на весьмаположительное лечебное и профилактическое действие эстроген-гестагенныхпрепаратов , которое непосредственно не связано с их контрацептивнымэффектом. При применении КОК снижается риск развития следующихзаболеваний и патологических состояний: рака яичников и эндометрия,доброкачественных опухолей молочной железы, функциональных кистяичников, миомы матки, эндометриоза, воспалительных заболеванийорганов малого таза, внематочной беременности, нарушений менструальногоцикла, железодефицитной анемии и ревматоидного артрита (В.Н.Прилепская, 1993- M.P. Vessey, 1993) [2,4].

КОК снижают риск воспалительных заболеваний органов малого тазав два раза. Это происходит благодаря воздействию гестагенногокомпонента препаратов на цервикальную слизь, которая затрудняетвосходящее проникновение различных возбудителей инфекции в матку,маточные трубы, яичники.

Является доказанным, что прием комбинированных препаратов снижаетриск развития рака эндометрия, что связано не только с антипролиферативнымвоздействием препаратов на эндометрий, но и с непосредственнымтормозящим влиянием на митотическую активность миометрия. Приэтом защитное действие ОК зависит от длительности контрацепциии сохраняется еще в течение 5 лет и более после прекращения приемапрепаратов.

ОК обеспечивают долгосрочный "отдых" яичникам в результате подавленияовуляции. Это способствует профилактике доброкачественных функциональныхкист и рака яичников. Примение КОК в течение 4 лет и более способствуетснижению риска развития карциномы яичника на 40%. ИспользованиеКОК позволяет избежать 28 операций по поводу функциональных кистяичников на каждые 100 000 женщин в год (C. Cyilvers, 1994- M.P.Vessey, 1995) [5,6].

Известно, что длительное применение КОК способствует также снижениючастоты оперативных вмешательств у гинекологических больных, вчастности диагностических выскабливаний эндометрия в 2 раза иболее.

Монофазные ОК эффективны в профилактике и лечении некоторых формэндометриоза. Так, по данным Т.Я. Пшеничниковой (1993), эффективностьлечения монофазными ОК при малых формах эндометриоза и аденомиозе1-й степени составила 58%. Кроме того, они способствуют послеих отмены восстановлению генеративной функции у части больныхблагодаря терапии по типу ребаунд-эффекта.

Видео: Гинеколог в Тюмени (Парацельс)

Некоторые авторы считают, что под влиянием ОК снижается рискразвития доброкачественных новообразований молочных желез у женщин,что связывают с их ингибирующим влиянием на пролиферативные процессыэтого органа (C. La Vecchia и др., 1996) [7].

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том,что польза от приема КОК намного превышает риск их использования.Так, M. Роtts (1992) обнаружил, что у женщин моложе 30 лет, принимающихКОК постоянно в течение 5 лет, потенциально увеличивается продолжительностьжизни.

Таким образом, следует отметить, что ОК нового поколенияс новыми гестагенными компонентами (норгестимат, дезогестрел,гестоден) являются на сегодняшний день наиболее приемлемыми ОК,учитывая их высокую конрацептивную эффективность, низкую частотупобочных реакций и минимальное влияние на метаболические процессыв организме.

Литература:

1. Лахнит У. /Планирование семьи. - 1993.-N2. - c.18-20.
2. Прилепская В.Н. /Планирование семьи -1997.- N2. - с.27-29
3. Прилепская В.Н., Назарова Н.М. /Medical Market. -1996. - N23(3) -c.65-66
4. Baird D.T., Glasier A.F. Hormonal contraception.//N.Eng.J.Med.-1993.-vol.328.-P.-1543-1549
5. Vessey M.P. Benefits and risks combined oral contraception.//Metods Int.Med.-1993.-vol.32.-P.222-224
6. Vessey M.P.Endometrial and ovarian cancer and oral contraceptivesfindings in large cohort study.//Br. J. Cancer. - 1995. - vol.71.- p.1340-1342.
7. Chilvers C. Oral contraceptives and cancer //Lancet. -1994-vol.344.-p.1390-1394.
8. La Vecchia C. //Drug Saf. -1996.- Vol. 14. - p. 260-272