Акушерство и гинекология

В настоящее время общепризнанно, что наиболее эффективным методом предохраненияот непланируемой беременности является гормональная контрацепция.
В связи с тем, что гормональные контрацептивы обладают способностьюоказывать влияние на гипоталамо-гипофизарную и половую системыженщины, они нашли широкое применение для лечения различной гинекологическойпатологии.
Лечебный эффект гормональных контрацептивов, так же как и контрацептивный,обусловливается одним и тем же механизмом действия, основаннымна подавлении овуляции в результате снижения циклической секрециигонадотропинов. Учитывая то, что механизм действия гормональныхконтрацептивов на отдельные звенья репродуктивной системы неоднозначени зависит от вида и дозы препаратов, клинические аспекты их применениятакже различны.
При применении синтетических прогестинов с контрацептивнойцелью в основном учитывается центральный механизм их действия,выражающийся в подавлении овуляции. Что касается их использованияс лечебной целью, важным механизмом является их периферическоедействие, выражающееся в подавлении пролиферации эндометрия, некрозегиперплазированной железистой ткани эндометрия (рак эндометрия,гиперпластические процессы эндометрия, дисфункциональные маточныекровотечения (ДМК), эндометриоз, дисгормональные заболевания молочныхжелез) [1] .
В настоящее время наиболее хорошо изученными являются лечебныеаспекты комбинированных оральных контрацептивов (ОК) (см. таблицу).
Дисфункциональные маточные кровотечения являются наиболее частойпатологией менструальной функции, характеризуются рецидивирующимтечением, приводят к нарушению репродуктивной функции, развитиюгиперпластических процессов в матке и молочных железах. В последниегоды широкое распространение для лечения ДМК получили комбинированныеэстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, овидон, ригевидон,марвелон, фемоден и др.). С гемостатической целью препараты применяютпо различным схемам. Максимальная суточная доза не должна превышать6 таблеток. В первые 2 - 3 дня назначают по 4 - 6 таблеток в день с последующим уменьшениемдозы до 1 таблетки в день с общей продолжительностью приема -21 день [3].
В последующем для регуляции менструального цикла, профилактикикровотечений, нормализации менструальной кровопотери комбинированныепрепараты назначают с 5-го по 25-й день цикла по 1 таблетке вдень.
При сочетании ДМК с рецидивирующими гиперпластическими процессамиэндометрия продолжительность лечения, как правило, должна составлятьне менее 6 мес.
  Нами проведено лечение 210 женщин с ДМК ригевидономпо традиционной схеме (В.Н. Прилепская, Е.А. Межевитинова, 1994).После назначения ригевидона наблюдались прекращение ациклическихкровотечений и появление закономерной менструальноподобной реакции.Впоследствии овуляторные циклы восстановились более чем у половиныпациенток, у 21,4% женщин наступила беременность.
Идея применения синтетических прогестинов для лечения бесплодияпо типу ребаунд-эффекта не является новой. Она заключается в кратковременномторможении всей кольцевой гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы(ГГЯС) с последующим восстановлением ее функции. Это явление получилоназвание "ребаунда", что в переводе с английского означает"восстановление".
Имеющиеся в настоящее время в нашем распоряжении комбинированныеэстроген-гестагенные монофазные ОК обладают выраженным тормозящимдействием на ГГЯС и с успехом применяются для лечения по типуребаунд-эффекта. Период приема гормональных контрацептивов с этойцелью составляет 2 - 3 мес (цикл).
Лечебные аспекты гормональной контрацепции

   Как правило, длительность приема препаратов колеблется в зависимостиот уровня эстрогенной насыщенности и характера сопутствующей патологии.Так, при наличии ановуляции с низким уровнем эстрогенов (например,при аменорее и положительной прогестероновой пробе у больных сматкой небольших размеров) не следует назначать более 2 цикловприема препаратов подряд.
У пациенток с высоким уровнем эстрогенов, при ановуляции всочетании с гиперплазией эндометрия прием препаратов показан втечение 3 - 4 - 6 циклов с соответствующими интервалами в зависимостиот выраженности стимулирующего эффекта, о чем судят по установлениюрегулярных овуляторных спонтанных менструальных циклов.
Для подавления андрогенного влияния также необходим прием препаратовне менее 3 - 4 - 6 циклов с последующим наблюдением в зависимостиот выраженности эффекта.
Стимулирующий эффект оценивается как положительный, если убольной с ановуляцией после приема препаратов устанавливаютсярегулярные менструальные циклы с двухфазной базальной температуройи продолжительностью гипертермической фазы более 10 дней.
При проведении терапии комбинированными ОК по типу ребаунд-эффектаследует помнить о том, что самая высокая частота наступления беременностиотмечается после отмены первого курса лечения.
Применение комбинированных препаратов у пациенток с эндометриозомтакже показало их высокую клиническую эффективность, избавиломногих больных от оперативного вмешательства и способствоваловосстановлению генеративной функции у части пациенток. КомбинированныеОК для лечения эндометриоза назначаются длительно (не менее 6 мес) в непрерывномрежиме. По данным Т.Я. Пшеничниковой (1993) [3], эффективностьлечения при малых формах эндометриоза и аденомиозе I степени составилаболее 60%. В последние годы выявлена высокая терапевтическая эффективностьинъекционного гормонального контрацептива Депо-провера у женщинпозднего репродуктивного возраста с аденомиозом I - II степении при гиперпластических процессах эндометрия и молочных желез(Т.Т. Тагиева, 1996).
На протяжении последнего десятилетия проблема гиперандрогениии связанных с ней патологических состояний приобрела особую значимостьв связи с ростом клинических проявлений андрогенизации у женщин(гирсутизм, акне, аллопеция, себорея и их сочетания). Для лечениягиперандрогений с большим успехом используется комбинированныйпрепарат диане-35, дающий не только лечебный эффект, но и оказывающийодновременно контрацептивное действие. Препарат назначают по 1драже в день, начиная с 1-го дня менструального цикла, в течение21 дня, после 7-дневного перерыва возобновляют прием препаратапо той же схеме. Терапевтический эффект препарата отмечен намис 3-го цикла приема у 58% женщин, что выражалось в уменьшенииколичества угревой сыпи на коже лица, груди, спине. Трихометрическоеисследование выявило уменьшение диаметра волос по сравнению сисходным уровнем с 6-го цикла применения препарата (В.Н. Прилепскаяи соавт., 1996).
Исследования, проведенные в последние годы, свидетельствуюто весьма положительном лечебном и профилактическом действии гормональнойконтрацепции, которое непосредственно не связано с ее контрацептивнымэффектом. Так, использование ОК в 2 - 3 раза снижает риск развитиявоспалительных заболеваний органов малого таза. Применение оральныхконтрацептивов сопровождается снижением риска возникновения злокачественныхи доброкачественных опухолей яичников, причем "защитное действие"сохраняется в течение длительного времени после прекращения приемапрепарата (М.Р. Vessey, 1993) [4].
Доказано, что применение оральных контрацептивов снижает рискразвития рака тела матки, что связано не только со специфическимантипролиферативным воздействием ОК на эндометрий, но и с непосредственнымтормозящим влиянием на митотическую активность миометрия. В большеймере это относится к препаратам "чистых" гестагенов,которые применяются в клинической практике при лечении и профилактикемиомы матки (микролют, эксклютон,континуин и т.д.).
Выявлено также снижение риска развития и частоты доброкачественныхновообразований молочных желез у женщин, принимающих гормональныеконтрацептивы, в связи с их ингибирующим влиянием на пролиферативныепроцессы этого органа.
Таким образом, многолетний клинический опыт показал, что нарядус основным противозачаточным действием комбинированные ОК обладаютшироким спектром благоприятных лечебно-оздоровительных эффектов,не присущих какому-либо другому методу контрацепции. В первуюочередь, они способствуют снижению частоты возникновения рядаопухолевых заболеваний органов репродуктивной системы.
   В 1971 г. было сделано предположение, что фактором рискадля возникновения рака яичников является "непрерывная овуляция",которая отличает человека от других млекопитающих. При этом социальныеусловия делают большинство овуляций "бесполезными".Повторные травматизации поверхностного эпителия яичников в результатеовуляций на протяжении всего репродуктивного периода может статьфактором, предрасполагающим к развитию опухоли. В связи с тем,что при применении ОК происходит блокирование овуляции, кажетсявполне логичным сообщения об их профилактическом действии в отношенииразвития рака яичников. Уменьшая потребность в репарации эпителияпосле повторных овуляций, гормональные контрацептивы снижают ириск развития опухоли.
Предотвращая процессы пролиферации и повторяющееся отторжениеповерхностного слоя эндометрия, гормональные контрацептивы темсамым способствуют уменьшению частоты возникновения рака теламатки, механизмы развития которого аналогичны механизму развитиярака яичников. Ряд зарубежных исследователей указывают на двухкратноеперсистирующее снижение заболеваемости раком эндометрия средиженщин с длительностью контрацепции более 2 лет, что приводитк ежегодному снижению на 2000 зарегистрированных госпитализацийпо поводу этого заболевания в США (С. Gyilvers, 1994) [5]. Приэтом протективное действие ОК зависит от длительности контрацепциии сохраняется в течение 5 лет после прекращения приема препаратов.
Детальный анализ литературы за последние 10 лет показывает,что частота возникновения рака шейки матки у женщин, применяющихгормональную контрацепцию, не превышает таковой в популяции. Проведенноенами исследование о влиянии ОК на состояние экто- и эндоцервиксау нерожавших женщин с эктопией шейки матки свидетельствует оботсутствии отрицательного воздействия как монофазных, так и трехфазныхконтрацептивов (три-регол) на состояние шейки матки. Согласномнению ряда авторов, гормональная контрацепция способствует профилактикерака шейки матки у женщин, так как они чаще подвергаются гинекологическомуи цитологическому обследованию и, следовательно, у них бЧльшаявозможность выявления ранних стадий предраковых изменений и начальныхформ рака половых органов (K.L. Irwin, 1988) [6].
Выявлено также снижение риска и частоты развития доброкачественныхновообразований молочных желез у женщин, применяющих микродозированныегормональные контрацептивы, в связи с их ингибирующим влияниемна пролиферативные процессы этого органа.
Доказано, что при применении гормональных контрацептивов снижаетсяотносительный риск развития следующих заболеваний:
- воспалительных заболеваний органов малого таза;
- внематочной беременности;
- нарушений менструального цикла;
- железодефицитной анемии;
- остеопороза;
- миомы матки;
- функциональных кист яичников;
- доброкачественных опухолей молочной железы;
- рака эндометрия;
- рака яичников.
Таким образом, гормональная контрацепция является не тольковысокоэффективным средством предохранения от непланируемой беременности,но и обладает целым рядом лечебных и защитных свойств, что расширяетвозможности ее применения в клинической практике.

Литература:

   1. Лахнит У. // Планирование семьи. - 1993.- №2. - С. 18-20.
2. Прилепская В.Н.,Назарова Н.М. // Проблемы репродукции. -1997. - №3. - Том 3. - С. 61-63.
3. Ceров В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. и др. //Гинекологическая эндокринология. Москва., 1993. - С. 172-200.
4. Vessey MP. Metods Int Med 1993-32:222-4.
5. Gyilvers C. Lancet 1994-344:1390-4.
6. Irwin KL. JAMA 1988-259(1):59-64.