Акушерство и гинекология- профилактика осложнений внутриматочной контрацепции препаратом`марвелон`

Предотвращениенежелательной беременности и как следствие - аборта является важнымаспектом программы планирования семьи. Особенно эта тема актуальнав нашей стране, занимающей одно из первых мест по частоте абортов,в том числе и криминальных. Общеизвестно пагубное влияние абортовна репродуктивное здоровье женщины и организм в целом.
В этой связи на первый план выходят вопросыконтрацепции. В настоящее время в распоряжении акушеров-гинекологови их пациентов имеется большой арсенал средств для предупреждениянежелательной беременности. В нашей стране наиболее популярнывнутриматочная и гормональная контрацепции, соответственно 18и 8%, по данным Минздрава РФ 1998 г.
Популярность различных типов внутриматочныхспиралей (ВМС) обусловлена их высокой эффективностью, отсутствиемсистемного влияния на организм,быстрым восстановлением фертильности после извлечения спиралии, что немаловажно, доступностью для любых социальных групп, атакже отсутствием необходимости ежедневного контроля за применением.
Однако в связи с развитием побочных реакцийи осложнений в процессе контрацепции, включающих экспульсии, нарушенияменструального цикла, альгодисменорею, приемлемость данного методанесколько ограничена. Указанные осложнения наиболее часто встречаютсяв период адаптации к внутриматочному средству, который длитсяот 2 до 9 мес [1, 2].
Нарушения менструального цикла, проявляющиесягиперполименореей, менометроррагиями, наблюдаются у 11-24% женщинс ВМС [2, 3]. Медьсодержащие спирали повышают менструальную кровопотерюна 20-50% на протяжении первых 6-12 мес контрацепции, после чегоуровень кровопотери постепенно возвращается к исходному. Такжев течение первых 3-5 мес могут наблюдаться межменструальные кровянистыевыделения.
Причины нарушений менструального цикла большинствоисследователей связывают с микротравмами эндометрия, изменениемего фибринолитической системы и гиперпростагландинемией. На фонеВМС в эндометрии развивается сосудистая реакция, характеризующаясяповышением васкуляризации и сосудистой проницаемостью, дегенерациейэпителиальных клеток, застоем и кровоизлияниями. Помимо этого,наблюдается активация фибринолитической системы эндометрия и периферическойкрови, что характеризуется активацией плазминогена, антитромбинаIII, снижением уровня фибриногена [4, 5].
Боли в межменструальном периоде и во время менструацийнаблюдаются в 9-11% случаев. Экспульсии и болевой синдром чащенаблюдаются у более молодых пациенток, и в 50% наблюдений экспульсиипроисходят либо в первые часы после введения ВМС, либо на протяжениипервых 3-4 мес контрацепции [2]. Это объясняется гиперэстрогенией,гиперпростагландинемией и недостатком прогестерона во второй фазецикла, возникающих в адаптационном периоде, приводящих к увеличениюсократительной активности матки и расслаблению цервикального канала,а значит, и более легкому изгнанию ВМС.
Рисунок. Частота развития побочных реакций и осложнений в двухгруппах пациенток

Таблица. Частота развития побочныхреакций при применении низкодозированного орального контрацептивамарвелона

Побочныереакции	Числоженщин
	абс.	%
Тошнота	3	10
Нагрубаниемолочных желез	5	16,6
Кровянистыевыделения в середине цикла	4	13,3
Изменениемассы тела	0	0
Всего…	12	39,9

Эффективным методомпрофилактики вышеуказанных осложнений является применение низкодозированныхоральных контрацептивов за 2-3 мес до введения и в последующие3 мес после введения ВМС - так называемый комбинированный методконтрацепции. Монофазные эстроген-гестагенные препараты помимовысокой контрацептивной эффективности обладают противовоспалительным,антипростагландиновым, иммуносупрессивным, антипролиферативным,релаксирующим и антифибринолитическим влияниями [4, 6].
Целью настоящего исследования явилось изучениеприемлемости и эффективности низкодозированного орального контрацептивамарвелон для профилактики побочных реакций и осложнений внутриматочнойконтрацепции.

Материал и методы исследованияВ исследовании приняли участие 60 практическиздоровых женщин в возрасте от 25 до 45 лет, не имеющих противопоказанийк внутриматочной и гормональной контрацепции. Всем пациенткамбыл введен медьсодержащий внутриматочный контрацептив на 4-5-йдни менструального цикла.
Перед введением ВМС всем пациенткам были проведеныобщеклиническое и гинекологическое исследования, расширеннаякольпоскопия, бактериоскопия влагалищныхмазков, ультразвуковое обследование, обследование на инфекции,передаваемые половым путем.
Обследование и наблюдение за пациентками проводилина протяжении 1-3 менструальных циклов, предшествующих введениюВМС, и далее в динамике через 7 дней, 1,2, 3 мес после введенияконтрацептива.
Все пациентки были разделены на 2 группы: 1-югруппу составили 30 женщин, использующих комбинированный методконтрацепции, т.е. за 3 мес до и в течение 3 мес после введенияВМС им назначали низкодозированный оральный контрацептив марвелон-2-ю группу составили 30 женщин, использующих только внутриматочнуюконтрацепцию.

Результаты исследованияВ 1-й группе затруднения при введении ВМСнаблюдали у 1 (3,3%) пациентки, во 2-й группе - у 3 (10%) пациенток,что потребовало местной анестезии (см. рис.). Умеренные боли,которые спонтанно прекратились в течение нескольких дней, отмечалиу 6 (20%) и 16 (53,3%) пациенток 1-й и 2-й групп соответственно.В дальнейшем на протяжении 2-3 мес контрацепции только 2 (6,6%)женщины из 1-й группы предъявляли жалобы на тянущие боли внизуживота во время менструаций, когда как во 2-й группе - 6 (20%)пациенток. По причине стойкого болевого синдрома 2 (6,6%) пациенткам2-й группы ВМС была удалена.
У 6 (20%) и 19(63,3%) пациенток 1-й и 2-й групп соответственно в течение первых4-8 дней после введения ВМС отмечены скудные кровянистые выделения.При анализе характера менструаций у 3 (10%) пациенток 1-й группыи 22 (73,3%) пациенток 2-й группы на протяжении первых 2 менструацийпосле введения ВМС выявлена гиперполименорея. В дальнейшем ниу одной пациентки 1-й группы не было жалоб на обильные менструации,тогда как во 2-й группе у 14 (46,6%) пациенток они отмечены напротяжении 2-4 менструальных циклов.
Межменструальные кровянистые выделения на протяжениипервых 3 мес контрацепции в 1-й группе отмечали 5 (16,6%) и во2-й группе - 9 (30%) пациенток. По причине обильных менструаций1 (3,3%) пациентке 2-й группы ВМС была удалена.
У 2 (6,6%) пациенток 2-й группы в течение первых3 мес контрацепции произошла экспульсия ВМС. В 1-й группе данногоосложнения не наблюдали.
Отдельно необходимо отметить побочные реакции,наблюдавшиеся у пациенток 1-й группы на фоне приема марвелона:у 3 (10%) женщин отмечалась тошнота, у 5 (16,6%) - нагрубаниемолочных желез, 4 (13,3%) женщины жаловались на мажущие кровянистыевыделения в середине цикла (см. табл.). Данные жалобы наблюдалисьна протяжении первых 3-4 мес контрацепции, были обусловлены эстрогеннымкомпонентом марвелона, и помимо этого, их частота соответствовалаобщепопуляционным показателям. Данные жалобы не требовали дополнительноголечения и не явились причиной отказа от контрацепции.
В процессе наблюдения ни у одной пациентки обеихгрупп беременность не наступила.

ОбсуждениеНа основании полученных данных можно сделатьвывод, что прием марвелона до и на протяжении 3 мес после введенияВМС позволяет облегчить адаптационный период на фоне внутриматочнойконтрацепции и тем самым снизить процент осложнений. Это, по-видимому,объясняется антипростагландиновым, противовоспалительным, иммуносупрессивнымдействиями оральных контрацептивов.
В процессе внутриматочной контрацепции повышаютсясодержание простагландинов F2а, сократительная активность миометрия,активируется фибринолитическая система, увеличивается риск развитиявоспалительных заболеваний органов малого таза. Учитывая разнонаправленностьдействия двух методов контрацепции, оправдано применение комбинированногометода контрацепции [1, 4].
Гормональные контрацептивы являются ингибиторамифункции простагландинов, вследствие чего снижается тонус и сократительнаяактивность миометрия. Этим же определяется лечебный эффект оральныхконтрацептивов при гиперполименорее - уменьшение уровня простагландиновизменяет коагуляционную активность крови. Сгущение цервикальнойслизи препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки,и тем самым повышаются ее барьерные свойства в отношении восходящейинфекции [1, 7].
Использование ВМС с одновременным кратковременнымприемом низкодозированных гормональных контрацептивов не оказываетвыраженного влияния на систему гемостаза, гуморальный иммунитет,временно блокирует гипоталамо-гипофизарную систему и создает оптимальныеусловия для введения внутриматочной спирали [4, 8].

ВыводПрименение низкодозированного оральногоконтрацептива марвелон на фоне введения ВМС является патогенетическиобоснованным, повышает эффективность и приемлемость внутриматочнойконтрацепции, снижает число осложнений и побочных реакций.

Литература:
1. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., ТагиеваА.В. Внутриматочная контрацепция. медпресс. М., 2000 г.
2. Фадеева Е.Г. Прогнозирование и лечение осложненийвнутриматочной контрацепции. Автореф. дисс. …канд. Мед. наук.Иваново, 1995 г.
3. Загребина В.А., Иванчикова Н.Д. Внутриматочнаяконтрацепция как фактор риска. Акуш. и гин. 1994- 5:18-21.
4. Межевитинова Е.А. Приемлемость и эффективностьсовременных методов контрацепции у молодых нерожавших женщин.- Автореф. дисс. …канд. мед. наук - 1994 г.
5. Хмельницкий О. К. Цитологическая и гистологическаядиагностика заболеваний шейки и тела матки. - Сотис, СПб, 2000г.
6. Прилепская В.Н. Контрацепция (от репродуктивноговозраста до пременопаузы). Акуш. и гин. 1997- 5: 56-60.
7. Гормональная контрацепция. - Под ред. ПрилепскойВ.Н. М., МЕДпресс, 1998.
8. Кулаков В.И., Прилепская В.Н., МежевитиноваЕ.А., Роговская С.И. Контрацепция у молодых нерожавших женщин.- Методические рекомендации МЗ РФ. М., 1993