Срочная контрацепция, риск применения для женщин с болезнями сердца

«Пилюля на следующее утро»

«Пилюля на следующее утро» была изобретена для предотвращения имплантации, если незащищенный половой акт произошел в предыдущие три дня. Наиболее широко распространена схема, в которую входит всего 100 мг этинилэстрадиола и 500 мг левоноргестрела, принимаемых повторно через 12 ч. Назначать пациенткам с болезнями сердца такую высокую дозу эстрогенов даже на короткое время неразумно. При приеме «пилюли на следующее утро» часто возникают такие общие симптомы, как тошнота, рвота, головная боль и головокружение. Разовая доза (1,5 мг) левоноргестрела (левонелл) более эффективна (1 % беременностей, если препарат принят в течение 72 ч после коитуса), вызывает меньше побочных эффектов, чревата меньшим риском тромбоза, но взаимодействует с варфарином, повышая международное нормализованное отношение (MHO) почти в 4 раза. Однако установка ВК эффективна даже в течение 5 дней после незащищенного полового акта и, по-видимому, более предпочтительна для женщин, желающих продлить контрацепцию.

Видео: Вебинары

Внутриматочные контрацептивы
Этот метод был описан как лучшее средство контрацепции для рожавших женщин в определенный период их репродуктивного возраста. Он позволяют партнерам не думать о контрацепции ежедневно. Нужно только проверять наличие ВК каждый месяц после менструального кровотечения путем пальпации нитей (усиков) в шейке матки. Индекс неэффективности современных ВК сравним с показателем для оральных контрацептивов. Изначально ВК делались полностью из пластика (например, петля Липпса), но у них был неприемлемый показатель неэффективности, поэтому они были полностью вытеснены медными и выделяющими прогестерон спиралями. ВК имеют гарантированную эффективность в течение 3 или 5 лет после установки.

Осложнения при введении внутриматочньгх контрацептивов
У10 % женщин при установке ВК возникает тахикардия, а у 2 % — брадикардия или транзиторная аритмия. Может произойти вазовагальный обморок, вызванный расширением шейки без аналгезии или анестезии. Такой эпизод я наблюдал лично. Однако это происходит редко, в последнем обзоре 545 случаев установки ВК отмечен только один такой случай. Поэтому пациентки с кардиологическими проблемами нуждаются в премедикации, в которую входит атропин, а установку ВК лучше проводить в стационаре, а не амбулаторно в клинике планирования семьи. Для предупреждения осложнений процедуру должен выполнять опытный врач вместе с опытным анестезиологом. Перфорация матки при установлении ВК происходит редко, примерно в 1 случае на 1000. В случае перфорации спирали с медным покрытием должны удаляться немедленно, чтобы предотвратить образование кишечных спаек. Для удаления спирали у пациентки с заболеванием сердца может потребоваться лапароскопия или лапаротомия. Основное правило для предупреждения перфорации во время установки ВК — прекратить попытки введения спирали, если пациентка не полностью расслабилась или испытывает сильную боль.

Риск инфекции
Во влагалище и шейке матки обычно находятся микроорганизмы. Шеечные железы и слизистая пробка представляют собой барьер, препятствующий проникновению бактерий в матку. Когда бактерии проникают в верхний отдел полового тракта, некоторые из них становятся потенциально патогенными. Опасность можно значительно уменьшить с помощью антисептической обработки влагалища и шейки матки и хорошей асептики, но эти области невозможно простерилизовать полностью. Введение ВК, по-видимому, всегда сопровождается попаданием микроорганизмов в полость матки и почти всегда микротравмой, что, вероятно, приводит к транзиторной бактериемии, как это происходит, например, при экстракции зубов. Эти два фактора нивелируются естественными защитными механизмами, поэтому описано только несколько случаев эндокардита после установки ВК. Несмотря на это, у женщин с пороками сердца представляется разумной профилактика антибиотиками (либо амоксициллином с гентамицином, либо ванкомицином с гентамицином).
Из-за небольшого риска инфекции ВК с медным покрытием рассматриваются ВОЗ как средства, относящиеся к третьей группе противопоказаний у женщин со структурными заболеваниями сердца. Что касается ВК с прогестероном (левонор-гестреловая внутриматочная система, LNG-IUS, Мирена) предполагают, что они подавляют активность эндометрия и уплотняют шеечную слизь, что снижает риск инфекции, и в этом смысле являются безопасными. У ВК «Мирена» индекс неэффективности составляет 0,2 на 100 женщин в год, что намного ниже, чем у других методов, за исключением гистерэктомии. Кроме того, побочные эффекты редки и почти на 100 % обратимы. В настоящее время разрешается оставлять ВК на месте без замены до 5 лет. В отличие от ВК с медным покрытием, которые усугубляют тяжесть менструального кровотечения, у 80% женщин месячные либо прекращаются, либо протекают очень легко. Так как процент неудач при этом методе очень низок, женщину можно убедить в том, что прекращение месячных не указывает на наличие беременности. Самый большой недостаток в настоящее время — высокая стоимость ВК.

«Неотложная» контрацепция с помощью ВК
Введенный в течение 5 дней после незащищенного полового акта ВК с медным покрытием имеет высокую степень надежности в отношении предотвращения имплантации оплодотворенной яйцеклетки. У пациенток с кардиологическими проблемами нужно провести скрининг на заболевания, передающиеся половым путем, и принять обычные меры предосторожности (профилактика
антибиотиками, особенно у нерожавших, премедикация в условиях стационара).