Контрацепция для женщин с патологией сердечно сосудистой системы

У пациенток с заболеваниями сердца, как и у большинства здоровых женщин, выбор контрацептива больше зависит от их персональных особенностей (например, от того, способны ли они помнить о необходимости вовремя принимать таблетки) и от их образа жизни (например, имеют ли они моногамные, стабильные и долговременные отношения с партнером, который желает взять на себя ответственность за контрацепцию), чем от заболевания сердца. У многих женщин существует дополнительный риск осложнений, например, тромбоза при приеме комбинированных оральных контрацептивов больными с цианотическими пороками сердца или подострого бактериального эндокардита при применении внутриматочных контрацептивов (ВК). У тех женщин, которым рекомендуется избегать беременности, риск осложнений при несовершенной контрацепции возрастает. Было бы излишним давать полный обзор методов контрацепции в книге о болезнях сердца (тем, кто хочет получить более детальную информацию, рекомендую обратиться к последней книге John Guilleboud).

Видео: Пропедевтика внутренних болезней. Сердечно-сосудистая система

Когда нужно обсуждать вопросы контрацепции?

Бесспорно, все женщины должны получить совет о подходящем способе контрацепции прежде, чем они станут сексуально активными. Это особенно справедливо для женщин с медицинскими проблемами (в нашем случае, с болезнями сердца), которые при беременности вызывают дополнительный риск осложнений. Улучшение питания и либерализация общества привели к несоответствию возраста, в котором девочки достигают половой зрелости и способности к зачатию (это возможно в возрасте 11 — 12 лет), возрасту, в котором они по закону могут стать сексуально активными (обычно в 16 лет) и возрасту, который, по мнению их родителей, подходит для начала сексуальной активности (обычно на несколько лет позже). Следовательно, кардиологу трудно установить тот срок, когда при консультировании пациенток он должен начать обсуждение вопросов контрацепции. Этот срок может различаться в зависимости от индивидуальных особенностей женщины и общества, в котором она живет.
По моему мнению, сексуальное образование, включая знания о контрацепции, должно начинаться тогда, когда женщина становится способной забеременеть. Оно проводится не для того, чтобы поощрять ее к началу сексуальной жизни. В действительности имеется много преимуществ в отсрочке начала сексуальной активности до того времени, когда женщина станет достаточно психологически зрелой, чтобы справиться с длительными отношениями. Одним из преимуществ является уменьшение риска инфекций, передающихся половым путем, и бесплодия. Это нужно для того, чтобы молодая женщина не растерялась в ситуации, когда ее партнер или даже ее семья принуждают ее к ранним сексуальным отношениям. В идеале информация о контрацепции должна предоставляться вместе с образовательной информацией о личных отношениях и ответственности. Я считаю, что всем кардиологам, занимающимся педиатрической практикой, следует планировать беседы о контрацепции с их пациентками, когда те достигнут двенадцатилетнего возраста. Эти беседы врачи должны проводить либо самостоятельно, либо с помощью других специалистов, обладающих знаниями как о контрацепции, так и о болезнях сердца. В идеале семьи, где есть девушки с заболеваниями сердца, должны принимать участие в этом процессе, особенно матери. Однако права пациентки должны перевешивать семейные предрассудки, если они имеются.
Совет о способе контрацепции можно дать пациентке во время беседы с ней о влиянии болезни на продолжительность ее жизни, образ жизни и способность иметь детей. Я встречал много женщин, которые получили неверную или ошибочную информацию о долговременном прогнозе их заболевания (часто из-за вполне понятной попытки защитить молодую оптимистичную женщину от слишком трезвой оценки ее состояния) или риске, связанном с возможной беременностью. В результате некоторые из них забеременели, чтобы столкнуться с риском смерти, если они будут рожать в срок, или с печальной альтернативой прерывания беременности.
Нормальное желание женщины иметь детей не всегда уменьшается из-за болезни сердца, и некоторые женщины, чтобы уменьшить риск, связанный с беременностью, предпочитают подвергнуться хирургической операции раньше, чем это необходимо. В других случаях женщины предпочитают отложить рождение ребенка до того времени, когда они будут прооперированы в положенный срок по медицинским показаниям. У других женщин состояние может ухудшиться по мере того, как они будут становиться старше, и им можно посоветовать родить ребенка как можно раньше.
Обсуждение этих сложных вопросов в доброжелательной и сочувственной манере требует навыка, терпения и понимания. Очень важно, чтобы на первом месте были интересы пациентки, а не ее семьи или врачей. Слишком часто потенциальная опасность либо сильно преуменьшается, либо преувеличивается представителями обеих этих групп. Главным интересом пациентки, которая направлена на консультацию, является услышать от врача правду. Она имеет право получить как можно более точный прогноз и для нее и для ее будущего ребенка и перечень всех потенциальных опасностей тех процедур, которые обеспечивают контрацепцию и стерилизацию. У женщины, которая знает, что может умереть через несколько лет, есть два противоположных пути. Один из них — не иметь детей, чтобы не оставлять их на произвол судьбы. Другой — родить здорового ребенка, который будет жить после ее смерти как ее продолжение. Многим женщинам очень трудно сделать выбор, и им может понадобиться подробная расширенная консультация.

Эффективность методов контрацепции

Неудачи при использовании различных методов контрацепции принято выражать с помощью индекса Перла, который выражается в количестве беременностей на 100 женщин, применявших данный метод в течение одного года. Нужно помнить о том, что существует «типичный» индекс эффективности, вычисленный на основе опыта среднего пользователя, и «идеальный» индекс эффективности, который имеет место при оптимальном применении конкретного метода. Для некоторых методов эти показатели значительно различаются. Например, эффективность презервативов зависит от того, насколько правильно они используются, в то время как эффективность других, например, ВК, мало зависит от пользователя, и поэтому нет разницы между «типичным» и «идеальным» индексом.

Доступные методы контрацепции, не оказывающие прямого эффекта на заболевания сердца

«Естественные» методы
Существует несколько методов, при которых для предупреждения беременности используются знания о том, как происходит зачатие. Хотя эти методы часто называют «естественными», многие из них далеки от «естественности» на практике. Например, воздержание эффективно, но не позволяет сохранить отношения. Так называемый «безопасный период» рассчитывается по времени овуляции, которая у средней женщины наступает на 14-й день цикла. Зачатие обычно происходит только в том случае, если половой акт приходится на дни, предшествующие овуляции и следующие за ней (сперма жизнеспособна в течение 72 ч, а яйцеклетка — 24 ч). К сожалению, у многих женщин цикл нерегулярный и они не могут точно определить время овуляции. Существуют различные приборы для измерения температуры (после овуляции температура тела женщины повышается на 0,5°С из--за секреции прогестерона яичником) или вязкости шеечной слизи. Эти методы позволяют определить, когда произошла овуляция, и мало вероятно, что половой акт через 48 ч после овуляции приведет к беременности.
Вероятность зачатия для каждого полового акта, происходящего до начала следующего цикла, составляет 1 %. К сожалению, овуляция не всегда случается на 14-й день, а иногда может быть даже*на 5-й день, когда менструальное кровотечение еще не прекратилось. Следовательно, вероятность зачатия между началом цикла и 12-м его днем составляет 4 % для каждого полового акта. Это означает, что естественный половой акт безопасен только в течение 10 дней в месяц, и многие пары считают этот метод неприемлемым (он иногда называется метод «ритм энд блюз»). Температурный метод может не сработать, если у женщины температура тела повысится, например, в результате простуды. Для многих женщин затруднительно взять достаточное количество шеечной слизи для теста.

Видео: Влияние секса на сердечно-сосудистую систему

Барьерная контрацепция
Прерванный половой акт часто эмоционально не удовлетворяет обоих партнеров. Иногда мужчине трудно рассчитать время, и эякуляция происходит до того как он выйдет из влагалища. Кроме того, небольшое количество спермы часто попадает во влагалище до оргазма и полной эякуляции, а беременность может наступить, даже если единственный сперматозоид достигнет яйцеклетки. По этим причинам индекс неэффективности при этом способе контрацепции не подходит женщинам, для которых беременность представляет серьезный риск.
Мужские и женские презервативы имеют то преимущество, что они защищают партнеров от инфекций, передающихся половым путем. Однако для их правильного использования требуется известный навык, а его половые партнеры не всегда имеют. Многие пары считают, что мужской презерватив мешает спонтанности полового акта. Женские презервативы и диафрагмы можно хорошо установить до полового сношения, но это требует подготовки. Женские презервативы сделаны из полиуретана, а не из латекса или резины и при использовании производят шум, который некоторые люди считают отвратительным. Для достижения оптимального результата все эти способы нужно применять вместе с каким-нибудь спермицидом (большинство из них содержат ноноксинол-9). Но все перечисленные способы имеют относительно высокий индекс неэффективности. Подходят ли они парам, в которых женщина страдает заболеванием сердца, зависит от того, насколько важно избежать беременности. Если эффективность метода имеет первостепенное значение, тогда эти способы не подходят.
Шеечные колпачки должны подбираться индивидуально для каждой женщины и покрывают только шейку матки, тогда как пространство между задним сводом и частью влагалища, расположенной за лобком, не защищены, как при использовании диафрагмы. Колпачки трудно правильно применять и теперь они используются редко.

Лактационная аменорея
В технологически неразвитых обществах традиционным методом предупреждения беременности является длительное грудное вскармливание. Оптимальный интервал между беременностями во избежание эктопической имплантации, выкидыша и предлежания плаценты составляет 2 года. Это, вероятно, зависит от изменений кровоснабжения матки. При беременности повышается приток крови ко всем частям матки, и поэтому при раннем зачатии после предыдущей беременности существует тенденция к имплантации яйца в необычном месте. Как только изменения вызванные беременностью разрешаются, наибольший приток крови происходит ко дну матки, где имплантация является оптимальной. В обществах, где грудное вскармливание продолжается почти в течение всей жизни женщины, средний интервал между беременностями составляет примерно 2 года. К сожалению, отсутствие менструаций, сопровождающее грудное вскармливание, не является гарантией отсутствия овуляции, так как кровотечение наступает только после высвобождения яйцеклетки, которая не была оплодотворена или не имплантировалась. Следовательно, первым признаком новой беременности может быть увеличение живота или тошнота по утрам. Таким образом, лактация не является надежным средством контрацепции. Однако вместе с барьерными методами или таблетками, содержащими только прогестерон индекс неэффективности, вероятно, будет приемлемым, если следующая беременность не противопоказана категорически.

Оральные контрацептивы
Комбинированные эстроген-прогестероновые оральные препараты являются одним из наиболее эффективных и удобных средств среди доступных в настоящее время и широко распространены. По имеющимся расчетам, беременность наступает менее чем в 0,1 случая на 100 женщин, применявших данный метод в течение одного года, но ежедневная клиническая практика показывает, что на самом деле этот показатель составляет примерно 1—5 случаев на 100 женщин, применявших данный метод в течение одного года. Комбинированные таблетки работают, подавляя овуляцию. Большинство беременностей наступает из-за «ошибки пациентки», когда женщины забывают принимать таблетки. Одна пропущенная таблетка вряд ли приведет к зачатию во время цикла приема таблеток, но в течение той недели, когда делают перерыв в приеме таблеток, и начинается кровотечение из эндометрия, лишенного гормонов, подавление овуляции находится на самом низком уровне, и поэтому пропуск приема таблетки сразу перед или сразу после кровотечения сопровождается высоким риском нежелательного зачатия. Некоторая часть неудач при этом методе может быть результатом желудочно-кишечного расстройства с повышением моторики и снижением всасывания в кишечнике и сопутствующего приема рифампицина, фенитона, фенобарбитала, фенилбутазона и антибиотиков, которые ускоряют метаболизм и снижают всасывание синтетических половых гормонов. У женщин с заболеванием сердца имеется хорошая мотивация, они обычно читают инструкции к препаратам, и у них индекс неэффективности должен быть самым низким среди других женщин. Восстановление фертильности после прекращения приема таблеток происходит медленнее, чем после прекращения других методов контрацепции, но 80% прежде фертильных женщин рожают ребенка в течение 18 месяцев, а 95 % — в течение 3 лет.