Акушерство и гинекология- контрацепция протеста генным препаратом `микролют` в периоде лактации

В.В.Яглов

Научный Центр Акушерства, гинекологиии перинатологииРАМН (дир.- акад. РАМН, проф. В.И.Кулаков), Москва

consilium-medicum.com/media/gynecology/01_02/42.shtml

В последние годы всебольшее число женщин останавливает свой выбор на гормональныхконтрацептивах, которые не содержат эстрогенного компонента, обусловливающегобольшинство метаболических нарушений, гипертензию и тромбо-эмболическиеосложнения, а у женщин после родов - ингиби-рующее влияние налактацию [1].
Широко распространены в настоящее время таблетиро-ванныегестагенсодержащие препараты - мини-пили. В Швеции их используют15% женщин, в Великобритании - 8%, во Франции - 3% женщин, в Нидерландахиспользование мини-пилей является общепризнанным методом контрацепциидля кормящих грудью матерей [2, 4, 5].
В России зарегистрирован и успешно применяетсяпрепарат "Микролют", в каждой таблетке которого содержится 30мкг левоноргестрела. Его теоретическая эффективность при правильномиспользовании составляет 0,3-0,5 беременностей на 100 женщин-лет [3, 5]. Препарат принимаютежедневно в непрерывном режиме в одно и то же .время, посколькупродолжительность действия одной таблетки составляет 24 ч и связанас периодом полувыведения препарата. Контрацептивный эффект осуществляетсяблагодаря многогранному сочетанному гестагенному воздействию наразличные уровни репродуктивной системы, приводящему к повышениювязкости цервикальной слизи- замедлению перистальтики фаллопиевыхтруб- десинхронизации развития эндометрия- снижению выделениярелизинг-гормонов, ФСГ и ЛГ- подавлению овуляции (у 50% женщин)[3].
Особую актуальность приобретает использованиеконтрацептивов у женщин после родов. До 65% родильниц не заинтересованыв беременности в ближайшие годы после рождения ребенка, а 10,3%женщин в течение года после родов обращаются в медицинские учреждениядля прерывания беременности [7].
Согласно рекомендациям МФПС и ВОЗ применениегеста-генов у кормящих грудью матерей возможно уже с 4-6-й неделипосле родов. Возможность раннего применения геста-генных препаратовобъясняется 2 основными предрасполагающими факторами: - болеенизким содержанием жира в молозиве по сравнению со зрелым молоком,поскольку стероиды, входящие в состав контрацептивов, жирорастворимы-- более высоким уровнем протеинсвязывающего глобулина в первые недели послеродов, что приводит к уменьшению концентрации свободного гормонав молоке матери [8].
Согласно данным литературы, гестагены способствуютусилению воздействия грудного вскармливания на гипотала-мо-гипофизарно-яичниковуюсистему. Эндокринный профиль у женщин, получающих гестагены, подобентому уровню гормонов, который обычно связывается с пролонгированнымлактационным бесплодием. Использование геста-генных препаратовпосле родов не только не оказывает ин-гибирующего влияния на лактацию,но может способствовать увеличению ее продолжительности [5, 6].
Многочисленными исследованиями подтверждаетсябезопасность их использования после родов. Уровень левоноргестрелав плазме ребенка составляет примерно 40% от его концентрации вмолоке матери или примерно 1-6% от уровня в материнской плазме.Эта вариабельность абсолютных концентраций прогестина зависитот формы препарата, индивидуальных особенностей организма женщиныи общего количества получаемого от матери молока. Если исходитьиз расчета, что ежедневное потребление ребенком молока составляетв среднем около 600 мл, то количество получаемых им прогестинов- приблизительно 1% от материнской дозы [9]. Такая концентрациястероидов не оказывает влияния на психическое и физическое развитие детей, что подтверждаетсяработами JJumenez и соавт. и T.Pardthaisong и соавт., которыепроводили наблюдение за детьми до 4,5 и 17 лет соответственно[5, 6].
Основным недостатком гестагенных препаратовявляется появление ациклических кровянистых выделений из половыхпутей в первые несколько месяцев контрацепции, которые обусловленыторможением пролиферативной активности эндометрия, приводящимк атрофическим изменениям эпителия желез и стромы [1]. Помимоизбирательного влияния гестагенов на слизистую эндометрия, необходимоучитывать и особенности рецепторного аппарата эндометрия (в частности,стероидчувствительных рецепторов) [4, 5].
В течение первых месяцев контрацепции прогестинамиу некоторых женщин (2-7%) возможно увеличение массы тела, в связис чем рекомендуется соблюдение субкалорийной диеты, предотвращающеедальнейшее повышение массы тела [5, 6].
Использование микролюта не вызывает статистическидостоверных изменений средних показателей систолического и диастолическогоартериального давления (АД). В исследованиях Л.В. Дубницкой иK.Fotherby показано, что левонорге-стрел, обладающий выраженнойгестагенной активностью, оказывает активирующее действие на ренин-альдостероно-вуюсистему только в сочетании с этинилэстрадиолом [5].
В научно-поликлиническом отделении НЦ АГиП РАМНпроведен анализ применения микролюта у 29 женщин после родов,не имевших противопоказаний к его использованию. При этом кормилигрудью 17 матерей, 12 женщин были некормящими.
Оценивали контрацептивную эффективность препарата,его индивидуальную переносимость (частота и характер побочныхреакций), системное влияние микролюта (жалобы, динамика АД и массытела, УЗИ, кольпоскопии), продолжительность лактации. Наблюдениеза пациентками осуществляли с интервалом 1-3 мес в течение одногогода после рождения ребенка.
Получены следующие результаты. За период наблюденияне было зарегистрировано ни одной беременности. Средняя продолжительностьлактации составила 4,6+1,9 мес и достоверно не отличалась от таковойв контрольных группах, где применялись ВМС и спермицидные таблетки.
Анализ показателей массы тела и АД свидетельствовало том, что применение контрацептива не вызывало достоверных измененийих средних величин в динамике наблюдения. При динамическом кольпоскопическомнаблюдении за состоянием шейки матки и УЗИ в процессе контрацепциимикролютом изменений не выявлено.
В то же время приемлемость метода ограничиваласьпоявлением в первые 3 мес контрацепции побочных реакций, в связис чем 13,8% женщин отказалисьот дальнейшего применения мини-пилей. Основными побочными реакциямибыли ациклические кровянистые выделения из половых путей, которыенаиболее часто отмечались у некормящих грудью женщин (41,6%),чему кормящих (5,9%). Эти данные позволили нам сделать вывод онецелесообразности использования препарата микролют у некормящихгрудью женщин.
Таким образом, мини-пили, к числу которых относитсяи препарат "Микролют", являются эффективными контрацептивнымисредствами, не оказывают отрицательного влияния на продолжительностьлактации, не обладают эстрогензави-симыми побочными эффектамии могут широко применяться у кормящих грудью женщин.