Акушерство и гинекология-

В.В. Яглов

Научный центр акушерства, гинекологиии перинатологииРАМН (дир. - акад. РАМН, проф. В.И. Кулаков), Москва

consilium-medicum.com/media/gynecology/00_02/52.shtml

В последние годыв связи со значительной распространенностью медицинских абортови высокими показателями материнской и младенческой смертностивсе большее значение придается сохранению репродуктивного здоровьяженщин.
Согласно определению ВОЗ, репродуктивное здоровье - этосостояние полного физического, умственного и социального благополучияво всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функцийи процессов, включая воспроизводство и гармонию в психосоциальныхотношениях в семье [1]. Очевидно, что использование безопасныхи надежных методов контрацепции способствует реализации праваженщины на репродуктивный выбор, позволяя предотвратить аборти связанные с ним осложнения.
К сожалению, нет универсальных способов предохранения отбеременности, одинаково приемлемых для всех женщин. Наличие ванамнезе тех или иных соматических и гинекологических заболеваний,особенности сексуального и репродуктивного поведения женщин инекоторые другие факторы требуют индивидуального подхода к выборуметода контрацепции у каждой конкретной пациентки. В этой связиочевидна актуальность работы по повышению приемлемости различныхконтрацептивов.
Все большую популярность среди практикующих врачей и ихпациенток приобретает гормональная контрацепция. Сегодня во всеммире гормональные препараты принимают более 150 млн женщин, ав нашей стране за последние 10 лет их использование возросло болеечем в 5 раз. Общепризнано, что гормональная контрацепция являетсяодним из самых эффективных методов предохранения от непланируемойбеременности [2].
В интересах женщинфармацевтические компании и фирмы постоянно совершенствуют своипрепараты, способствуя дальнейшему развитию контрацептивной технологии.Исследования направлены в основном на :
• снижение дозировок эстрогенов и гестагенов при сохранениимаксимального контрацептивного эффекта,
• создание болееселективных прогестагенов нового поколения,
• разработку новыхсхем применения контрацептивов.
С 60-х годов, с момента появления первых комбинированныхоральных контрацептивов (КОК), дозировка эстрогенного компонентауменьшилась более чем в 7, а гестагенного компонента - более чемв 130 раз. В настоящее время значительное распространение получилипрепараты III поколения, к которым относятся контрацептивы, разработанныев начале 80-х годов и содержащие левоноргестрел или его производные.К ним относится и гестоден, являющийся активным гестагеном и содержащийсяв КОК “Фемоден” и “Логест”, производимых фирмой “Шеринг” (Германия),которые отличаются друг от друга только концентрацией эстрогенногокомпонента. Снижение в полтора раза содержания этинилэстрадиолав сочетании с высокоселективным гестоденом привело к уменьшениюпобочных реакций и способствовало повышению приемлемости и широкомураспространению “Логеста”.
Таким образом, “Логест” является современным микродозированнымкомбинированным гестаген-эстрогенным оральным контрацептивом.В календарной упаковке препарата 21 драже, каждое из которых содержит0,02 мг этинилэстрадиола и 0,075 мг гестодена. Такое соотношение(20/75) компонентов обеспечивает высокую контрацептивную надежностьи позволяет снизить частоту побочных реакций.
Прием препаратаначинают в 1-й день цикла (1-й день менструации), используя дражеиз ячейки, промаркированной соответствующим днем недели. Драже,не разжевывая, запивают небольшим количеством воды. Время приемане играет роли, но последующий прием следует производить в одини тот же выбранный час. В течение 21 дня принимают по 1 дражеежедневно, затем на 7 дней делают перерыв, во время которого наступаетменструальноподобное кровотечение. Прием следующей упаковки “Логеста”начинают на 8-й день.
При приеме внутрь всасывание компонентов “Логеста” происходитв верхних отделах тонкой кишки. Максимальная концентрация в плазмекрови наблюдается уже через 0,5-1,3 ч. В дальнейшем происходитдвухфазное снижение уровня препарата с периодом полувыведения0,3 и 22 ч для гестодена и 1-3 и 24 ч для этинилэстрадиола. Ежедневноеприменение препарата не сопровождается заметной кумуляцией активныхвеществ и их метаболитов. После поступления в кровь основная частьгестодена и этинилэстрадиола связывается с альбумином и глобулиномплазмы, что обусловливает их длительный эффект [3]. В отличиеот других гестагенов III поколения (норгестимат и дезогестрел)гестоден не подвергается метаболизму при первичном прохождениичерез печень, и его биодоступность составляет 100%. Иными словами,весь принимаемый гестоден достигает системного кровообращения,что позволяет избежать как недостатка, так и превышения оптимальнойдозировки и соответственно - зависимости от скорости обменныхпроцессов, которая определяется целым рядом факторов (особенностипитания, время суток, психоэмоциональное состояние и др.). В дальнейшемгестоден полностью метаболизируется в печени с образованием практическинеактивных метаболитов, которые выводятся главным образом почкамии в малой степени - через кишечник. Этинилэстрадиол выделяетсячерез почки (40%), печень и кишечник (60%) [3].
Контрацептивныйэффект “Логеста” реализуется благодаря блокирующему влиянию входящихв состав препарата гестагенного и эстрогенного компонентов нагипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, регулирующую нормальныйменструальный цикл, и прежде всего связан со способностью гестоденатормозить синтез фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормоновгипофизом и, таким образом, блокировать овуляцию. Его контрацептивноедействие усиливается этинилэстрадиолом, синтетическим аналогомфолликулярного гормона эстрадиола. Наряду с указанным механизмом,препятствующим созреванию способной к оплодотворению яйцеклетки,контрацептивный эффект “Логеста” также обусловлен повышением вязкостицервикальной слизи, что делает ее относительно непроходимой длясперматозоидов. Согласно данным B. Dusterberg и соавт., 1995 [4],в результате трехлетнего исследования с участием 670 женщин, охватившегоболее 19 000 циклов, индекс Пирла при использовании “Логеста”составил 0,07, что эквивалентно 7 беременностям на 10 000 женщин.При этом была зарегистрирована только одна беременность, котораянаступила из-за нарушения режима приема препарата (погрешностипользователя), в то время как погрешность самого метода равняласьнулю. Согласно полученным результатам, Fitzdgerald и соавт. (1994)с помощью измерения параметров, характеризующих овуляцию (размеровфолликула и уровня гормонов), сделали вывод, что 100% контрацептивнаяэффективность “Логеста” обусловлена 100% ингибированием овуляции.
Несмотря на небольшоесодержание эстрогенного компонента в препарате, не отмечаетсяповышения частоты ациклических кровянистых выделений [4, 5] приего использовании. В течение 3 лет применения “Логеста” частота“мажущих” кровянистых выделений снижается с 10,9% в 1-м цикледо 1,0% в 36-м, а частота прорывных кровотечений - соответственнос 7,9 до 1,6 % [4].
Использование “Логеста”способствует увеличению числа женщин, имеющих менструальноподобноекровотечение продолжительностью от 3 до 5 дней. Так, в исследовании,охватившем 670 женщин, к концу 3-го года контрацепции продолжительностьменструальноподобной реакции от 3 до 5 дней отмечалась у 94,8%пациенток (исходно - у 82,6%). В то же время процент женщин спродолжительностью менструальноподобного кровотечения 2 дня именее снизился с 2,2 до 1,0, а процент женщин с кровотечением6 дней и более уменьшился с 15,2 до 4,2. Что касается интенсивностикровотечений, то до 62,7 % женщин не отмечают какого-либо измененияэтого показателя в течение 3-летнего периода наблюдения и только2,3% пациенток расценивают менструальноподобные кровотечения какобильные [4].
Известно позитивноевоздействие “Логеста” на женщин с дисменореей. Через 3 года контрацепциитолько 1,3% женщин по сравнению с 9,3% пациенток перед началомконтрацепции предъявляют жалобы подобного характера [4].
Препарат “Логест” обладает хорошей переносимостью. Согласнонаблюдениям B. Dusterberg и соавт. [4] и J. Endricat и соавт.[5], ни один из симптомов (возбудимость, тошнота, головокружение,акне, изменение либидо, депрессия), за исключением головной болии масталгии, не превышает 4,5%. Что касается массы тела, то у87,3% женщин она остается стабильной (±2 кг) или уменьшается [5].Возможно, это связано с тем, что гестоден обладает некоторым антиандрогеннымсвойством и не оказывает анаболического воздействия. Так, к концу3-го месяца применения "Логеста" уровень тестостерона в плазмекрови уменьшается на 50% от исходного, при этом концентрация свободноготестостерона снижается до 60-70% [6].
Одним из основных критериев безопасности КОК является вероятностьразвития сердечно-сосудистых заболеваний и тромбоэмболии. Согласнорезультатам исследования B. Carr и соавт. [7], значительное уменьшениериска таких осложнений при использовании микродозированных КОКобусловлено как уменьшением концентрации эстрогенного компонента,так и использованием гестагенов III поколения.
Не обнаруживается отрицательного влияния гестоденсодержащихКОК на эндометрий [8].
“Логест” не оказывает клинически значимого влияния на обменлипидов. В исследовании К. Brill и соавт. [9], которые измерялипараметры липидного обмена через 1, 3, 6 и 13 мес, показано, чтосредние значения основных показателей остаются в пределах нормы.При этом соотношение холестерина липопротеинов высокой и низкойплотности достоверно не изменяется на протяжении всего периодаконтрацепции.
“Логест” не оказывает клинически значимого влияния на углеводныйобмен. Данные, полученные в течение 6 мес контрацепции U. Gaspardи соавт. [10], B. Rubio Lotvin [11], показывают незначительное,в пределах нормы, повышение уровня инсулина в плазме крови и отсутствиеклинически значимого влияния на содержание глюкозы.
“Логест” оказывает сбалансированное влияние на гемостаз:клинически незначительное повышение уровня прокоагулянтных факторовсопровождается соответствующим усилением профибринолитическойактивности.
Таким образом,микродозированный комбинированный оральный контрацептив “Логест”в силу своей эффективности, безопасности и приемлемости занимаетдостойное место в арсенале гормональной контрацепции и может рассматриватьсякак метод выбора для значительного числа фертильных женщин.

Литература:
1. Адамян Л.В., Фролова О.Г., Аскольская С.И., Рябинкина И.Н. Использованиекритерия “Качество жизни” для оценки эффективности медицинскойпомощи населению. Вестн. акушера-гинеколога. 1998- 1: 30-3.
2. Прилепская В.Н. Гормональная контрацепция. М., “Медпресс”, 215.
3. Контрацептивы и гормональные средства. Schering.1995-16-20.
4. Dusterberg B et al. Proceeding of the 15World Congress on Fertility and Sterility, Montpellier, France,1995. Parthenon Publishing, Carnforth, UK.
5. Endricat J et al. A Twelve-Month ComparativeClinical Investigation of two low-dose oral contraceptives containing20mg Ethinilestradiol/ 75 mg Gestodene and 20mg Ethinilestradiol/150mg Desogestrel, with to Efficacy, Cycle Control and Tolerance.Contraception. 1995- 52: 229-35.
6. Heuner A, Kuhnz W, Heger-Mahn D. et al. Asingle-dose and 3-month clinical -pharmacokinetic study with anew combination jral contraceptive. Advan.Contraception. 1995-11(3): 207-25.
7. Carr BR, Ory IN, Dallas TX. Estrogen andprogestin components of oral contraceptives: relationship to vasculardisease. Contraception. 1997- 55(5): 267-72.
8. Rabe T, Leppien G, Fossman WG et al. A studyof the influence of a gestoden -containing triphasic oral contraceptiveon endometrial morphology. Eur.-J-Cjntracept-Reprod-Health-Care.-1997-2(3)Sept.: 193-203.
9. Brill K et al. Presented at the 15th WorldCongress on Fertility and Sterility, Montpellier, France,1995,Abstract.
10. Gaspard U et al. Presented at the 15th WorldCongress on Fertility and Sterility, Montpellier, France,1995,Abstract.
11. Rubio Lotvin B.Oral contraceptives and carbohydratemetabolism (Anticoncepcion hormonal oral y metabolismo de loshidratos de carbono). Ginecol-Obstet-Mex. 1995- 64, Iss.May: 198-213.