Психология и психотерапия формулярная система в психиатрии: проблемы и решения

Видео: Эрик Берн - Познай себя. О психиатрии и психоанализе. Часть 1/3 (аудиокнига)

Формулярная система использованиялекарственных средств по существу является информационно-методическойдоктриной, обеспечивающей контролируемое клинически и экономическинаиболее рациональное применение лекарственных препаратов. Такаясистема была подготовлена в нашей стране группой экспертов и в началетекущего года после одобрения Минздравом России издана в виде Федеральногоруководства для врачей по использованию лекарственных средств (Журнал“Психиатрия и психофармакотерапия” в №№ 2 и 3 за 1999 г. впервыеопубликовал проект раздела IV формуляра “Препараты, действующиена центральную нервную систему”. В окончательном виде в этот разделвнесены лишь незначительные уточнения).
На VII Российском национальном конгрессе “Человек и лекарство”(Москва, 10-14 апреля 2000 г.) проходило обсуждение общей концепциии различных разделов Руководства. В частности, на специальном симпозиуме“Фармакотерапия в психиатрической практике”, с точки зрения включенияв формуляр и определения места среди других препаратов, обсуждалисьвопросы эффективности и безопасности применения основных психофармакологическихсредств (Ряд докладов, обсуждавшихся на симпозиуме, публикуетсяв этом номере журнала.).
Использование формулярной системы в медицинской практикеосновывается на логической связи стандартов диагностики, терапиии организации помощи больным. Она в полной мере может способствоватьповышению эффективности терапии только при хорошо отлаженных, организованныхи взаимосвязанных звеньях системы: 1) исследование состояния больного-2) оценка состояния на основе согласованных диагностических оценок(общий профессиональный “язык” специалистов)- 3) применение наиболееобоснованных терапевтических и реабилитационных средств. Каждоеиз этих звеньев требует обязательного набора достаточно стандартныхзнаний врача и в области методологии изучения состояния больного,и в оценке выявленных болезненных проявлений, и в обосновании выборасредств и методов терапии.
Кажущийся на первый взгляд уход от индивидуального “творческогоподхода” к медицинской практике способствует организации (а не “творческойразбросанности”) и дисциплинированию врачебного мышления, необходимостизнания всеми специалистами достаточно широкого круга диагностическихи терапевтических вопросов и возможностям объективного контроляэтих знаний при анализе ведения каждого больного. Принято считать,что примерно в 80% случаев в разных областях клинической медициныформулярная система облегчает работу врача и оберегает его от ошибочныхрешений. В первую очередь это относится к медицинской службе “первогозвена” - к внестационарным лечебно-профилактическим учреждениям,когда требуется безотлагательное решение диагностических и терапевтическихвопросов. В крупных лечебных учреждениях, оснащенных сложной диагностическойаппаратурой, и при наличии опытных консультантов по многим специальностямвозможно уточнение диагностической и терапевтической тактики и решениевопроса о характере болезненного процесса, оставшегося неясным,примерно у 20% пациентов. Такова общая схема организации медицинскойпомощи на основе “стандартов”, используемая во многих зарубежныхстранах. Создание в нашей стране федерального руководства по использованиюлекарственных средств - важный этап в постепенном реформированиилечебного процесса. Однако он не единственный. Не меньшее значениеимеет усовершенствование и внедрение в практику международных классификацийболезней, в частности МКБ-10. В этом же направлении, по-видимому,в ближайшие годы будут развиваться страховые “стандарты” медицинскойдеятельности.


В психиатрии тенденцияк стандартизации оценок состояния больных в последние десятилетияпрочно заняла значительное место в диагностике и терапии. Понятияо диагностических шкалах, баллах, тестах, опросниках, в том числеи с компьютерной обработкой, видоизменили клинические подходы, значительнодополнили возможности объективизации как личностных особенностейбольных, так и характер психопатологических проявлений и оценкутерапевтической динамики. Появлением книги “Клиническое руководство:модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств”,вышедшей в 1999 г. под редакцией В.Н. Краснова и И.Я. Гуровича,сделан новый шаг в практическом повышении эффективности диагностикии лечения больных путем использования унификации оптимальных режимовлечебно-диагностического процесса. В “моделях”, ориентированныхна классификационную схему психических расстройств МКБ-10, предпринятапопытка сопоставления наиболее типичных характеристик состояниябольных с упоминанием необходимых для постановки диагноза исследований,условий лечения и принципов выбора терапевтической тактики. Тутже приводится перечень наиболее эффективных препаратов и ожидаемыхрезультатов лечения. В упомянутом издании не использованы данныео действии многочисленных психофармакологических препаратов. Ихпредставление является основным содержанием федерального руководствадля врачей по использованию лекарственных средств. Для врача-психиатра,вероятно, было бы наиболее оптимальным соединить в одном изданиии уточненные “модели диагностики и лечения”, и основные сведенияо лекарственных средствах, используемых в психиатрической практике.Такое “соединение” повысит весомость справочного руководства привнедрении в психиатрическую практику диагностических и терапевтическихстандартов. Однако при этом имеется риск сделать раздел Федеральногоруководства, посвященный психофармакотерапии, слишком объемным,выходящим за границы разумного предела в общем справочном руководстве.Выход из этого лежит, с одной стороны, в расширении раздела о лекарственныхпрепаратах во 2-м издании “Моделей” диагностики и терапии, с другой- в расширении при переиздании Федерального руководства клиническихобоснований для дифференцированного назначения психофармакологическихпрепаратов. При этом в Руководстве, по-видимому, должны сохранитьсясведения только об ограниченном числе наиболее эффективных используемыхв нашей стране лекарственных средств. Именно поэтому в дни работыVII Российского национального конгресса “Человек и лекарство” специальнопроводилось обсуждение сравнительных характеристик психотропного,нейротропного, соматотропного и других видов действия основных препаратовиз группы нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов с анализомне только эффективности действия, но и соотношения пользы и рискатерапии, возможности изменения качества жизни во время курсовоголечения, индивидуальной чувствительности к препаратам. На страницахнастоящего номера журнала "Психиатрия и психофармакотерапия" мыпредставляем нашим читателям материалы данного симпозиума.


Литература:
1. Психиатрия и психофармакотерапия 1999- 2.
2. Психиатрияи психофармакотерапия 1999- 3.
3. Федеральноеруководство для врачей по использованию лекарственных средств. М.,2000.