Акушерство и гинекология-

В.Н. Прилепская, Ф.С. Ревазова

Научный центр акушерства,гинекологии и перинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН, проф. В.И. Кулаков),Москва

consilium-medicum.com/media/gynecology/00_04/100.shtml

Контрацепция занимает особоеместо в программе планирования семьи, так как высокая частотаабортов в нашей стране характеризуется большим числом осложнений,приводящих к патологии репродуктивной системы: хроническим эндометритами сальпингоофоритам, невынашиванию беременности, эндометриозу,бесплодию и многим другим заболеваниям. В настоящее время в распоряженииакушеров-гинекологов имеется большой арсенал контрацептивных средств,позволяющих сохранить репродуктивное здоровье женщин.
Среди различныхметодов предупреждения нежелательной беременности внутриматочнаяконтрацепция (ВМК) является наиболее популярной. По данным ВОЗ,в настоящее время более 60 млн женщин в мире используют внутриматочныесредства (ВМС), которые уступают по популярности только оральнымгормональным контрацептивам. По данным Минздрава РФ (1998 г.),в России ВМК по популярности занимает первое место. Различныевиды ВМС применяли 18% женщин. Столь высокая популярность данноговида контрацепции обусловлена высокой эффективностью, отсутствиемсистемного влияния на организм женщины, быстрым восстановлениемфертильности после извлечения спирали, и, что немаловажно, доступностьюдля любых социальных групп, отсутствием связи с половым актоми необходимости ежедневного контроля за применением, что необходимопри приеме оральных контрацептивов.
В течение длительноговремени наибольшей популярностью в нашей стране пользовалась петляЛиппеса - внутриматочный контрацептив из полиэтилена в виде двойнойбуквы S. Размер контрацептива подбирал врач индивидуально длякаждой женщины в зависимости от длины полости матки [1]. Эффективностьпетли Липпеса составляла 91,3%. Однако недостатками этого ВМСбыли трудности при введении и удалении, а также побочные реакции(боли, обильные менструации, воспалительные осложнения), что послужилоотказом от данной модели.
С целью повышения контрацептивной эффективности и снижениячисла побочных реакций было предложено добавление меди или серебрав стержень спирали. Согласно рекомендациям ВОЗ, к современныммедьсодержащим ВМС относятся спирали с общей площадью медной обмоткине менее 300 мм2. В настоящее время в аптечной сети имеется достаточныйвыбор медьсодержащих ВМС: Коппер Т-380 Аg (“Shering”), Multiload375 (“Organon”), Nova -T- Cu Ag (“Shering”) идр.
Добавление ионовмеди и серебра в стержень внутриматочных контрацептивов позволилоснизить частоту воспалительных осложнений в 2-9 раз [2, 3]. Вто же время повысилась контрацептивная эффективность медьсодержащихВМС, которая, по данным ВОЗ, составляет 98,3%. Однако боли внизуживота, особенно в течение первого года контрацепции, и обильныеменструации, которые могут привести к железодефицитной анемии,остаются основной проблемой при их использовании.
В этой связи важнымявляется вопрос о влиянии медьсодержащих ВМС на морфофункциональноесостояние эндометрия и шейку матки. Согласно многочисленным исследованиям,в эндометрии на фоне внутриматочного контрацептива развиваетсятак называемое асептическое воспаление вследствие реакции на инородноетело, характеризующееся лимфоцитарной и лейкоцитарной инфильтрациейэндометрия, наличием плазматических клеток, повышением проницаемостисосудистой стенки и застойными явлениями, наиболее выраженнымив местах прилегания ВМС к участкам эндометрия. При длительнойВМК возрастает частота атрофических изменений эндометрия, возможноразвитие гиперплазии и полипов эндометрия, а также, по даннымнекоторых авторов, признаков хронического вялотекущего эндометритав 21-37% случаев [4-6]. Согласно результатам ряда исследований,в процессе ВМК наблюдается несоответствие морфофункциональныхизменений эндометрия фазе менструального цикла, что характернодля недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) [2].
Кольпоскопическиеи цитологические изменения шейки матки также отражают реакциюна инородное тело [6]. Наличие изменений в шейке матки и эндометриисвидетельствует о необходимости динамического ультразвукового,кольпоскопического и цитологического контроля в процессе контрацепции.
Несмотря на достаточнобольшую историю ВМК, до настоящего времени нет единой точки зренияна механизм действия ВМС. Существует несколько теорий, объясняющихего: теория абортивного действия, теория асептического воспаления,теория энзимных нарушений и подавления функциональной активностиэндометрия, что делает невозможным имплантацию оплодотвореннойяйцеклетки, а также теория ускоренной перистальтики маточных труби сперматотоксического действия ионов меди [1, 7].
По-видимому, нельзярассматривать ту или иную теорию как превалирующую, так как восуществлении контрацептивного действия ВМС играют роль несколькомеханизмов.
Принципиально новым типом ВМС является внутриматочная гормональнаярилизинг-система "Мирена", которая сочетает в себе высокуюэффективность и возможность длительного применения с лечебнымисвойствами гормональной контрацепции. "Мирена" представляетсобой каркас внутриматочной спирали Nova T с контейнером вокругстержня, содержащим 52 мг гестагена - левоноргестрела (ЛНГ). Изконтейнера ежедневно в полость матки выделяется 20 мкг гормона.Рекомендуемая продолжительность применения "Мирены" - 5лет, после чего она должна быть удалена или при необходимостизаменена новой [8].
В процессе большого числа клинических исследований, проведенныхв мире, участие в которых приняли более 12 тыс. женщин, доказанывысокая контрацептивная эффективность, низкое число побочных реакцийи осложнений на фоне "Мирены" в сочетании с лечебными эффектами,обусловленными гестагенным компонентом.
ЛНГ, входящий в состав данного контрацептива, - наиболеесильнодействующий гестаген из группы 19-норстероидов, имеет длительныйпериод полураспада, что делает его 100% биологически активным.Данный гестаген является безопасным в суточной дозе 20 мкг и обладаетнадежным контрацептивным эффектом. Помимо этого, ЛНГ обладаетрядом других свойств: сгущает цервикальную слизь и сужает каналшейки матки, тем самым препятствуя проникновению в полость маткисперматозоидов и некоторых микроорганизмов. Это объясняет контрацептивныйи лечебный эффекты при воспалительных заболеваниях органов малоготаза. Кроме того, прогестагены снижают содержание сиаловой кислотыв цервикальной слизи и уменьшают активность сперматозоидов. ЛНГснижает сократительную активность маточных труб и оказывает специфическоедействие на эндометрий - подавляет митотическую активность клеток,вызывает раннюю секреторную трансформацию эндометрия, а при длительномвоздействии - гипотрофию и атрофию эндометрия, что препятствуетимплантации оплодотворенной яйцеклетки [9, 10].
Результаты многочисленныхрандомизированных исследований выявили более высокую контрацептивнуюэффективность "Мирены" в сравнении с медьсодержащими спиралями(Nova-T Cu, Copper T-380 Ag) - индекс Перля составляет 0,1-0,2 и 1,6 соответственно,что по эффективности приближает контрацепцию c применением "Мирены"к хирургической стерилизации [11, 12]. В отличие от последнейконтрацептивный эффект рилизинг-системы полностью обратим. Послеудаления "Мирены" частота наступления беременностей в течениепервого года составляет 79,1 -96,4 % [8, 13].
При высвобожденииЛНГ из резервуара в эндометрии создается высокая концентрациягормона с минимальным содержанием его в периферической крови.
ЛНГ оказывает мощноеантиэстрогенное действие: в эндометрии развивается атрофия базальногослоя и децидуальная трансформация стромы, утолщаются стенки артерий,уменьшается количество спиральных артериол, наблюдается тромбозкапилляров. В то же время, как и на фоне медьсодержащих ВМС, вслизистой оболочке матки может отмечаться воспалительная лимфоцитарно-макрофагальнаяреакция [8, 13, 14]. Вследствие указанных процессов отмечаетсяизменение менструального цикла: от "мажущих" кровянистых выделенийдо олиго- и аменореи, которая развивается у 10% женщин к концу1-го года контрацепции, но является обратимой после извлеченияВМС [12].
"Мирена"не подавляет функцию гипоталамо-гипофизарной системы, так какдля подавления овуляции необходимо суточное выделение ЛНГ в системныйкровоток в дозе не менее 50 мкг. Однако, по данным некоторых исследований,отмечено торможение секреции ЛГ в середине цикла, приводящее кнарушению процесса овуляции и функции желтого тела [15].
Таким образом,контрацептивный эффект гормонсодержащих ВМС объясняется несколькимимеханизмами их действия:
-морфофункциональные изменения эндометрия, препятствующиеимплантации и развитию бластоцисты;
-биохимические изменения цервикальной слизи, вследствиекоторых затрудняется проникновение сперматозоидов в полость матки;
-влияние на функциюгипоталамо-гипофизарной системы: нарушение процессов созреванияяйцеклетки и овуляции-
-реакция на инородное тело.
Введение ВМС -серьезная манипуляция, которую должен осуществлять только врачс учетом показаний и противопоказаний. Важно помнить, что ВМКпоказана женщинам, не планирующим беременность в ближайшие 1-1,5года, и не является средством первого выбора у нерожавших женщинмоложе 25 лет.
Противопоказания к введению ВМС в соответствии с рекомендациямиВОЗ подразделяются на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания

1. Острые и подострыевоспалительные заболевания внутренних и наружных половых органов.
2. Подозрение нарак тела или шейки матки.
3. Кровотечения из половых путей неясной этиологии.
4. Подозрение набеременность.
5. Острый гепатит, острый тромбофлебит или тромбоэмболическиеосложнения (для ВМС "Мирена").

Относительные противопоказания(для CU- ВМС)

1. Воспалительныезаболевания органов малого таза (ВЗОМТ) в анамнезе, эндоцервицит,кольпит на момент осмотра.
2. Гиперполименорея,метроррагия, гиперплазия эндометрия.
3. Множественнаямиома матки, с наличием узлов, деформирующих полость матки.
4. Эндометриоз.
5. Альгодисменорея.
6. Пороки развитияматки.
7. Внематочная беременность в анамнезе.
8. Анемия, коагулопатии.
9. Заболеваниясердца - пороки клапанного аппарата.
10. Повторные экспульсииВМС.
11. Инфицированныйаборт в течение последних 3 мес.
12. Перенесенныеинфекции, передаваемые половым путем (ИППП), в течение последних12 мес.
Клинический опытприменения "Мирены", полученный в ходе большого числа многоцентровыхисследований, показал, что данная ВМС благодаря специфическомувоздействию на эндометрий может оказывать лечебное действие пригиперполименорее, гиперплазии эндометрия, миоме матки, эндометриозе,альгодисменорее.
Обильные менструации - частый симптом, заставляющий женщинобращаться к врачу. Они являются основной причиной развития железодефицитнойанемии и нередким показанием к хирургическому вмешательству -аблации эндометрия и очень редко к гистерэктомии. Недостаткоммедьсодержащих ВМС является увеличение объема и длительности менструальногокровотечения, вследствие чего они противопоказаны при данной патологии.Результаты исследований продемонстрировали значительное уменьшениеобъема менструального кровотечения и повышение уровня гемоглобинав крови пациенток, применяющих "Мирену".
Механизм снижения кровопотери является мультифакторными включает в себя уменьшение степени повреждения и васкуляризацииэндометрия, продукции простагландинов и ингибирование фибринолитическойактивности [8, 12, 16].
Миома матки относитсяк наиболее часто встречающимся заболеваниям у женщин репродуктивноговозраста и может быть причиной обильных и продолжительных менструаций,а также сопровождаться болевым синдромом. В результате многоцентровыхисследований последних лет выявлено уменьшение объема миоматозныхузлов через 6-18 мес после введения "Мирены", что, каксчитают авторы, позволит снизить частоту оперативных вмешательствпо поводу миомы матки и тем самым сохранить репродуктивное здоровьеженщин [8, 12].
В литературе имеются данные о том, что "Мирена"является наиболее эффективным методом лечения болезненных менструаций- альгодисменореи - по сравнению с традиционными средствами (витаминЕ, нестероидные противовоспалительные средства - НПВС и др.).

Основные методы обследования,необходимые перед введением ВМС

1. Тщательныйсбор анамнеза с целью исключения возможных противопоказаний квведению ВМС.
2. Гинекологическоеисследование для определения размеров и положения матки.
3. Бактериоскопиявлагалищных мазков.
4. Клинический анализ крови, мочи.
5. Анализ кровина наличие антител к ВИЧ, HbS- антигена вируса гепатита В и реакцияВассермана (RW).
6. УЗИ органовмалого таза.
Введение ВМС допустимопри I-II степенях чистоты влагалища. Женщинам, у которых диагностированывоспалительные заболевания половых органов III - IV степени чистотывлагалища, показано детальное обследование на ИППП и этиотропноелечение с обязательным последующим контрольным обследованием.Рекомендовать ВМК пациенткам, прошедшим лечение по поводу ВЗОМТ,можно только через 6-10 мес при отсутствии симптомов воспалительногопроцесса, с учетом всех показаний и противопоказаний.
Существуют различные мнения о времени введения ВМС. ЭкспертыВОЗ считают, что спираль можно вводить в полость матки в любойдень цикла, но ряд авторов отдают предпочтение по времени концу2-й фазы менструального цикла в связи со снижением сократительнойактивности матки в этот период и влиянием прогестерона, обеспечивающихменьшую частоту экспульсий. По нашему мнению, оптимальным временемдля введения ВМС являются первые дни менструального цикла (4-8-йдни), когда слизистая оболочка матки менее ранима, а цервикальныйканал расширен. Кроме того, менструация является надежным признакомотсутствия беременности [1, 17].
Введению ВМС должны предшествовать бимануальное исследованиеи обязательное зондирование полости матки. Выбранный контрацептивв асептических условиях при помощи проводника вводят в полостьматки, оставляя контрольные нити во влагалище.
Техника введения "Мирены" несколько отличается -врачу необходимо обратить внимание на несколько больший размерданной ВМС из-за наличия резервуара с ЛНГ. Поэтому при ее введениииногда требуется расширение цервикального канала и местная анестезия[10].
В течение 1-й недели после введения ВМС не рекомендуютсяполовая жизнь и интенсивная физическая нагрузка. Первый врачебныйосмотр производится через 7-10 дней, в это же время проводится УЗИ с целью уточнения расположения контрацептива в полости матки.
Особое внимание следует уделить консультированию пациентокпосле введения любой ВМС и особенно "Мирены". Необходимопредупредить женщину о возможных ациклических кровянистых выделенияхв течение первых 2-3 мес. Пациентка должна знать, что олиго- илиаменорея, которые могут возникнуть в процессе контрацепции, связаныс особенностями влияния ЛНГ на эндометрий, а не являются следствиемменопаузы, нарушения функции яичников или беременности и полностьюобратимы [10].
Женщина с ВМС должна находиться на диспансерном учете иподвергаться врачебному осмотру каждые 6 мес. Удаление контрацептивапроизводится по желанию женщины или по истечении срока использования,а в ряде случаев по медицинским показаниям - боли, кровотечения,ВЗОМТ, беременность [1].
Осложнения, связанныес введением ВМС, чаще наблюдаются у пациенток с нарушениями менструальногоцикла в анамнезе, хроническими ВЗОМТ в стадии ремиссии и при недоучетепротивопоказаний к введению спирали [10].
Осложнения, связанныес ВМК, принято делить на 3 группы: [2].
1-я группа. Осложнения,возникшие в момент введения ВМС, - разрыв шейки матки, кровотечения,перфорация матки, вазовагусный рефлекс.
2-я группа. Осложнения, возникшие в процессе контрацепции,- болевой синдром, менометроррагии, экспульсия ВМС, воспалительныеосложнения, наступление беременности.
3-я группа. Осложнения, возникшие после извлечения ВМС,- хронические эндометриты и сальпингоофориты, бесплодие, эктопическаябеременность.
Наиболее частымииз возможных осложнений являются болевой синдром, кровотечения,экспульсии и ВЗОМТ.
Незначительные боли могут появляться сразу после введенияВМС, но они прекращаются через несколько часов без лечения. Болив межменструальном периоде и во время менструации наблюдаютсяв 9,6 - 11 % случаев. Экспульсии ВМС и болевой синдром чаще встречаютсяу молодых, нерожавших женщин, что обусловлено повышенной сократительнойактивностью матки вследствие гиперпростагландинемии [1], а такжена фоне гипофункции яичников. Частота экспульсий зависит от типаВМС и, по данным ряда авторов, колеблется от 5,8 до 16,2 % случаевпри использовании медьсодержащих ВМС, а в процессе контрацепции"Миреной" частота данного осложнения составляет 2,9 - 6,5% [2, 8, 10]. Экспульсия контрацептива чаще происходит в течениепервых дней или 1-3 мес после введения ВМС. При этом боли обычноне купируются применением анальгетиков и спазмолитиков. Если жеболи носят интенсивный и постоянный характер, то следует думатьо значительном растяжении полости матки при несоответствии ееразмеру спирали, либо о таком грозном осложнении, как перфорацияматки. Основную роль в дифференциальной диагностике причин болевогосиндрома играют УЗИ и гистероскопии, которые позволяют точно определитьположение контрацептива в полости матки или за ее пределами.
С целью профилактики экспульсий ВМС и болевого синдромарекомендуется использовать НПВС- индометацин, диклоран, кетонал- в течение 5 дней после введения ВМС в дозе 250 мг 3 раза в деньили по 1 свече ректально 2 раза в день [17, 18].
Нарушения менструального цикла, проявляющиеся гиперполименореей,менометроррагиями, наблюдаются у 11-24% женщин с ВМС. По даннымряда исследований, кровопотеря во время менструации у женщин,не использующих методы контрацепции, колеблется от 30 до 80 мл.Большинство современных ВМС увеличивают объем менструальной кровопотери,из-за чего имеется потенциальная опасность развития железодефицитнойанемии. Медьсодержащие ВМС повышают менструальную кровопотерюна 20-50 % в течение первых 6-12 мес контрацепции, но в дальнейшемуровень кровопотери возвращается к исходному.
Причины нарушенияменструального цикла на фоне ВМС недостаточно ясны. Большинствоисследователей связывают их с микротравмами эндометрия, изменениемего фибринолитической активности и гиперпростагландинемией.
Эффективным методом профилактики данных осложнений являетсяприменение низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов(КОК) - фемоден, марвелон, регулон и др.- за 2-3 мес передвведением и в последующие 3 мес. после введения ВМС, так как КОКобладают антифибринолитическим, антипростагландиновым и релаксирующимдействиями [1, 18].
На фоне ВМС "Мирена"объем кровопотери снижается почти в 2 раза по сравнению с объемомменструаций до введения или на фоне медьсодержащих ВМС, что обусловленоместным действием ЛНГ.
ВЗОМТ на фоне медьсодержащих ВМС, проявляющиеся эндо- иэкзоцервицитами, эндометритами, пельвиоперитонитом, тазовыми абсцессами,встречаются редко, в целом от 3,8 до 14,3 % случаев [2, 3, 10].Следует учитывать, что в большинстве случаев воспалительный процесссвязан с обострением ранее имевшегося заболевания половых органов.Если воспалительный процесс возникает через 3 мес или позднеепосле введения ВМС, его следует рассматривать как вновь развившеесязаболевание [1]. Многоцентровыми исследованиями установлен достовернонизкий уровень ВЗОМТ на фоне "Мирены" в процессе контрацепциипо сравнению с медьсодержащими ВМС. По-видимому, это обусловленоместным выделением ЛНГ, который делает цервикальную слизь скуднойи более вязкой, тем самым повышая ее барьерные свойства в отношениивосходящей инфекции. Однако необходимо отметить, что ЛНГ-ВМС необладает защитными свойствами в отношении ИППП [11, 19].
Крупными многоцентровымиисследованиями доказано, что основной риск ВЗОМТ в процессе ВМКсвязан с ИППП. Наличие нескольких половых партнеров увеличиваетриск заражения ИППП, а значит, и воспалительных осложнений. Необходимоотметить, что у женщин с ВМС, имеющих одного полового партнера,риск воспалительных заболеваний не превышает такового при применениидругих методов контрацепции.
Согласно рекомендациямВОЗ, в процессе ВМК важна комплексная профилактика ВЗОМТ, включающаяв себя:
- совершенствованиеметодов обследования пациенток перед введением ВМС-
- профилактическоеприменение антибиотиков-
- повышение качества стерилизации инструментов;
- улучшение техникивведения ВМС.
В настоящее время установлено, что ВЗОМТ, развивающиесяна фоне ВМК, имеют полимикробную этиологию. Основной причинойболее чем 50% ВЗОМТ являются хламидийная, трихомонадная и гонококковаяинфекции, заражение которыми не связано с ВМК. По результатамбольшого проспективного исследования, включившего пациенток сдиагносцированным ВЗОМТ, в 65% наблюдений обнаружены возбудителиИППП и в 30% - неспецифическая бактериальная флора [11].
В целях профилактикивоспалительных осложнений рекомендуются антибиотики, оказывающиеширокое антимикробное действие, в том числе на Chlamydiatrahomatis, Neisseria gonorrhoe, Mycoplasma hominis.К таким антибиотикам, в частности, относится доксициклин, назначаемыйв дозе 100 мг 2 раза в день со дня введения ВМС в течение 5-7дней [17]. Так как этиологическим фактором большинства ВЗОМТ являютсяассоциации грамположительных, грамотрицательных бактерий и анаэробов,рекомендуется применение метронидазола по 250 мг 2 раза в деньв течение 5-7 дней. Для профилактики вагинального кандидоза рекомендуетсядифлюкан (“Pfizer”) в дозе 150 мг per os однократно или вагинальные свечигино-певарил (“Janssen Cilag”)в течение 3 дней или свечи гинезол (“Sagmel”) в течениe 7 дней.
Дискуссионным является вопрос о тактике ведения пациентокс воспалительным заболеванием, возникшим на фоне ВМС. По даннымнекоторых авторов, необходимо удаление ВМС с последующей антибактериальнойтерапией, другие авторы считают, что удалять ВМС можно на фоненачатой антибактериальной терапии, так как при этом существенноповышается эффективность лечения и снижается риск осложнений.
Необходимо отметить значительное снижение частоты перечисленныхосложнений при контрацепции с применением "Мирены", чтообусловлено входящим в ее состав гормональным компонентом.
Вместе с тем основнымпобочным действием данной ВМС являются нарушения менструальногоцикла: менометроррагии, олиго- и аменорея, при этом по мере увеличениясрока контрацепции их частота снижается. Как уже было сказано,пациентка обязательно должна быть проконсультирована относительновозможных нарушений менструального цикла и о том, что в процессеконтрацепции продолжительность и интенсивность менструаций будетуменьшаться и в дальнейшем они могут прекратиться. Необходимопредупредить пациентку, что аменорея, развивающаяся в процессеконтрацепции, является следствием изменений, происходящих в эндометрии,а не нарушением функции яичников.
Несмотря на низкий уровень ЛНГ в системном кровотоке, небольшоечисло женщин (менее 3%) отмечают жалобы на сухость во влагалище,приливы, головную боль, тошноту, перемену настроения, появлениеакне, что иногда является причиной отказа от использования "Мирены".Следует отметить, что данные побочные реакции регрессируют параллельнопродолжительности применения ВМС и зависят от возраста женщины[8, 12].
В течение последних лет в научно-поликлиническом отделенииНЦ АГиП РАМН накоплен достаточный опыт применения внутриматочнойрилизинг-системы "Мирена" [20].
В исследование были включены 60 женщин репродуктивноговозраста, обратившихся для подбора контрацепции, не имевших противопоказанийк внутриматочной и гормональной контрацепции гестагенами. Критерииисключения: ВЗОМТ, беременность, сердечно-сосудистые заболевания,ожирение. Средний возраст пациенток составил 30 лет.
Согласно протоколу исследования, "Мирену" вводилина 4-8-й дни менструального цикла. За период наблюдения в течение12 мес не наступило ни одной беременности, что подтвердило высокуюэффективность данной ВМС. В процессе контрацепции наиболее частоотмечались нарушения менструального цикла в виде ациклическихкровянистых выделений и аменореи. В первые 3 мес ациклическиекровянистые выделения отмечены у 86,6% женщин, причем в дальнейшемих частота снижалась, к 12-му месяцу составила 10%. Аменорея нафоне использования "Мирены" через 12 мес наблюдалась у16,6% пациенток. Побочные реакции в виде тошноты, нагрубания молочныхжелез и acne vulgaris были редкими, кратковременными и не требовалидополнительного лечения.
Необходимо отметитьположительный эффект "Мирены" у пациенток с дисменореейи предменструальным синдромом. Так, у 33,3 % женщин перед введениемВМС отмечалась дисменорея, симптомы которой к 6-му месяцу использованиясохранялись лишь у 6,7% женщин. Масса тела и артериальное давлениена фоне использования "Мирены" не менялись. При динамическомкольпоскопическом и цитологическом исследовании шейки матки ниу одной пациентки не было выявлено патологии. Случаев депрессии,ВЗОМТ и экспульсий ВМС также не отмечено.
В заключение необходимо отметить, что ВМК является высокоэффективнымметодом предупреждения нежелательной беременности, а появлениепринципиально новых видов ВМС расширяет возможности надежной контрацепциис минимальными побочными эффектами в сочетании с лечебными свойствами.Однако для достижения этого необходимы тщательный отбор пациентокдля ВМК с учетом всех показаний и противопоказаний, а также динамическоенаблюдение в последующем.

Литература:
1. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Роговская С.И. Внутриматочнаяконтрацепция. Акуш. и гин. 1993- 1: 53-8.
2. Фадеева Е.Г. Прогнозирование и лечение осложнений у женщин при использованиимедьсодержащих ВМС. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Иваново,1995.
3. Grimes D.A. Intrauterine device & pelvicinflammatory disease. Recent developments contraception. 1987-36(1): 99-109.
4. Деранкова Е.Б.,Сафронникова Н.Р. Состояниеэндометрия, экзо- и эндоцервикса у женщин, прекративших пользоватьсявнутриматочными контрацептивами. Акуш. и гин. 1980- 3: 42-4.
5. Загребина В.А., Иванчикова Н.Д. Внутриматочная контрацепция как факторриска. Акуш. и гин. 1994- 5: 18-21.
6. Петров Ю.А. Состояние слизистой оболочки матки при длительной внутриматочнойконтрацепции. Сов. мед. 1986- 5: 103-4.
7. Захаренко Н.Ф. Сравнительная клинико-параклиническая оценка различныхвидов ВМС. Автореф. дисс…. канд. мед. наук. 1991.
8. Coleman M. et al. Levonorgestrel IUD morethan a contraceptive method. Aust NZ Gynecol Obstet. 1997- 37:2.
9.Межевитинова Е.А. Клинико-фармакологические аспекты гестагеннойконтрацепции. Контрацепция и здоровье женщины. 1998- 2: 29-39.
10. Прилепская В.Н., Серов В.Н., Тагиева А.В. Внутриматочная гормональнаярилизинг система Мирена - новое в контрацепции. Контрацепция издоровье. 1998- 2: 47-53.
11. Beerthuisen R.J. Pelvic inflammatory diseasein intrauterine device users. Contraception. 1992- 45: 56-8.
12. Sivin I., Stern J. Health during prolongetuse of LNG & Coopper T CU IUDs - a multicenter study. FertilSteril 1994- 61: 70-6.
13. Anderson K., Batar I., et al. Return tofertility after removal of LNG-IUD and Nova-T. Contraception.1992- 46: 575-84.
14. Rutanen Eeva- Maria. Endometrial responseto intrauterine release of levonorgestrel. Gynec forym. 1998-3: 11-2.
15. Nilsson C.G., Lahteenmaki P.L.A. Ovarianfunktion in amenorreic and menstruating users of a LNG-IUD //Fertil Steril 1984- 41: 52-5.
16. Faundes A., Alvares F., Brache V. The roleof the LNG -IUD in the prevantion and treatment of iron anemiaduring fertility regylation. Int J Gynecol Obstet 1988- 26: 429-33.
17.Роговская С.И. Профилактика осложнений внутриматочной контрацепцииу молодых нерожавших женщин. Автореф. дисс…. канд. мед. наук.1993.
18. Прилепская В.Н. Контрацепция (от репродуктивного возраста до пременопаузы).Акуш. и гин. 1997- 5: 56-60.
19. Haukkamaa M. еt al. The microflora of uterine cervix in women usingdifferent methods of contraception. Amer J. Obstet Gynec. 1986-154: 520-4.
20. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., ТагиеваА.В. Внутриматочная контрацепция. МЕДпресс, 2000.