Акушерство и гинекология- контрацепция у подростков: лечебные аспекты

И.С.Савельева

Научный центр акушерства, гинекологии иперинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН, проф. В.И.Кулаков), Москва

consilium-medicum.com/media/gynecology/00_06/185.shtml

В течение последнихдесятилетий происходило увеличение доли подростков, имеющих опытсексуальной жизни во все более раннем возрасте. К середине 1990г. возраст приобретения сексуального опыта в России стал сопоставимымс показателями западных стран: приблизительно 70-80% мальчиков-подросткови более 50% девочек-подростков имеют сексуальный опыт к 18 годам.
Уровень абортов у женщин в возрасте до 20 лет в Россиипродолжает оставаться одним из самых высоких в развитом мире.Обобщенная оценка распространенности аборта, основанная как наофициальных данных, так и на данных выборочных исследований, свидетельствуето том, что от 30 до 60% беременностей в возрасте до 20 лет прерываетсяабортом (оценки различаются по регионам и источникам данных).
Возросла и гинекологическая заболеваемость девушек-подростков.Наиболее частой патологией являются различные эндокринопатии ивоспалительные процессы- причем характер и частота патологии напрямуюсвязаны с сексуальной активностью подростка.
На фоне высокой частоты абортов по-прежнему низкими остаютсяцифры использования современных методов контрацепции. Последниеисследования показывают, что предпочтения подростков в Россиименяются от традиционных к более современным методам контрацепции.Растет число подростков, использующих гормональную контрацепцию,однако показатель ее распространенности остается ниже, чем в другихразвитых странах.
Большая часть подростков начинают применять комбинированнуюоральную контрацепцию (КОК) в связи с наличием неконтрацептивныхэффектов [1]. Исследование, проведенное van Hoff (1998), свидетельствуето том, что только 36% подростков используют гормональную контрацепциюкак метод предупреждения нежелательной беременности. Большая жечасть из них начинает прием оральных контрацептивов с лечебнойцелью: 30% - для лечения дисменореи, 24% - восстановления менструальногоцикла, 18% - лечения акне и около 5% - для лечения кист яичникови мастопатии.
В 1997 г. на заключительной Ассамблее ВОЗ [2] был окончательнорешен вопрос о возможности длительного использования гормональнойконтрацепции у подростков. Учитывая высокую частоту нежелательныхбеременностей и абортов у подростков, главным преимуществом использованияконтрацепции является предупреждение наступления нежелательнойбеременности. Препаратами выбора считаются низкодозированные имикродозированные гормональные препараты. Это связано с преимуществамииспользования низкодозированных КОК у подростков.
Среди наиболееизученных преимуществ КОК особенный интерес для подростков представляютследующие:

Видео: Лекция "Современная женщина: новый стиль и качество жизни"

• высокая эффективность при низкойчастоте побочных реакций при условии правильного и длительногоприменения-
• регулирующее влияние на менструальныйцикл-
• снижение риска воспалительныхзаболеваний органов малого таза и их последствий-
• снижение риска эктопической беременности-
• снижение частоты меноррагий,дисфункциональных маточных кровотечений, дисменореи, анемии,фиброзно-кистозной мастопатии, функциональных кист яичника-
• положительное влияние на акне.

Неконтрацептивныеположительные эффекты КОК были суммированы не более 20 лет назад.Исследования, проведенные в последнее десятилетие, подтвердиливысокую эффективность применяемых в настоящее время низкодозированныхтаблеток по сравнению с высокодозированными.
Нарушения менструального цикла были одним из первыхлечебных показаний для назначения КОК у подростков. Установлено,что незрелость гипофизарных структур гипоталамуса в пубертатномпериоде приводит к нарушению циклического образования и выделениягонадотропинов, что в свою очередь нарушает процессы фолликулогенезав яичниках и, как следствие, приводит к ановуляции. Уже в 70-80-хгг. КОК использовали как лечебный фактор при нерегулярных ановуляторныхциклах у подростков. Было установлено, что прием КОК снижает частотунерегулярных кровотечений более чем на 30% и на 50% - частотуменоррагий [3, 4]. На фоне приема таблеток наблюдается регулярныйменструальный цикл продолжительностью кровотечений не более 2-4дней. Результаты исследований, проведенных при использовании таблеток,содержащих 0,03 мг этинилэстрадиола и 0,15 мг левоноргестрела,подтвердили возможное использование КОК для этой цели [5].
На фоне регулярногоменструального цикла уменьшаются объем и продолжительность менструальныхкровотечений [6]. Около 90% подростков, принимающих оральные контрацептивы,имеют регулярный цикл и объем кровопотери во время менструациив среднем меньше обычного на 50%. Благодаря этому снижается рискразвития железодефицитной анемии. В 1992 г. датские исследователиобнаружили в крови женщин, использующих КОК, достоверно болеевысокий уровень железа, чем у не использующих этот метод контрацепции-при этом содержание железа в крови возрастало пропорциональночислу лет применения таблеток. Это является очень важным в настоящеевремя, так как в связи с неблагоприятными социально-экономическимиусловиями жизни все большее число подростков страдает различнойстепенью выраженности анемии.
Ювенильные кровотечения относятся к наиболее частымгинекологическим заболеваниям в периоде полового созревания, ихчастота достигает 10% (М.Н.Кузнецова и соавт., 1981). Для ювенильныхкровотечений характерен особый тип ановуляции, при котором происходитатрезия фолликулов, не достигших овуляторной зрелости. Нарушениестероидогенеза в яичниках приводит к снижению образования прогестерона-возникает состояние относительной гиперэстрогении. Стимулирующеедействие эстрадиола вызывает пролиферацию эндометрия- в условияхдефицита прогестерона эндометрий не подвергается секреторной трансформации,что приводит к железисто-кистозной гиперплазии.
С конца 70-х годовпри дисфункциональных кровотечениях в подростковом возрасте вкачестве гемостатической терапии и для профилактики рецидивовназначаются оральные контрацептивы.
С целью гормонального гемостаза у девушек при ациклическихматочных кровотечениях наиболее эффективны комбинированные препараты,в состав которых входит 0,03-0,05 мг этинилэстрадиола. Препаратыназначают 3-4 раза в день по одной таблетке до остановки кровотечения.Как правило, гемостаз достигается в течение 2-3 дней- затем дозупрепарата постепенно снижают до 1 таблетки в день и продолжаютприменение до 21 дня. Данную терапию проводят на фоне примененияжелезосодержащих препаратов, витаминов, при необходимости - утеротоническихсредств. Через 2-3 дня после отмены гормональных таблеток наступаетменструалоподобная реакция, во время которой необходимо следитьза объемом кровопотери.
Второй этап лечения- профилактика рецидивов. С этой целью девушкам необходимо рекомендоватьприем какого-либо КОК в циклическом режиме по 1 таблетке в деньс 1-го по 21-й день индуцированного цикла в течение 4-6 мес. Дляэтой цели препаратами выбора являются монофазные низкодозированныепрепараты.
Первичная дисменореявстречается, как правило, у молодых девушек вскоре после менархе-при этом наиболее частой жалобой являются болезненные менструации.Известно, что прием КОК в циклическом режиме не менее 3 мес способствуетзначительному облегчению ее симптомов у 70-90% подростков. ИспользованиеКОК в качестве лечебного средства возможно благодаря тому, чтоподавление овуляции приводит к снижению уровня прогестерона, необходимогодля синтеза простагландинов, наступлению ранней фазы пролиферации[7, 8]. КОК вызывают снижение порога возбудимости клеток гладкомышечноймускулатуры, снижают ее сократительную активность, тем самым способствуяснижению внутриматочного давления, частоты и амплитуды сокращениймышцы матки, что приводит к исчезновению или снижению выраженностисимптомов дисменореи.
M.Vree (2000) изучал возможности использования монофазныхмикродозированных оральных контрацептивов (20 мкг этинилэстрадиолаи 150 мг дезогестрела) для снижения симптомов дисменореи. Результатыисследования подтвердили высокую эффективность микродозированныхтаблеток, сопоставимую с низко- и высокодозированными препаратами.M.Siroks, H.Zrubek (1996) отмечали улучшение состояния при использованиисилеста в 73% случаев спустя 6 мес после начала приема таблеток.Важно, что снижение выраженной симптоматики дисменореи может служитьлучшей мотивацией к использованию КОК у подростков с целью контрацепции[9].
У подростков, страдающихдисменореей, все чаще обнаруживается эндометриоз (Н.В.Старцева,2000). В возрастной структуре частота эндометриоза у девушек до20 лет составляет 27%. Методом выбора в таких случаях также являютсякомбинированные таблетки, причем предполагается их длительноеиспользование (не менее 9-12 мес).
Известно, что сексуальные отношения между подростками отличаютсябольшим количеством и частой сменой половых партнеров. Кроме этого,существуют физиологические предпосылки для более частого возникновениявоспалительных процессов репродуктивных органов у девушек-подростков.
Установлено уменьшение в среднем на 50% вероятности развитиявоспалительных процессов органов малого таза у женщин, принимающихКОК. Это является суммарным результатом сгущения цервикальнойслизи и уменьшения количества менструальной крови. Густая цервикальнаяслизь препятствует попаданию бактерий в полость матки, а истонченныйэндометрий не создает среды, способствующей росту бактерий. Малоеколичество крови во время менструации также препятствует размножениюбактерий и их продвижению по направлению к фаллопиевым трубам.
Несколько исследователей[10, 11] подтвердили снижение частоты острых сальпингитов у девушек,использующих оральные контрацептивы, по сравнению с теми, ктоне использует их. В многоцентровом исследовании, проведенном вСША, было установлено снижение частоты госпитализаций по поводуострых воспалительных изменений в репродуктивной системе в 2 разау женщин, применявших гормональную контрацепцию по сравнению стеми, кто не использовал этот метод. Было обнаружено и лапароскопическиподтверждено, что у женщин, использующих КОК, признаки воспаленияв маточной трубе, как правило, выражены слабо или умеренно, вотличие от женщин, использовавших другой метод контрацепции илине использовавших никакого. Установлено, что доза гормонов в таблеткеи их состав не влияют на выраженность клинического эффекта.
Наблюдение за женщинами, принимающими оральные контрацептивныетаблетки и имеющими гонорейную или хламидийную инфекцию, показало,что эта группа пациенток реже имеет выраженную клиническую симптоматикусальпингитов по сравнению с аналогичной группой пациенток, неиспользующих оральные контрацептивы. Относительный риск развитияострого сальпингита для пользователей КОК с гонорейной и хламидийнойинфекцией составил соответственно 0,06 и 0,22, тогда как у женщин,не применявших КОК в аналогичной ситуации, - 1,0 [12].
Эктопическая беременность продолжает оставатьсясерьезной проблемой во всем мире, несмотря на развитие лапароскопическихтехнологий. В некоторых странах эта патология является одной изведущих причин материнской смертности. Женщины, принимающие КОК,имеют более низкий риск развития эктопической беременности. Результатыамериканского исследования [13] свидетельствуют о снижении этогориска на 90%. Препятствуя овуляции, КОК предотвращают почти всеслучаи внематочной беременности.
У девочек в пубертатномпериоде опухолевидные образования яичников встречаютсядовольно часто (от 2 до 4%) и представлены в основном ретенционнымиобразованиями (фолликулярные кисты и кисты желтого тела). Этапатология является 4-й наиболее частой причиной для госпитализации[28]. Когортные исследования в Великобритании выявили, что в настоящеевремя подростки, принимающие КОК, подвергаются в 2 раза меньшемуриску возникновения фолликулярных кист яичников и в 5 раз меньшемуриску образования кист желтого тела по сравнению с пользующимисядругими методами контрацепции. Эффективность таблетки зависитот количества ее компонентов: высокодозированные таблетки оказываютсяэффективными в 76% случаев, низкодозированные - в 48% и трехфазные- только в 9% случаев [7].
До 70-х годов применениекомбинированных эстроген-гестагенных препаратов было одним изединственных методов консервативного лечения поликистозных яичников.Как правило, при первичных поликистозных яичниках нарушение менструальнойфункции начинается с менархе. После менархе регулярный цикл неустанавливается, развивается олигоменорея. У 10-17% девушек имолодых женщин отмечаются циклические маточные кровотечения, причинойкоторых является длительное монотонное влияние эстрогенов на эндометрий,на фоне сниженной секреции прогестерона и отсутствия его секреторнойтрансформации, что приводит к пролиферации и гиперплазии эндометрия.Одним из важных морфологических признаков поликистозных яичниковявляется увеличение их размеров, обычно двустороннее с множественнымивключениями фолликулов. Клинические симптомы андрогенизации проявляютсяв наличии акне и различной степени выраженности гирсутизма, сопровождающиесяповышением соотношения ЛГ/ФСГ, свободного тестостерона. Известно,что тестостерон является основным андрогеном, влияющим на функциюрепродуктивной системы женщины. Увеличение его биологически активнойфракции приводит к появлению признаков андрогенизации.
Лечебный эффект КОК связывают с подавлением выработки гонадотропинов,снижением продукции андрогенов и супрессией секреции андрогенов(дегидроэпиандростерона сульфат) надпочечниками [8, 15, 16]. ДополнительноКОК повышают уровень глобулинсвязывающего белка (ГСПС), что приводитк снижению уровня свободного тестостерона [17]. В связи с этимназначение КОК является патогенетически обоснованным [18].
Применение КОК по стандартной схеме в течение 6-9 мес приводитк уменьшению размеров яичников, подавляет пролиферацию эндометрия,уменьшает гипертрихоз. Для получения положительных изменений влипидном спектре крови показано более длительное использованиеКОК (не менее 12 мес). В этих случаях обычно рекомендуют назначениемонофазных низкодозированных препаратов с гестагенами, характеризующимисянизкой андрогенной активностью (дезогестрел, гестаден). Возможностьиспользования комбинации этинилэстрадиол и дезогестрел у женщинс андрогензависимыми изменениями кожи объясняется способностьюувеличивать концентрации ГСПС в плазме крови и снижать концентрациюсвободного тестостерона [19, 20].
При гиперандрогении наиболее патогенетически обоснованоприменение препарата диане-35, содержащего ципротерона ацетат.Ципротерона ацетат, оказывая антиандрогенное действие, также способствуетвосстановлению менструального цикла у таких пациентов [5, 9].На фоне 10-12-месячного приема диане-35 (0,035 мг этинилэстрадиолаи 2 мг ципротерона ацетата) отмечается уменьшение размеров яичниковв среднем на 12-25% от первоначального размера. Результаты гормональныхисследований девушек, принимавших этот препарат, свидетельствуюто снижении уровня ЛГ, дегидроэпиандростерона, повышении уровняглобулинсвязывающего белка. На этом фоне последующая стимуляцияовуляции кломифеном у больных с поликистозом яичников оказываетсяболее эффективной.
Клинические наблюдения [21] показали высокую эффективностьципротерона ацетата при лечении гипертрихоза, акне, жирной себореи.Известно, что дериваты кожи - сальные железы и волосяные фолликулы- являются андрогензависимыми образованиями и реагируют на повышениепродукции андрогенов увеличением продукции кожного сала, избыточнымростом волос (гипертрихоз) на теле и выпадением волос на голове,появлением акне, жирной себореи. Ципротерона ацетат влияет наандрогензависимую функцию сальных желез, что приводит к резкомуснижению продукции их секрета. Кроме того, блокируется воздействиеандрогенов на уровне рецепторов на волосяные фолликулы. Применениедиане-35 у женщин, страдающих гипертрихозом, независимо от источникаандрогенов, показало, что препарат снижает содержание тестостеронав крови и моче, не подавляет адренокортикотропную функцию гипофиза.Назначение этого препарата в циклическом режиме (с 1-го по 21-йдень менструального цикла) способствует ликвидации таких проявленийгиперандрогении, как жирная себорея и угревая сыпь. Лечение, какправило, длительное - не менее 6-9-12 мес. После прекращения лечениявозможно возобновление симптомов гиперандрогении.
Имеющиеся эпидемиологическиеданные, касающиеся возможной связи между использованием гормональнойконтрацепции и состоянием шейки матки, пока не позволяют сделатьокончательных выводов. Более ранние результаты не выявили какой-либокорреляции между использованием КОК и возникновением злокачественныхили предраковых изменений шейки матки. Интерпретация этих данныхзатруднена из-за того, что биологические факторы, влияющие наразвитие рака шейки матки, сложны и представляют трудность дляанализа. Исследования, проведенные В.Н.Прилепской и Н.М.Назаровой(1998), показали возможность применения трехфазных низкодозированныхконтрацептивов (три-регола) у молодых нерожавших женщин с псевдоэрозиейшейки матки. Авторы отметили наличие положительного эффекта через6-9 мес после приема у каждой второй пациентки (47,2%), что выражалосьв эпителизации шейки матки различной степени выраженности. Дальнейшеенаблюдение в течение 3 лет не обнаружило возникновения дисплазийв участках псевдоэрозии.
Известно положительноевлияние эстрогенов на функцию мозга и эмоциональное состояниеу женщин в перименопаузе [22]. Кроме того, многочисленныеисследования подтвердили влияние оральных контрацептивов на когнитивныепроцессы, улучшение памяти и настроения у подростков. Было установлено,что эстрогенный компонент таблетки снижает концентрацию моноаминооксидазы(МАО), что способствует повышению уровня серотонина (особеннов кортикомедиальных миндалинах и базальном отделе гипоталамуса),повышает возбудимость мозга и способствует тем самым улучшениюнастроения. Длительное без перерывов применение КОК приводит кболее выраженному положительному результату.
Доброкачественные заболевания молочных желез являютсяодной из наиболее часто встречаемых патологий и наблюдаются болеечем у 50% женщин репродуктивного возраста. У подростков нарушенияменструального цикла, ановуляция, воспалительные изменения репродуктивныхорганов предрасполагают к развитию мастопатии различной степенивыраженности. Одним из серьезных достоинств КОК является то, чтоприем оральных контрацептивов хотя бы в течение года уменьшаетриск развития диффузных доброкачественных заболеваний молочнойжелезы на 50-75%, причем защитные свойства увеличиваются по мереувеличения длительности приема [23].
Лечебный эффект гормональных контрацептивов на молочныежелезы может быть объяснен механизмом их действия. Во-первых,установлено, что прием гормональных контрацептивов на 40-60% уменьшаетчастоту гиперпластических процессов в молочных железах. Во-вторых,регуляция менструального цикла (под воздействием гормональныхконтрацептивов) способствует снижению частоты дисфункциональныхматочных кровотечений, других нарушений менструальной функции,обусловленных нарушением гормональной функции яичников в видеотсутствия овуляции или образования неполноценного желтого тела,что приводит к относительной гиперэстрогении- КОК на 40-60% сокращаютчастоту фолликулярных кист яичников. В-третьих, как было сказановыше, гормональные контрацептивы способствуют уменьшению частотыи выраженности воспалительных изменений внутренних половых органов,тем самым снижая и частоту нарушений менструального цикла.
Исходя из этого,при умеренно выраженной мастопатии, особенно при сочетании с нарушениемменструального цикла, предпочтительно использование оральных контрацептивов.Лечебное действие КОК выражается в уменьшении или исчезновенииболезненности и нагрубания молочных желез, регуляции менструальногоцикла. Защитный эффект в отношении заболеваний молочных железразвивается через 2 года от начала пользования, при этом наблюдаетсяпрогрессивное снижение частоты фиброзно-кистозной мастопатии.Выбирать таблетки в этом случае надо с учетом их способности связыватьсяс андрогенными рецепторами. Таблетками первого выбора следуетсчитать низкодозированные монофазные препараты, содержащие прогестиныс низкой андрогенной активностью (дезогестрел, гестоден), второговыбора - трехфазные таблетки, содержащие левоноргестрел.
Некоторые авторы[24] описывают результаты использования КОК для лечения больныхсиндромом Тернера (в возрасте 14 лет и старше) в комплексе леченияданной патологии.
Существует некоторыйопыт [25] применения КОК в качестве заместительной гормональнойтерапии при гипоталамической аменорее.
Приведенные выше данные свидетельствуют о широкой возможностииспользования гормональной контрацепции не только с целью защитыот наступления нежелательной беременности, но также и с лечебнойцелью. Знание таких возможностей и консультирование позволят усилитьмотивацию подростков к ее использованию и будут способствоватьснижению числа абортов.

Литература:
1. Van Hoff et al. Acta Obstet Gynecol Scand1998- 77: 898.
2. WHO Tech Rep Ser 1998- 877: 1-89.
3. Chan&Dawood Adv Prostagl ThromboxaneLeukotriene Res 1980- 8:1443.
4. Mishell D. Am J Obstet Gynecol 1982- 809:142
5. Puzigaka Z., G.M.Prelevic Eur.J.Contr. Repr.H.C.1996- 2(1):
6. Pavlov-Mirkovic M., M.Djordjevic, M.Bogavac,Eur.J.Contr. Repr.H.C. 1996- 2 (1): 133.
7. Killick et al, Am J Obstet Gynecol 1998-179:S18
8. Palasti et al. Acta Derm Venereol 1984- 64:517.
9. Siroksi M., H.Zrubek Eur.J.Contr. Repr.H.C.1996- 2 (1):
10. Rosenberg et al Contraception 2000- 60:321.
11. Wolner-Hansson P, Svensson L, Mardh P-a,et al: Obstet Gynecol 1985- 66: 233.
12. Svensson L, Westrom L, Mardh P-A: Contraceptiveand acute salpingitis. JAMA 1984- 251: 2553.
13. Ory H.W and the Women`s Health Study. ObstetGynecol: 1987- 57: 137-44.
14. Westhoff&Clark, Br J Obstet Gynecol1992- 99: 329.
15. Mango et al. Contraception 1996- 53: 163.
16. Redmond et al. Obstet Gynecol 1987- 89:615.
17. Van der Vange et al. Contraception. 1990-41: 345.
18. Cibula D, Sindelka G., Fanta M. Eur.J.Contr.Repr.H.C. 2000- 5(Suppl. 1): 69.
19. Billota P. Favili S. Arzneimittelforschung1988- 38: 932-4.
20. Virtej P., Vasiliu C., I.Badea et al, Eur.J.Contr. Repr.H.C. 1996-2 (1)Е
21. Sretenovic Z., Savic M. Eur.J.Contr. Repr.H.C.1996- 2 (1): Е
22. Robinson et al. Am J Obstet Gynecol 1989-166: 578.
23. Brinton L.A., Vessey M.P., Flavel R, YeatesD. Am J Epidemiol 1981- 113: 203.
24. Katanic D., J.Jovanovic-Privrodski, Eur.J.Contr.Repr.H.C. Vo 1996- 2(1): 185.
25. Short M. Eur.J.Contr. Repr.H.C. 2000- 5(Suppl.1): 22.