Влияние заместительной гормонотерапии на миому матки у женщин вклимактерии

Видео: Ранняя менопауза

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) аналогами женскихполовых гормонов является основным методом профилактики и коррекцииклимактерических расстройств [1]. Частота и вариант используемойЗГТ варьируют в значительных пределах (10-40%) и обусловлены каксоциально-экономическими факторами, так и подготовленностью нетолько медицинской общественности, но и населения в целом.
Интерес к проблеме ЗГТ возрастает с каждым годом, однако,несмотря на достигнутые успехи, остаются нерешенными многие важныеаспекты. В частности, вопрос оценки степени пользы и риска придолгосрочной ЗГТ в связи с онкологической настороженностью врачаиз-за реакции гормонозависимых органов-мишеней на проводимое лечение.
ЗГТ купирует симптомы климактерического синдрома, ослабляетсимптомы, вызванные атрофией влагалища, предотвращает разрушениекостной ткани, снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеванийи уменьшает общую смертность женщин в постменопаузе. Однако обычнойклинической дилеммой является вопрос о том, использовать ли ЗГТу больных с миомами, наиболее часто встречающимися доброкачественнымиопухолями матки.
В течение длительноговремени существенная роль в возникновении и развитии миомы маткиотводилась эстрогенам, хотя избыток только одних эстрогенов невсегда приводил к возникновению этих опухолей. С другой стороны,роль прогестерона, а также андрогенов в патогенезе миоматозногороста неясна [2].
Миома матки - одноиз наиболее распространенных заболеваний матки у женщин репродуктивноговозраста, в постменопаузе ее размеры обычно уменьшаются. Однакопри назначении ЗГТ следует обращать особое внимание на наличиеу женщин миомы из-за риска ее увеличения на фоне лечения.
Цель исследования - оценить влияние циклического режимаЗГТ на миомы матки у женщин, находящихся в пери- и постменопаузе.

Видео: Наталия

Материал и методы исследованияВ исследование включено 36 женщин, находящихся в состояниифизиологической пери- и ранней постменопаузы, имеющих от 1 до3 миоматозных узлов интерстициальной или субсерозно-интерстициальнойлокализации в стадии регресса, диаметр которых не превышал 2-2,5см при нормальных размерах матки, и не имеющих противопоказанийк использованию ЗГТ. Показаниями к назначению ЗГТ явилось наличиеклимактерического синдрома различной степени выраженности у всехпациенток, подтвержденного характерным для периода менопаузы повышеннымуровнем ФСГ (65,5±22,1 МЕ/л) и сниженной концентрацией эстрадиола(19-109 пмоль/л), несмотря на наличие спонтанных менструаций уряда женщин.
Размеры матки имиоматозных узлов определяли при ультразвуковом исследовании припомощи прибора "Aloka SSD 2000" с использованием эндовагинальногоконвексного датчика частотой 5 мГц (с интервалом 6 мес, исходнои в дни комбинированной фазы приема препаратов).

Результаты исследованияНа момент обследования 36 женщин (средний возраст 49,8±0,7лет) у 62,4% менструации отсутствовали около 1-1,5 года, укорочениеритма с колебаниями продолжительности цикла в пределах 21-24 днейотмечено у 4 пациенток, у остальных 28,4% женщин были эпизодическиесамостоятельные менструации с интервалом 3-9 мес. Продолжительностьменструаций колебалась от 3 до 6 дней со скудной или умереннойкровопотерей. У всех больных миомы протекали бессимптомно, и онине принимали никаких лекарств по крайней мере в течение ближайших3-6 мес.
С целью леченияклимактерического синдрома пациенткам была назначена ЗГТ препаратамициклического режима.
Менструальноподобные кровотечения при циклическом режимеЗГТ считаются регулярными, если сроки их начала в течение 3 последовательныхциклов отличаются не более чем на 3 дня и совпадают с окончаниемприема прогестагена. Согласно нашим данным, в 91% случаев характери начало менструального кровотечения соответствовали указаннымкритериям. В среднем кровянистые выделения наблюдались приблизительнона 13-й день от начала приема прогестагенов. У 2 больных кровотеченияпоявлялись на фоне последних дней приема гестагена и у 2 былипродолжительными.
Преимущества трансвагинальной эхографии у пациенток пожилоговозраста вполне очевидны, так как она позволяет справиться с трудностяминеадекватного наполнения мочевого пузыря, связанными со слабостьюмышц тазового дна и опущением стенок влагалища, а также ожирением,нередко характерным для пациенток данной возрастной группы [3,4]. Анализируя данные проведенного ультразвукового скрининг-обследования,можно сделать вывод, что этот метод позволяет более точно определитьструктуру и размеры яичников и матки, оценить характер срединногоматочного эха. Динамическое наблюдение каждые 6 мес на протяжениине менее 2 лет за состоянием органов малого таза с помощью ультрасонографиине выявило статистически значимых изменений структуры и размеровяичников на фоне ЗГТ в сравнении с исходными данными.
В то же время уряда больных при проведении циклического режима гормонотерапиитрисеквенсом обнаружено некоторое увеличение размеров матки (восновном ее длины) на 19,6% (р<0,01), аналогичная тенденциянаблюдалась при терапии климонормом (на 5,8%). Указанные изменениянаблюдались в течение 6 мес ЗГТ и были более выражены у пациенток,находившихся первый год в постменопаузе. В последующем измененийразмеров матки не отмечалось.
В практической деятельности особое внимание заслуживаютбольные с миомой матки и климактерическим синдромом. С нашей точкизрения, важное значение приобретают полученные данные динамическогонаблюдения за величиной миоматозных узлов у пациенток с миомойматки небольших размеров на фоне ЗГТ.
В целом по группедо лечения выявлено от 1 до 3 миоматозных узлов интерстициальнойили субсерозно-интерстициальной локализации, размеры которых долечения колебались от 8 до 25 мм (15,6±4,9мм). Через 6 мес примененияциклического режима ЗГТ примерно в каждом 5-м случае отмеченоувеличение размеров узлов до 17,0±7 мм (8-31 мм), спустя год лечения-до 16,5±5 мм (8-24 мм). Следовательно, на фоне гормонотерапиидиаметр миоматозных узлов в первые полгода лечения увеличилсяна 8,9% (статистически недостоверно). У большинства больных размерыопухоли на фоне ЗГТ не изменились. В связи с кровянистыми ациклическимивыделениями и выявлением при гистероскопии центрипетального ростамиоматозного узла у одной больной ЗГТ отменена.

Видео: Гормоны и менопауза

ОбсуждениеМиома - наиболее часто встречающееся доброкачественноеновообразование матки. Миомы матки возникают в основном в репродуктивномпериоде жизни (у 20-30% женщин старше 30 лет), большинство изних протекает бессимптомно [5, 6]. Даже несмотря на то что патогенетическиемеханизмы развития миомы матки до настоящего времени окончательноне установлены, общепринятым является представление о том, чтов них участвуют стероидные гормоны яичников. Рост миомы чаще происходитпри относительно высоком уровне эстрогенов. Напротив, снижениеуровня эстрогенов, например в постменопаузе, вызывает регрессиюмиом и миометрия [2]. Однако надежды, возлагаемые на уменьшениеили полное рассасывание миоматозных узлов при лечении аналогамипрогестерона (прогестагенами), в полной мере не оправдались. Болеетого, в некоторых случаях наблюдалось увеличение размеров маткии миомы [7]. Установлено, что существенную роль в возникновениии росте миомы матки могут играть сами прогестины, поскольку влютеиновую фазу цикла в миомах увеличивается митотический индекс[8]. Доказано также, что экспрессия рецепторов и соответствующихмРНК увеличена в миомах матки по сравнению с нормальным миометриемкак для эстрогенов, так и для прогестерона [9-11].
Большинство исследователейсчитают, что рост миомы зависит от концентрации цитозольных рецепторовв половых гормонах и сложных механизмов их взаимодействия с эндогеннымиили экзогенно-вводимыми гормонами [12, 13]. Известно, что посленаступления менопаузы происходит уменьшение размеров миоматозныхузлов, однако остается спорным вопрос, является ли это следствиемуменьшения количества рецепторов или результатом снижения уровняэстрогенов, прогестерона и андрогенов (существует гипотеза о том,что миомы могут быть чувствительными к андрогенам) [13].
Именно в этот периоджизни более чем у 60% женщин появляются климактерические расстройства,значительно снижающие качество жизни и требующие гормональнойкоррекции аналогами половых стероидных гормонов.
Выбор конкретного препарата из обширного арсенала предназначенныхдля ЗГТ в перименопаузе лекарственных соединений, включающих эстрогенныйи прогестагенный компоненты в циклическом режиме, обусловлен необходимостьюодновременного лечения климактерического синдрома и обеспечениямедикаментозно-индуцированной регулярной отслойки эндометрия итем самым профилактики пролиферативных процессов в гормонозависимыхорганах-мишенях.
Несмотря на то что накоплен достаточный опыт примененияЗГТ у женщин в климактерии, полемика медиков о пользе и рискеЗГТ весьма широко представлена в печати. В последние годы в медицинскихжурналах появились публикации, посвященные влиянию различных видовЗГТ на миому матки у женщин в климактерии. Согласно данным A.Senezи соавт. [14], после одного года ЗГТ 0,625 мг конъюгированныхэстрогенов в сочетании с 2,5 мг медроксипрогестерона ацетата достоверныхизменений диаметра миоматозных узлов не наблюдалось. Однако размерыузлов увеличились, когда доза гестагена была удвоена. По даннымэтих авторов, очевидно, что рост миом в постменопаузе происходитболее активно в гормональной среде, характеризующейся высокимуровнем прогестерона, чем в присутствии высокой концентрации эстрогенов.В нескольких статьях других авторов не отмечено значительных измененийобъема и размеров матки и миоматозных узлов при лечении климактерическихрасстройств препаратами циклического режима. Анализируя имеющиесяразноречивые данные о влиянии циклической ЗГТ на миому матки,авторы установили, что эти различия зависят от фармакологическиххарактеристик прогестагена, входящего в состав препарата. На основаниипроведенных исследований влияния гормональных препаратов, в составкоторых входят различные прогестины, пациенткам с миомами маткив климактерии предпочтительнее назначать лекарственные средства,имеющие в своем составе прогестагены норстероидного ряда, оказывающиевыраженное антипролиферативное действие в гормонозависимых органах-мишенях.
Основываясь на данных ряда авторов [15], проводивших рандомизированныеисследования влияния тиболона на миому матки при лечении женщинв постменопаузе и не обнаруживших статистически достоверных различийразмеров миом матки до и после года лечения тиболоном, считаемобоснованным больным с тенденцией к увеличению размеров маткии миоматозных узлов на фоне циклического режима ЗГТ назначатькомбинированную непрерывную схему ЗГТ с ранних сроков постменопаузы.

Литература:
1. Barrett-Connor E. Acceptability and continuationof hormone replacement therapy.//Int.Symposium " HRT`s Impacton Menopausal Changes", Copenhagen (Denmark). 1994- 1-9
2. Stewart E.A., Fridman A.J. Steroidal treatmentof myomas. Preoperative and Long-Term Medical Therapy-Seminarsin Reprod Endocrinol.1992- 10: 344-57.
3. Бреусенко В.Г., Соломатина А.А., Краснова И.А. Ультразвуковое исследованиекак скрининг-метод диагностики патологии яичников у женщин периодапостменопаузы. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.1996- 1: 81-3.
4. Ylostalo P.R. Ultrasonography of endometrium.Annals of Medicine. 1990- 22: 105-8.
5. Novak E.R., Woodruff J.D. Myoma and otherbenign tumors of the uterus. In. Gynecoligic and Obstetric Patology.Philadelphia. Saunders. 1979- 260-79.
6. Buttram V.C., Reiter R.C. Uterine leiomyomataetiology, symptomatology and management. Fertil Steril. 1981-36: 433-47.
7. Edgen R.A., Elton R.L., Calltun D.W. Studieson the interactions of gestriol and progesterone. J.Reprod. Fertil.1961- 2: 98-105.
8. Kawaguchi K., Fujii S., Konishi I., IwaiT., Nanbu Y., Nonogaki H. Immunohistochemical analysis of estrogenreceptors and ki-67 in leiomyoma and myometrium buring the menstrualcycle and pregnancy.Virchows Arch. A. Pathol. Anat. Histopathol.1991- 419: 309-15.
9. Buchi K.A., Keller P.J. Cytoplasmic progestinreceptors in myomas and myometrial tissuers. Acta Obstet. Gynecol.Scand. 1983- 62: 487-92.
10. Tamaya T., Fujumoto J., Okada H. Comparisonof cellular leveis of steroid receptors in uterine leiomyomataand myometrium. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1985- 64: 307-9.
11. Vij U., Murugesan K., Laumas K.R., FaroodA. Progestin and antiprogestin interactions with progesteronereceptors in human myomas. Int. J.Gynecol.Obstet. 1990- 31: 347-53.
12. Chrapusta S., Sienski W., Konopka B., SzarborskiJ., Paszko Z. Estrogen and progestin receptor levels in uterineleiomyoma: relation to tumour histology and the phase of menstrualcycle. Eur.J.Gynecol.Oncol. 1990- 11: 381-7.
13. Reddy V.V., Rose L.I. Detra 4-3kctosteroid5-alpha-oxidoreductase in human uterine leiomyoma. Am.J.Obstet.Gynecol.1979- 135: 415-8.
14. Senez A.B., Seckin N.C., Ozmen S., GokmenO., Dogu N., Ekici E. The effects of hormone replacement therapyon uterine fibroids in postmenopausal women. Fertil.Steril. 1996-65: 354-7.
15. Gregoriou O., Vitoratos N., Papadias C. и соавт. Влияние тиболонана находящихся в постменопаузе женщин с миомами. Maruritas. 1997-27: 187-91.