Акушерство и гинекология влагалище и шейка маткив постменопаузе.возможности терапии

Проблема постменопаузы приобрела в последние годы особое значение в связи со значительнымувеличением продолжительности жизни женщин, что особенно четкопрослеживается в развитых странах. Однако тот период жизни, засчет которого увеличивается эта продолжительность, характеризуетсявозрастными инволютивными изменениями, нередко выходящими за рамки физиологическихпроцессов старения, развитием ряда патологических симптомов, синдромови заболеваний.
На фоне дефицита половых гормонов, преимущественно эстрогенов,у каждой второй женщины возникают климактерические нарушения,которые по времени их возникновения и клиническим особенностямусловно принято разделять на 3 группы.
1-я группа - ранние (вазомоторные) симптомы (приливыжара, повышение потливости, головная боль, гипотония или гипертония,учащенное сердцебиение) и эмоционально-психические (раздражительность,сонливость, невнимательность, снижение либидо).
2-я группа - средне-временные урогенитальные нарушения(сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение,цисталгия, недержание мочи).
3-я группа - поздние обменные нарушения (остеопороз,сердечно-сосудистые заболевания).
Симптомы урогенитальных нарушений возникают приблизительночерез 5 лет и более после прекращения менструаций и в дальнейшемпрогрессируют, приводя к функциональным и анатомическим изменениямне только влагалища, уретры, мочевого пузыря, мочеточников, нои патологическим процессам шейки матки.
Дефицит эстрогенов закономерно вызывает нарушение пролиферативныхпроцессов влагалищного эпителия, подавление митотической активностиклеток, в первую очередь базального и парабазального слоев, изменениечувствительности рецепторного аппарата. Как известно, специфическаярегуляция влагалища определяется рецепторами к эстрогенам, протеинами,альтернативными гормонами, клеточными элементами иммунокомпетентныхклеток. По мере прогрессирования эстрогенного дефицита на фонеобщих инволютивных изменений в организме происходит значительноеизменение микроциноза влагалища.
Известно, что у женщин репродуктивного возраста в микроцинозевлагалища преобладают пероксин-продуцирующие лактобациллы, которыеобеспечивают защитные свойства влагалища, конкурируя с патогеннымимикроорганизмами.
Путем расщепления гликогена, образующегося в эпителии влагалищаблагодаря наличию достаточного количества эстрогенов, образуетсямолочная кислота, обеспечивающая кислую среду в пределах колебаниярН от 3, 8 до 4, 4.
Это в свою очередь приводит к подавлению роста патогенных иусловно-патогенных бактерий. Наряду с присущими ей защитными свойствамивлагалищная флора у женщин репродуктивного возраста обладает достаточновыраженной ферментативной, витаминообразующей, иммуностимулирующейи другими функциями, необходимыми для нормального функционированияэкосистемы и ее защитного действия.
В период постменопаузы эти защитные свойства утрачиваются,слизистая оболочка влагалища истончается, легко изъязвляется споследующим инфицированием не только патогенными, но и условно-патогеннымимикроорганизмами. По мере прогрессирования дефицита эстрогенов,нарастают и атрофические изменения во влагалище, которые характеризуются:
- снижением кровотока и кровоснабжения;
- фрагментацией элластических и гиалинозом коллагеновых волокон;
- уменьшением содержания гликогена в клетках эпителия влагалища;
- снижением колонизации лактобацилл;
- значительным снижением количества молочной кислоты;
- повышением рН влагалища до 5,5 - 6,8.
С увеличением продолжительности постменопаузы происходит резкоеощелачивание влагалищной среды, развитие дисбиотических и атрофическихпроцессов.
Атрофические процессы, особенно выраженные в слизитой влагалища,захватывают и соединительнотканные и мышечные структуры влагалища,мышцы тазового дна, уретры, мочевого пузыря, что закономерно приводиткак к анатомическим, так и функциональным нарушениям мочеполовойсистемы.
Многослойный плоский эпителий, покрывающий наружную поверхностьвлагалищной части шейки матки (экзоцервикс), претерпевает аналогичныеизменения с прогрессирующими явлениями атрофии.
В виду этого наиболее частыми клиническими формами возрастнойпатологии влагалища и шейки матки в постменопаузе являются атрофическиевагиниты (кольпиты) и цервициты.
Наиболее тяжелые формы атрофических изменений нижних отделовполовых путей связаны с нарушением контроля мочеиспускания, требуютобследования не только гинеколога, но и уролога и подробно изложеныв диссертации В. Е. Балан (1998) [1].
Клиническими проявлениями атрофических вагинитов и цервицитовявляются весьма характерные жалобы на сухость, зуд, выделенияиз влагалища, носящие длительный, рецидивирующий и упорный характер,кровянистые выделения при физической нагрузке и половых контактах,при попытке произвести исследование в зеркалах- различные сексуальныенарушения, вплоть до невозможности половой близости.
Схематично динамику сексуальных нарушений можно представитьследующим образом: вначале появляется сухость влагалища, снижениекоитальной, а затем и сексуальной активности, снижение оргазмаи возбуждения, диспареуния и впоследствии невозможность половыхконтактов.
   Диагностика и дифференцированная диагностика возрастныхизменений нижних отделов половых путей в первую очередь должнабыть направлена на исключение онкологической, инфекционной и другихпатологий, которые могут как бы маскироваться возрастными изменениями.

Основными методами исследования, которыебезусловно не исчерпывают весь арсенал методов и могут бытьнеобходимы для обследования конкретной больной, являются: - клинический метод; - расширенная кольпоскопия; - кольпоцитология (с определением КПИ или ИС мазков) ; - Pap-smear-test (мазки-отпечатки с шейки матки); - бактериоскопический; - бактериологический; - определение рН влагалищного содержимого.

   Клиническому методу исследования должно отводится первостепенноезначение, несмотря на наличие комплекса перечисленных дополнительныхметодик.
Важное значение имеют связь с возрастом больных, характерныеклинические признаки в виде вульвитов, вагинитов, экзо- и эндоцервицитов,дистрофических процессов вульвы и влагалища. При этом необходимопомнить, что характерными особенностями клинического течения возрастныхизменений нижнего отдела половых путей у женщин в постменопаузеявляется их длительное, рецидивирующее течение, сочетание с урологическимисимптомами, отсутствие эффекта от антибактериальной и других видовтерапии, не включающих применение эстрогенов в том или ином виде.
Особенностью клинического течения возрастной патологии являетсянередкое инфицирование истонченных и атрофических тканей.
В таком случае на первый план выступают симптомы того или иногоинфекционного процесса (кандидоз, хламидиоз и т. д. ).
Однако, учитывая то, что беспорядочные половые связи у женщинв постменопаузе очень редки, редка и частота специфических процессовв половых органах.
Следует отметить, что основная ошибка в ведении этого контингентабольных состоит в назначении длительной, немотивированной, бесконтрольнойантибиотикотерапии, противовирусного и других видов лечения, приводящихк усугублению выраженности и извращенному характеру инволютивныхизменений.
Клинические ошибки связаны также с необходимостью больных обращатьсяк врачам различных специальностей: акушеру-гинекологу, урологу,терапевту, дерматологу и, наконец, к психиатру.
В своей клинической практике мы встречали больных, которыев течение нескольких лет получали массивные дозы антибактериальнойтерапии по поводу атрофических вагинитов и цервицитов с неоднократнойбиопсией шейки матки, так как очаговые атрофические экзоцервицитытрактовались как подозрение на предраковые процессы.
Трудно переоценить значимость кольпоскопии при оценке состоянияшейки матки в  постменопаузе.

Видео: Лекция.Современные энергии в оперативном акушерстве и гинекологии

Как правило, кольпоскопическая картина шейки матки в постменопаузеявляется достаточно характерной: многослойный плоский эпителийистончен, субэпителиальные сосуды стромы легко кровоточат приконтакте и могут не сокращаться на пробу с раствором уксуснойкислоты- стык многослойного плоского и цилиндрического эпителиянаходится на уровне наружного зева, определяется картина синильногодиффузного или очагового экзоцервицита, проба Шиллера слабоположительная.

При кольпоцитологии в постменопаузальном периоде выявляются 5основных типов влагалищных мазков:
- пролиферативный;
- промежуточный;
- смешанный;
- атрофический;

- цитолитический.

Пролиферативный и промежуточные типы мазков могут редко встречатьсяв менопаузе или в начале постменопаузы, смешанный, атрофическийили цитолитический тип наиболее часто встречающиеся типы мазков.

О выраженном дефиците эстрогенов свидетельствуютмазки атрофического и цитолитического типа, которые встречаютсяу 63 - 68% женщин с продолжительностью менопаузы более 5 лет.

   Подсчет кариопикнотического индекса и индекса созревания позволяетболее точно определить степень эстрогенных влияний, вернее, эстрогенногодефицита. В постменопаузе он не превышает 15 - 20% и колеблетсяот 0 (выраженный дефицит) до 20 (умеренный дефицит).
   Чрезвычайно важным в отношении онкологической настороженностиприменительно к патологии шейки матки является Pap-smear-test,позволяющий с точностью до 95% выявить предраковые процессы шейкиматки, не выявляемые с помощью других неинвазивных методик. Мазки-отпечаткис шейки матки по Папаникалау подразделяются на 5 основных классов.
При получении ответа цитолога о выявлении IV или V класса мазковследует тщательно обследовать больную для исключения признаковцервикальной неоплазии. Нередко это подозрение при повторной кольпоскопииисчезает после проведения противовоспалительного лечения. Еслинет-показана прицельная биопсия шейки матки с последующим цитологическимисследованием биоптата.
Бактериоскопический и бактериологический методы позволяют выявитьсостояние микрофлоры влагалища, специфических и неспецифическихвозбудителей сопутствующей инфекции, дисбиотические процессы влагалища.
По данным А.С. Анкирской (1995) [2], у женщин в постменопаузеатрофические процессы нередко осложняются бактериальным вагинозом,одним из признаков которого является наличие "ключевых"клеток во влагалищном мазке.
Дополнительным методом диагностики состояния микробиоценозаявляется определение рН влагалищного содержимого с помощью бумажныхиндикаторов или биохимических методов.
Установлено, что не только уровень КПИ, но и уровень рН могутбыть использованы для косвенного суждения о степени эстрогеннойнедостаточности. Если у здоровых женщин рН колеблется от 3,5 до5,5, то в период постменопаузы от 5,5 до 7, при этом рН > 6соответствует значительной выраженности атрофических процессов(Муравеева В.В., 1997) [3].
Безусловно, одним из первых методов обследования пациентокявляется УЗИ гениталий, позволяющее исключить органическую патологиюполовых органов.

Видео: Бебнева Т.Н. Мастер-класс по кольпоскопии полностью

Таким образом, только комплексное исследованиепозволяет оценить состояние нижнего отдела половых путей ипринять решение об использовании заместительной гормонотерапии(ЗГТ).

   В настоящее время не вызывает сомнений, что ЗГТ - основнойметод лечения вульвитов, вагинитов, цервицитов, сексуальных иурологических нарушений, обусловленных дефицитом эстрогенов. Приэтом следует учитывать, что невосполненный эстрогенный дефицитпрогрессирует с увеличением продолжительности менопаузы. Существуеттакое понятие как "терапевтическое окно", продолжительностькоторого условно исчисляется 8 - 10 годами наступления менопаузы.
Начатая в этот период своевременная терапия ранневременныхклимактерических расстройств позволяет значительно уменьшить выраженностьи отсрочить появление средневременных атрофических нарушений.
Основными задачами ЗГТ у данного контингента женщин являются:
1) ликвидация атрофических изменений, восстановление нормальноймикрофлоры влагалища, кровообращения, тонуса влагалища и мочевыводящихпутей;
2) предотвращение инфицирования влагалища и шейки матки, чтоосуществляется с помощью эстрогенов, входящих в состав различныхпрепаратов как системного, так и местного действия.
Принципы выбора того или иного метода ЗГТ у женщин с атрофическимипроцессами в постменопаузе, особенно при нарушении контроля мочеиспусканиядетально сформулированы В.Е. Балан, В.П. Сметник в ряде статей[4].
При изолированных, не сочетающихся с другими симптомами менопаузы,урогенитальных расстройствах и наличии противопоказаний к системнойЗГТ у женщин старше 65 лет предпочтение следует отдавать местнойтерапии препаратами, содержащими эстриол, не вызывающими каких-либоосложнений в отличие от системной ЗГТ (климен, прогинова, циклопрогинова,ливиал, дивина, дивитрен и многие другие), практически безопаснымии не имеющими абсолютных противопоказаний.
Применительно к инволютивной патологии вульвы, влагалищаи шейки матки местную терапию мы считаем методом выбора.
В нашей стране, так же как и за рубежом, предпочтение отдаетсяпрепаратам эстриола, входящего в состав таблеток, кремов, мазей,свечей под названием "Овестин".
Эстриол имеет самый короткий период нахождения в ядре клетки(1 - 4 ч) и обладает самой низкой биологической активностью средиестественных эстрогенов, что определяет его преимущество как препараталокального действия. В отличие от других эстрогенов он связываетсяс рецепторами нижнего отдела половых путей значительно быстрее,чем с рецепторами матки, в связи с чем не вызывает пролиферациюэндометрия, что чрезвычайно важно у больных в периоде постменопаузы.
Менструальноподобная реакция при его применении в отличие отдругих препаратов возникает чрезвычайно редко.
Вместе с тем под влиянием уже небольших доз препарата активизируютсяпролиферативные процессы влагалищного и шеечного эпителия, нормализуетсямикрофлора влагалища, повышается тонус сосудов, мышц, улучшаетсякровообращение нижних отделов половых путей, в связи с чем повышаетсярезистентность влагалища и шейки матки к инфекционным воздействиям.
Мы имеем опыт применения овестина у 283 больных в различныхлекарственных формах на протяжении от 1 года до 5 лет [5]. Ретроспективныйанализ показал его высокую клиническую эффективность также и вкачестве реабилитирующего средства после лечения специфическихинфекционных процессов у женщин в постменопаузе. Существуют различныесхемы применения препарата, мы использовали одну из следующих:
Овестин (свечи) - по 1 свече (0, 5 мг) 1 раз в день в течение3 нед, затем по 1 свече 2 раза в неделю в течение 3 нед, затемпо 1 свече 1 раз в неделю.
Овестин (крем) - 1 доза (0, 5 мг) 1 раз в день в течение 3 нед- 1 доза 2 раза в неделю в течение3 нед- 1 доза 1 раз в неделю.
Далее - минимальная поддерживающая доза под контролем КПИ,который должен находится на показателях 10 - 15%.
В тех случаях, когда при обследовании пациентки выявляетсяинфекционный процесс влагалища и шейки матки специфической илинеспецифической этиологии, необходимо проведение этиотропной терапии:при кандидозе - местное или системные антимикотики, при бактериальномвагинозе - далацин-вагинальный крем + антимикотики и т. д.
   После контрольного микробиологического исследования, исключающегоналичие патогенной микрофлоры, показано использование овестинапо той же схеме с клиническим и лабораторным контролем с применениемперечисленных ранее дополнительных методов исследования, позволяющихсудить о степени восполнения эстрогенного дефицита.
В настоящем сообщении мы хотели коротко остановиться на клинике,диагностике некоторых форм возрастных изменений в репродуктивнойсистеме женщины и возможностях их коррекции с помощью методовщадящей терапии, чрезвычайно удобной для применения.
Однако изложенный кратко материал безусловно не охватываетвсе аспекты этой сложной и многогранной проблемы.
Другие публикации по материалам семинара дополнят и расширятнастоящее сообщение.

Видео: Кольпоскопия : сложные клинические ситуации

Литература:

   1. Балан В.Е. Урогенитальные расстройствав климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия).Дис. докт. мед. наук. - М., 1998. - 305 с.
2. Анкирская А. С. Бактериальный вагиноз // Акушерство и гинекология.- 1995. - Ь 6. - 13-16 с.
3. Муравьева В.В. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста // Автореф. дис. канд.биол. наук. - М. 1997. - 23 с.
4. Балан В.Е., Сметник В.П. Урогенитальные расстройства в постменопаузе.- М., 1998 - 3-5 с.
5. Прилепская В.Н. Лечение урогенитальных нарушений у женщинв постменопаузе препаратом Овестин. (Проблемы здоровья женщинпозднего и старшего возраста. Тезисы доклада.). - М., 1995. -11-14 с.