Акушерство и гинекология-
На фоне дефицита половых гормонов, преимущественно эстрогенов, укаждой второй женщины возникают климактерические нарушения, которыепо времени их возникновения и клиническим особенностям условно приняторазделять на 3 группы.
1-я группа - ранние (вазомоторные) симптомы (приливы жара, повышениепотливости, головная боль, гипотония или гипертония, учащенное сердцебиение)и эмоционально-психические (раздражительность, сонливость, невнимательность,снижение либидо).
2-я группа - средне-временные урогенитальные нарушения (сухостьво влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, цисталгия,недержание мочи).
3-я группа - поздние обменные нарушения (остеопороз, сердечно-сосудистыезаболевания).
Симптомы урогенитальных нарушений возникают приблизительно через5 лет и более после прекращения менструаций и в дальнейшем прогрессируют,приводя к функциональным и анатомическим изменениям не только влагалища,уретры, мочевого пузыря, мочеточников, но и патологическим процессамшейки матки.
Дефицит эстрогенов закономерно вызывает нарушение пролиферативныхпроцессов влагалищного эпителия, подавление митотической активностиклеток, в первую очередь базального и парабазального слоев, изменениечувствительности рецепторного аппарата. Как известно, специфическаярегуляция влагалища определяется рецепторами к эстрогенам, протеинами,альтернативными гормонами, клеточными элементами иммунокомпетентныхклеток. По мере прогрессирования эстрогенного дефицита на фоне общихинволютивных изменений в организме происходит значительное изменениемикроциноза влагалища.
Известно, что у женщин репродуктивного возраста в микроцинозе влагалищапреобладают пероксин-продуцирующие лактобациллы, которые обеспечиваютзащитные свойства влагалища, конкурируя с патогенными микроорганизмами.
Путем расщепления гликогена, образующегося в эпителии влагалищаблагодаря наличию достаточного количества эстрогенов, образуетсямолочная кислота, обеспечивающая кислую среду в пределах колебаниярН от 3, 8 до 4, 4.
Это в свою очередь приводит к подавлению роста патогенных и условно-патогенныхбактерий. Наряду с присущими ей защитными свойствами влагалищнаяфлора у женщин репродуктивного возраста обладает достаточно выраженнойферментативной, витаминообразующей, иммуностимулирующей и другимифункциями, необходимыми для нормального функционирования экосистемыи ее защитного действия.
В период постменопаузы эти защитные свойства утрачиваются, слизистаяоболочка влагалища истончается, легко изъязвляется с последующиминфицированием не только патогенными, но и условно-патогенными микроорганизмами.По мере прогрессирования дефицита эстрогенов, нарастают и атрофическиеизменения во влагалище, которые характеризуются:
- снижением кровотока и кровоснабжения;
- фрагментацией элластических и гиалинозом коллагеновых волокон;
- уменьшением содержания гликогена в клетках эпителия влагалища;
- снижением колонизации лактобацилл;
- значительным снижением количества молочной кислоты;
- повышением рН влагалища до 5,5 - 6,8.
С увеличением продолжительности постменопаузы происходит резкоеощелачивание влагалищной среды, развитие дисбиотических и атрофическихпроцессов.
Атрофические процессы, особенно выраженные в слизитой влагалища,захватывают и соединительнотканные и мышечные структуры влагалища,мышцы тазового дна, уретры, мочевого пузыря, что закономерно приводиткак к анатомическим, так и функциональным нарушениям мочеполовойсистемы.
Многослойный плоский эпителий, покрывающий наружную поверхностьвлагалищной части шейки матки (экзоцервикс), претерпевает аналогичныеизменения с прогрессирующими явлениями атрофии.
В виду этого наиболее частыми клиническими формами возрастной патологиивлагалища и шейки матки в постменопаузе являются атрофические вагиниты(кольпиты) и цервициты.
Наиболее тяжелые формы атрофических изменений нижних отделов половыхпутей связаны с нарушением контроля мочеиспускания, требуют обследованияне только гинеколога, но и уролога и подробно изложены в диссертацииВ. Е. Балан (1998) [1].
Клиническими проявлениями атрофических вагинитов и цервицитов являютсявесьма характерные жалобы на сухость, зуд, выделения из влагалища,носящие длительный, рецидивирующий и упорный характер, кровянистыевыделения при физической нагрузке и половых контактах, при попыткепроизвести исследование в зеркалах- различные сексуальные нарушения,вплоть до невозможности половой близости.
Схематично динамику сексуальных нарушений можно представить следующимобразом: вначале появляется сухость влагалища, снижение коитальной,а затем и сексуальной активности, снижение оргазма и возбуждения,диспареуния и впоследствии невозможность половых контактов.
Диагностика и дифференцированная диагностика возрастных измененийнижних отделов половых путей в первую очередь должна быть направленана исключение онкологической, инфекционной и других патологий, которыемогут как бы маскироваться возрастными изменениями.
Основными методами исследования, которые безусловно не исчерпываютвесь арсенал методов и могут быть необходимы для обследованияконкретной больной, являются:
- клинический метод;
- расширенная кольпоскопия;
- кольпоцитология (с определением КПИ или ИС мазков) ;
- Pap-smear-test (мазки-отпечатки с шейки матки);
- бактериоскопический;
- бактериологический;
- определение рН влагалищного содержимого.
Клиническому методу исследования должно отводится первостепенноезначение, несмотря на наличие комплекса перечисленных дополнительныхметодик.
Важное значение имеют связь с возрастом больных, характерные клиническиепризнаки в виде вульвитов, вагинитов, экзо- и эндоцервицитов,дистрофических процессов вульвы и влагалища. При этом необходимопомнить, что характерными особенностями клинического течения возрастныхизменений нижнего отдела половых путей у женщин в постменопаузеявляется их длительное, рецидивирующее течение, сочетание с урологическимисимптомами, отсутствие эффекта от антибактериальной и других видовтерапии, не включающих применение эстрогенов в том или ином виде.
Особенностью клинического течения возрастной патологии являетсянередкое инфицирование истонченных и атрофических тканей.
В таком случае на первый план выступают симптомы того или иногоинфекционного процесса (кандидоз, хламидиоз и т. д. ).
Однако, учитывая то, что беспорядочные половые связи у женщинв постменопаузе очень редки, редка и частота специфических процессовв половых органах.
Следует отметить, что основная ошибка в ведении этого контингентабольных состоит в назначении длительной, немотивированной, бесконтрольнойантибиотикотерапии, противовирусного и других видов лечения, приводящихк усугублению выраженности и извращенному характеру инволютивныхизменений.
Клинические ошибки связаны также с необходимостью больных обращатьсяк врачам различных специальностей: акушеру-гинекологу, урологу,терапевту, дерматологу и, наконец, к психиатру.
В своей клинической практике мы встречали больных, которые в течениенескольких лет получали массивные дозы антибактериальной терапиипо поводу атрофических вагинитов и цервицитов с неоднократнойбиопсией шейки матки, так как очаговые атрофические экзоцервицитытрактовались как подозрение на предраковые процессы.
Трудно переоценить значимость кольпоскопии при оценке состоянияшейки матки в постменопаузе.
Как правило, кольпоскопическая картина шейки матки в постменопаузеявляется достаточно характерной: многослойный плоский эпителийистончен, субэпителиальные сосуды стромы легко кровоточат приконтакте и могут не сокращаться на пробу с раствором уксуснойкислоты- стык многослойного плоского и цилиндрического эпителиянаходится на уровне наружного зева, определяется картина синильногодиффузного или очагового экзоцервицита, проба Шиллера слабоположительная.
При кольпоцитологии в постменопаузальном периоде выявляются 5основных типов влагалищных мазков:
- пролиферативный;
- промежуточный;
- смешанный;
- атрофический;
- цитолитический.
Пролиферативный и промежуточные типы мазков могут редко встречатьсяв менопаузе или в начале постменопаузы, смешанный, атрофическийили цитолитический тип наиболее часто встречающиеся типы мазков.
О выраженном дефиците эстрогенов свидетельствуют мазки атрофическогои цитолитического типа, которые встречаются у 63 - 68% женщинс продолжительностью менопаузы более 5 лет.
Подсчет кариопикнотического индекса и индекса созревания позволяетболее точно определить степень эстрогенных влияний, вернее, эстрогенногодефицита. В постменопаузе он не превышает 15 - 20% и колеблетсяот 0 (выраженный дефицит) до 20 (умеренный дефицит).
Чрезвычайно важным в отношении онкологической настороженностиприменительно к патологии шейки матки является Pap-smear-test,позволяющий с точностью до 95% выявить предраковые процессы шейкиматки, не выявляемые с помощью других неинвазивных методик. Мазки-отпечаткис шейки матки по Папаникалау подразделяются на 5 основных классов.
При получении ответа цитолога о выявлении IV или V класса мазковследует тщательно обследовать больную для исключения признаковцервикальной неоплазии. Нередко это подозрение при повторной кольпоскопииисчезает после проведения противовоспалительного лечения. Еслинет-показана прицельная биопсия шейки матки с последующим цитологическимисследованием биоптата.
Бактериоскопический и бактериологический методы позволяют выявитьсостояние микрофлоры влагалища, специфических и неспецифическихвозбудителей сопутствующей инфекции, дисбиотические процессы влагалища.
По данным А.С. Анкирской (1995) [2], у женщин в постменопаузеатрофические процессы нередко осложняются бактериальным вагинозом,одним из признаков которого является наличие "ключевых"клеток во влагалищном мазке.
Дополнительным методом диагностики состояния микробиоценоза являетсяопределение рН влагалищного содержимого с помощью бумажных индикаторовили биохимических методов.
Установлено, что не только уровень КПИ, но и уровень рН могутбыть использованы для косвенного суждения о степени эстрогеннойнедостаточности. Если у здоровых женщин рН колеблется от 3,5 до5,5, то в период постменопаузы от 5,5 до 7, при этом рН > 6соответствует значительной выраженности атрофических процессов(Муравеева В.В., 1997) [3].
Безусловно, одним из первых методов обследования пациенток является УЗИ гениталий, позволяющее исключить органическую патологию половыхорганов.
Таким образом, только комплексное исследование позволяет оценитьсостояние нижнего отдела половых путей и принять решение об использованиизаместительной гормонотерапии (ЗГТ).
В настоящее время не вызывает сомнений, что ЗГТ - основной методлечения вульвитов, вагинитов, цервицитов, сексуальных и урологическихнарушений, обусловленных дефицитом эстрогенов. При этом следуетучитывать, что невосполненный эстрогенный дефицит прогрессируетс увеличением продолжительности менопаузы. Существует такое понятиекак "терапевтическое окно", продолжительность которогоусловно исчисляется 8 - 10 годами наступления менопаузы.
Начатая в этот период своевременная терапия ранневременных климактерическихрасстройств позволяет значительно уменьшить выраженность и отсрочитьпоявление средневременных атрофических нарушений.
Основными задачами ЗГТ у данного контингента женщин являются :
1) ликвидация атрофических изменений, восстановление нормальноймикрофлоры влагалища, кровообращения, тонуса влагалища и мочевыводящихпутей;
2) предотвращение инфицирования влагалища и шейки матки, что осуществляетсяс помощью эстрогенов, входящих в состав различных препаратов каксистемного, так и местного действия.
Принципы выбора того или иного метода ЗГТ у женщин с атрофическимипроцессами в постменопаузе, особенно при нарушении контроля мочеиспусканиядетально сформулированы В.Е. Балан, В.П. Сметник в ряде статей[4].
При изолированных, не сочетающихся с другими симптомами менопаузы,урогенитальных расстройствах и наличии противопоказаний к системнойЗГТ у женщин старше 65 лет предпочтение следует отдавать местнойтерапии препаратами, содержащими эстриол, не вызывающими каких-либоосложнений в отличие от системной ЗГТ (климен, прогинова, циклопрогинова,ливиал, дивина, дивитрен и многие другие), практически безопаснымии не имеющими абсолютных противопоказаний.
Применительно к инволютивной патологии вульвы, влагалища и шейкиматки местную терапию мы считаем методом выбора.
В нашей стране, так же как и за рубежом, предпочтение отдаетсяпрепаратам эстриола, входящего в состав таблеток, кремов, мазей,свечей под названием "Овестин".
Эстриол имеет самый короткий период нахождения в ядре клетки (1- 4 ч) и обладает самой низкой биологической активностью средиестественных эстрогенов, что определяет его преимущество как препараталокального действия. В отличие от других эстрогенов он связываетсяс рецепторами нижнего отдела половых путей значительно быстрее,чем с рецепторами матки, в связи с чем не вызывает пролиферациюэндометрия, что чрезвычайно важно у больных в периоде постменопаузы.
Менструальноподобная реакция при его применении в отличие от другихпрепаратов возникает чрезвычайно редко.
Вместе с тем под влиянием уже небольших доз препарата активизируютсяпролиферативные процессы влагалищного и шеечного эпителия, нормализуетсямикрофлора влагалища, повышается тонус сосудов, мышц, улучшаетсякровообращение нижних отделов половых путей, в связи с чем повышаетсярезистентность влагалища и шейки матки к инфекционным воздействиям.
Мы имеем опыт применения овестина у 283 больных в различных лекарственныхформах на протяжении от 1 года до 5 лет [5]. Ретроспективный анализпоказал его высокую клиническую эффективность также и в качествереабилитирующего средства после лечения специфических инфекционныхпроцессов у женщин в постменопаузе. Существуют различные схемыприменения препарата, мы использовали одну из следующих:
Овестин (свечи) - по 1 свече (0, 5 мг) 1 раз в день в течение3 нед, затем по 1 свече 2 раза в неделю в течение 3 нед, затемпо 1 свече 1 раз в неделю.
Овестин (крем) - 1 доза (0, 5 мг) 1 раз в день в течение 3 нед-1 доза 2 раза в неделю в течение 3 нед- 1 доза 1 раз в неделю.
Далее - минимальная поддерживающая доза под контролем КПИ, которыйдолжен находится на показателях 10 - 15%.
В тех случаях, когда при обследовании пациентки выявляется инфекционныйпроцесс влагалища и шейки матки специфической или неспецифическойэтиологии, необходимо проведение этиотропной терапии: при кандидозе- местное или системные антимикотики, при бактериальном вагинозе- далацин-вагинальный крем + антимикотики и т. д.
После контрольного микробиологического исследования, исключающегоналичие патогенной микрофлоры, показано использование овестинапо той же схеме с клиническим и лабораторным контролем с применениемперечисленных ранее дополнительных методов исследования, позволяющихсудить о степени восполнения эстрогенного дефицита.
В настоящем сообщении мы хотели коротко остановиться на клинике,диагностике некоторых форм возрастных изменений в репродуктивнойсистеме женщины и возможностях их коррекции с помощью методовщадящей терапии, чрезвычайно удобной для применения.
Однако изложенный кратко материал безусловно не охватывает всеаспекты этой сложной и многогранной проблемы.
Другие публикации по материалам семинара дополнят и расширят настоящеесообщение.
Литература:
1. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника,диагностика, заместительная гормонотерапия). Дис. докт. мед. наук.- М., 1998. - 305 с.
2. Анкирская А. С. Бактериальный вагиноз // Акушерство и гинекология.- 1995. - Ь 6. - 13-16 с.
3. Муравьева В.В. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста // Автореф. дис. канд.биол. наук. - М. 1997. - 23 с.
4. Балан В.Е., Сметник В.П. Урогенитальные расстройства в постменопаузе.- М., 1998 - 3-5 с.
5. Прилепская В.Н. Лечение урогенитальных нарушений у женщин впостменопаузе препаратом Овестин. (Проблемы здоровья женщин позднегои старшего возраста. Тезисы доклада.). - М., 1995. - 11-14 с.
Карцинома бартолиновой железы. Новообразования влагалища.
Инвазивный рак влагалища. Рак шейки матки.
Гинекологическое исследование у детей. Причины вульвовагинита
Сочетанные ранения гениталий и смежных органов у женщин