Терапия-инфекционный эндокардит. Лечение и профилактика
ЛечениеВедущий принцип лечения инфекционного эндокардита (ИЭ)- ранняя, массивная и длительная (не менее 4-6 нед) антибактериальнаятерапия с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам.Следует применять антибиотики, оказывающие бактерицидное действие.
В табл. 1 представлены основные схемы антибактериальной терапииИЭ в зависимости от наиболее часто выявляемых патогенов.
Ведущими возбудителями подострого ИЭ нативных клапанов у больныхс пороками сердца, не употребляющих наркотики, являются зеленящиестрептококки (Str. viridans). Терапия ИЭ, вызванного пенициллиночувствительнымиштаммами зеленящих и других стрептококков, проводится бензилпенициллиномв суточной дозе 16 - 20 млн. ЕД (в 6 введениях). Заслуживает несомненноговнимания представитель цефалоспоринов III поколения цефтриаксон,фармакокинетические свойства которого позволяют успешно применятьего 1 раз в сутки. Указанные схемы монотерапии позволяют достичьбактериологического излечения у 98% больных [3].
Известно, что пенициллин и гентамицин обладают синергизмомв отношении зеленящих стрептококков in vitro. Кроме того, на экспериментальныхмоделях ИЭ у животных показано, что добавление пенициллина к гентамицинуприводило к более быстрой стерилизации клапанных вегетаций [4].Однако, по данным клинических исследований, при Str. Viridans- ИЭ частота излечения, достигнутого при комбинированном применениипенициллина и гентамицина, не превосходила таковую при 4-недельнойтерапии пенициллином или цефтриаксоном [1].
В качестве альтернативы 4-недельному курсу может рассматриваться2-недельное комбинированное лечение пенициллином и гентамицином либоцефтриаксоном и нетилмицином [5]. В то же время применение указанныхкурсов лечения оправдано только у больных моложе 65 лет с ИЭ,вызванным высокочувствительными к пенициллину стрептококковымиштаммами (Str. viridans или Str. bovis), протекающим без осложненийв виде внутрисердечных абсцессов и экстракардиальных очагов инфекции,при сохранной функции почек и VIII пары черепно-мозговых нервов.
Таблица 1. Антибиотикотерапия ИЭ [1, 2].
| Возбудитель | Используемые препараты и дозы | Длительность лечения |
| Str. viridans и др. стрептококки: | ||
| а)высокочувствительные к пенициллину (МПК Ј 0,1 мкг/мл) | Бензилпенициллин 16-20 млн. ЕД/сут в/в или цефтриаксон2 г/сут в/в или в/м | 4 нед |
| б) умеренно чувствительные к пенициллину (МПК 0,1 - 0,5 мкг/мл) | Бензилпенициллин 20-30 млн. ЕД/сут в/в или цефазолин8-10 г/сут в/в+ гентамицин 240-320 мг/сут в/в или в/м | 4 нед 14 дней* |
| Энтерококки | Ампициллин 12 г сут в/в+ гентамицин - см. выше | 4-6 нед 4 - 6 нед * |
| Стафилококки: | ||
| а) чувствительные к метициллину | Нафциллин или оксациллин 8-12 г/сут в/в + гентамицин- см. выше | 4-6 нед 3 - 5 дней |
| б) резистентные к метициллину в том числе приИЭ клапанных протезов | Ванкомицин 30 мг/кг в сутки (но не более 2 г/сут)в/в медленно (!) Ванкомицин - см. выше | 4 - 6 нед і 6 нед і 6 нед 2 нед * |
| НАСЕК - группа** | Цефтриаксон 2 г/сут в/в или цефотаксим 6-8 г/сутв/в | 4 - 6 нед |
| Pseudomonas spp. | Пиперациллин 18 г/сут в/в или цефтазидим 6 - 8г/сут в/в или имипенем 2-4 г/сут в/в + тобрамицин 5-8 мг/кг всутки в/в Видео: Эндокардит. Почему так важно лечить зубы вовремя | 6 нед |
| Enterobacteriaceae | Цефотаксим 6-8 г/сут в/в или имипенем 2 - 4 г/сутв/в + гентамицин - см. выше | 6 нед 4-6 нед |
| Грибы | Амфотерицин В 1 мг/кг в сутки в/в + флуцитозин150 мг/кг в сутки внутрь | 4 - 6 нед* 6-8 нед*** |
| Примечание. Здесь и в табл. 5: в/в - внутривенно-в/м - внутримышечно. * - при невозможности мониторирования концентрации гентамицинав сыворотке крови целесообразно применение прерывистой схемылечения - см. текст- ** - Haemophilus spp., Actinobacillusactinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenellaspp, Kingella kingae- *** - в абсолютном большинстве случаевпоказано оперативное лечение. | ||
Комбинированная терапия такжепроводится в случаях ИЭ, вызванного стрептококками, умеренно чувствительнымик пенициллину. При этом целесообразно повысить суточную дозу пенициллинадо 30 млн. ЕД. При непереносимости пенициллина применяют цефалоспориныI (цефазолин) или III (цефтриаксон) поколения. Следует помнитьо возможности перекрестных аллергических реакций на пенициллиныи цефалоспорины, которые, по данным разных авторов, встречаютсяв 10 - 15% случаев. Комбинированная терапия двумя препаратамитакже проводится у больных Str. viridans-ИЭ клапанных протезов,при этом лечение пенициллином или цефалоспоринами сочетают с гентамицином,который следует применять в течение как минимум 2 нед. Необходимоотметить, что длительное применение аминогликозидов (в частности,гентамицина) в высоких дозах нередко сопровождается ото- и нефротоксическимэффектом, особенно у пожилых больных. С целью предупреждения токсическогодействия целесообразно мониторирование концентрации этих препаратовв сыворотке крови. Однако соблюдение этого требования не всегдавозможно в условиях российских стационаров общего профиля, учитываяих недостаточную техническую оснащенность. Поэтому с практическойточки зрения может быть оправдана прерывистая схема применениягентамицина при ИЭ. Препарат назначают в течение 7 - 10 дней споследующим 5-7-дневным перерывомс целью профилактики токсических эффектов, затем проводят повторныекурсы в тех же дозах. Следует подчеркнуть, что в настоящее времяведутся активное изучение возможностей применения новых аминогликозидов(амикацин, нетилмицин) в терапии ИЭ и отработка принципиальноиной схемы лечения этими препаратами, заключающейся в однократномвведении их суточной дозы. Имеющиеся на сегодняшний день экспериментальныеи клинические данные свидетельствуют о большей эффективности илучшей переносимости аминогликозидов при однократном их введениии несомненной перспективности дальнейших исследований в этом направлении.
Таблица 2. Основные показания к хирургическому лечению ИЭ
|
При ИЭ, вызванном стрептококковымиштаммами, резистентными к пенициллину (МПК > 0,5 мкг/мл), илипри непереносимости бета-лактамных антибиотиков рекомендуетсяназначение антимикробного препарата из группы гликопептидов ванкомицина.Необходимым условием его применения является медленное (как минимумв течение 1 ч) внутривенное введение разовой дозы, что помогаетпредотвратить развитие связанной с высвобождением гистамина специфическойреакции, заключающейся в выраженной гиперемии лица, шеи и верхнейчасти туловища (синдром “красного человека”). К сожалению, препаратдостаточно токсичен при длительном внутривенном введении- возможноразвитие тромбофлебита, сыпи, лихорадки, ото- и нефротоксическихреакций.
Таблица 3. Группы риска развития ИЭ [16]
Группа высокого риска
- искусственные клапаны сердца (включая биопротезыи аллотрансплантаты)
- ИЭ в анамнезе
- сложные “синие” врожденные пороки сердца (тетрада Фалло,транспозиция крупных артерий и др.)
- оперированные системные легочные шунты
Группа умеренного риска
- неоперированные врожденные пороки сердца: открытыйартериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, первичныйдефект межпредсердной перегородки, коарктация аорты, двустворчатыйаортальный клапан
- приобретенные пороки сердца
- гипертрофическая кардиомиопатия
- пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и/илиутолщением створок *
Группа незначительного риска(не выше, чем в популяции) **
- изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки
- оперированные врожденные пороки сердца: дефект межпредсерднойперегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальныйпроток
- аортокоронарное шунтирование в анамнезе
- пролапс митрального клапана без митральной регургитации *
- функциональные или “невинные” сердечные шумы
- болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной дисфункции
- ревматическая лихорадка в анамнезе без порока сердца
- водители ритма и имплантированные дефибрилляторы
Примечание. * - см. текст- ** - антибиотикопрофилактика нерекомендуется.
Лечение энтерококкового ИЭ сопряженос рядом сложностей, поскольку оба клинически значимых представителяданной группы - Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium,как правило, резистентны к цефалоспоринам, относительно устойчивык пенициллину (медиана МПК = 2 мкг/мл) и гентамицину в стандартныхтерапевтических концентрациях. В последнее время отмечают тревожнуютенденцию к нарастанию частоты ванкомицин - резистентных штаммовэнтерококков, в том числе среди больных ИЭ [6]. В связи с этимлечение энтерококкового ИЭ рекомендуется начинать только послеопределения чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам.Стандартные схемы терапии включают применение пенициллина в высокихдозах (30 млн. ЕД в сутки в 6 введениях) или ампициллина или ванкомицинав сочетании с гентамицином или другими аминогликозидами. Лечениепроводят по меньшей мере 4 нед. В тех случаях, когда симптоматикаИЭ длится более 3 мес, а также при ИЭ клапанных протезов длительность комбинированной терапии должна составлятьне менее 6 нед.
Таблица 4. Показания к антибиотикопрофилактике ИЭ [16]
Показана | Не показана |
| Стоматология - экстракция зубов - манипуляции на периодонте - установка имплантатов - вмешательства на корне зуба и др. Дыхательные пути Желудочно -кишечный тракт* Урогенитальныйтракт | Дыхательные пути - интубация трахеи - бронхоскопия гибким бронхоскопом (в том числе с биопсией)** Желудочно - кишечный тракт Урогенитальныйтракт При отсутствииинфекции Прочие |
| Примечание. * - профилактика рекомендуется у больныхгруппы высокого риска и возможна у больных группы умеренногориска- ** - профилактика возможна у больных группы высокогориска. | |
При стафилококковом ИЭ терапевтическиеподходы также имеют определенные особенности. Большинство стафилококков(как внебольничных, так и госпитальных) продуцируют бета-лактамазыи являются резистентными к пенициллину. Поэтому препаратом выборадля лечения ИЭ, вызванного метициллинчувствительными штаммамистафилококков, является устойчивый к ферментативному гидролизуполусинтетический пенициллин - оксациллин, назначаемый в течение4 - 6 нед. Как было показано в ходе многоцентрового сравнительногоисследования, при стафилококковом ИЭ дополнительное применениегентамицина в течение первых 2 нед на фоне 6-недельного курсалечения нафциллином существенно не влияло на показатели клиническогоизлечения, но имело тесную взаимосвязь с нарастанием частоты нарушенийфункции почек [7]. Однако, учитывая более быструю ликвидацию бактериемиипри комбинированной терапии, признано целесообразным применятьгентамицин в течение первых 3-5 дней с целью минимизации поврежденияклапанов сердца и предупреждения формирования экстракардиальныхабсцессов. Данная схема также позволяет уменьшить риск развитиягентамицинопосредованных токсических реакций. В качестве альтернативыполусинтетическим пенициллинам рассматриваются цефалоспорины Iпоколения (цефазолин). Поскольку ванкомицин может уступать нафциллину или оксациллину вактивности по отношению к метициллиночувствительным штаммам золотистогостафилококка [7, 8, 9], он считается препаратом резерва и назначаетсяпри аллергии к бета-лактамным антибиотикам.
Таблица 5. Рекомендуемые схемы профилактики ИЭ при различныхмедицинских манипуляциях [16].
Видео: Горбич Ю Л Лечение и профилактика ИЭ
| Область манипуляции | Исходные условия | Антибиотик и схема приема |
| Полость рта, пищевод,дыхательные пути | Стандартная схема Невозможностьперорального приема Аллергия к пенициллинам | Амоксициллин 3 г ( 50 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедуры Ампициллин 2г (50 мг/кг) в/в или в/м за 30 мин до процедуры Клиндамицин 600мг (20 мг/кг) или цефалексин/цефадроксил 2 г (50 мг/кг)или азитромицин или кларитромицин 500 мг (15 мг/кг)- внутрь за 1 ч до процедуры |
| Аллергия к пенициллинами невозможность перорального приема | Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг) в/в или цефазолин1 г (25 мг/кг) в/м или в/в - за 30 мин до процедуры | |
| Желудочно-кишечный и урогенитальныйтракты | Группа высокого риска | Ампициллин 2 г (50 мг/кг) в/м или в/в + гентамицин1,5 мг/кг (не более 120 мг) в/м или в/в за 30 мин до процедуры-через 6 ч - ампициллин 1 г (25 мг/кг) в/м или в/вили амоксициллин 1 г (25 мг/кг) внутрь |
| Группа высокого риска с аллергиейк пенициллинам | Ванкомицин 1 г (20 мг/кг) в/в в течение 1-2 ч +гентамицин 1,5 мг/кг в/в или в/м (не более 120 мг) - введениезавершить за 30 мин до процедуры | |
| Группа умеренного риска | Амоксициллин 3 г (50 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедурыили ампициллин 2 г (50 мг/кг) в/м или в/в за 30 мин до процедуры | |
| Группа умеренного риска с аллергиейк пенициллинам | Ванкомицин 1 г (20 мг/кг) в/в в течение 1-2 ч -введение завершить за 30 мин до процедуры | |
| Примечание. В скобках указаны дозы для детей до12 лет. | ||
Представляют интерес данные овозможности краткосрочного курса лечения правосердечного ИЭ наркоманов,обусловленного метициллиночувствительными штаммами S. aureus.Применение комбинированной терапии нафциллином (1,5 г внутривенно6 раз в сутки) и тобрамицином (1 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки)в течение 2 нед у упомянутого контингента больных позволило добитьсяизлечения в 94% случаев [10]. Предпринятая в ходе этого же исследованияпопытка замены нафциллина на ванкомицин успеха не имела. Необходимыдальнейшие исследования по изучению возможностей применения даннойсхемы у больных правосердечным ИЭ, вызванным S. aureus, с наличиемвизуализируемых с помощью эхокардиографии крупных (более 1 см)вегетаций на трикуспидальном клапане, а также при часто встречающихсясептических и эмболических осложнениях со стороны легких (эмпиема,абсцесс, множественные инфаркты и т.д.).
В последнее время наблюдается рост числа метициллинрезистентныхштаммов стафилококков (особенно коагулазонегативных), устойчивыхко всем бета-лактамным антибиотикам. Наиболее часто они выявляютсяпри ИЭ у наркоманов, а также нозокомиальном (госпитальном) эндокардите.В подобных ситуациях показано назначение ванкомицина. При отсутствииответа на монотерапию ванкомицином может быть полезным его сочетаниес рифампицином и/или аминогликозидами. Сообщают об успешном применениикомбинации ципрофлоксацина с рифампицином у данной категории больных[11], однако из-за малого числа наблюдений дать какие-либо конкретныетерапевтические рекомендации не представляется возможным.
Несколько отличается от изложенной терапевтическая тактикапри стафилококковом ИЭ протезированных клапанов сердца. При этомведущую этиологическую роль играют коагулазонегативные метициллинрезистентныестафилококки. Результаты экспериментальных и клинических исследованийсвидетельствуют о том, что при данной форме ИЭ оптимальной считаетсякомбинированная терапия ванкомицином, рифампицином и гентамицином,позволяющая добиться клинического излечения в 80 - 90% случаев[12,13]. Лечение ванкомицином и рифампицином проводят как минимумв течение 6 нед, применение гентамицина или другого аминогликозидаограничивают первыми 2 нед. При наличии резистентности выделенныхмикроорганизмов к аминогликозидам последние применять не рекомендуется.Рифампицин рассматривается как очень эффективное средство в лечениистафилококкового ИЭ клапанных протезов. В то же время при монотерапииэтим препаратом к нему быстро развивается устойчивость стафилококков,поэтому рифампицин назначают только в комбинации с другими средствами.Поскольку устойчивость микроорганизмов может развиться и во времялечения, рекомендуется мониторинг чувствительности выделенныхвозбудителей к антибиотикам и при необходимости коррекция терапевтическойсхемы. Если стафилококковые штаммы-инфектогены чувствительны кметициллину, то вместо ванкомицина более предпочтительно назначениеоксациллина, который также применяют в комбинации с рифампициноми гентамицином.
При ИЭ, вызванном HACEK- группой медленно растущих грамотрицательныхпалочек, в недавнем прошлом успешно применяли монотерапию ампициллином.Однако в последние годы отмечено нарастание частоты штаммов микроорганизмовданной группы, продуцирующих бета-лактамазы. Принимая во вниманиеряд технических трудностей в культурировании и тестировании антимикробнойчувствительности, в настоящее время возбудители данной группыусловно рассматриваются как ампициллин-резистентные. В связи сэтим препаратами выбора при HACEK-ИЭ считаются цефалоспорины IIIпоколения (цефтриаксон, цефотаксим), которые назначают в течение4 нед- у больных с поражением клапанных протезов этот срок удлиняетсядо 6 нед. Учитывая чувствительность данных микроорганизмов к ко-тримоксазолу,фторхинолонам и азтреонаму, эти препараты могут рассматриватьсяв качестве альтернативы у больных HACEK-ИЭ с непереносимостьюбета-лактамных антибиотиков. Однако их назначение рекомендуетсятолько после тщательно выполненного микробиологического исследованияи консультации клинического микробиолога.
Лечение ИЭ, вызванного другими редко встречающимися возбудителями,базируется на идентификации возбудителя и его чувствительностик антибактериальным препаратам. В частности, при псевдомонадномИЭ, чаще встречающемся среди наркоманов, обычно применяют антисинегнойныепенициллины (пиперациллин, тикарциллин) или цефалоспорины IIIпоколения (цефтазидим) в сочетании с тобрамицином- также имеютсяотдельные сообщения об успешном применении имипенем/циластатинаи азтреонама в комбинации с тобрамицином [2, 14]. Если в качествевозбудителей ИЭ фигурируют представители семейства Enterobacte-riaceae (E. coli, Klebsiellaspp., Proteus spp. и др.), оправдано назначение цефалоспориновIII поколения (цефотаксим), имипенем/циластатина или фторхинолоновв сочетании с аминогликозидами (или без таковых). При грибковомИЭ применяют амфотерицин В в сочетании с флуцитозином, однакопольза терапии невысока и обычно требуется оперативное лечение-описаны отдельные случаи успешного длительного лечения флуконазоломили интраконазолом, но их достоверная эффективность при даннойформе ИЭ не доказана [15].
В клинической практике весьма нередко встречаются случаи, когдау больного с клинической симптоматикой ИЭ посевы крови не даютположительного результата (о возможных причинах негативной гемокультуры- см. ч. I). В этих ситуациях врачу приходится принимать достаточнонелегкое решение и назначать антибактериальную терапию на основаниипредполагаемых возбудителей ИЭ с учетом возраста больного, характератечения заболевания, наличия клапанных протезов и т.д. В частности,у больных, не употребляющих наркотики, с подострым ИЭ на фонеприобретенных пороков сердца наиболее вероятным этиологическимфактором являются стрептококки. В этом случае эмпирическая антибиотикотерапиядолжна охватывать и представителей данного семейства с максимальнойвероятностью резистентности, т.е. энтерококков (ампициллин + гентамицин).При остром процессе, протекающем с быстрой деструкцией клапанов,целесообразно назначение схемы, применяемой для лечения ИЭ, вызванногометициллиночувствительными S. aureus. При подозрении на инфицирование протезированных клапановназначают комбинированную терапию, направленную на метициллин- резистентные штаммы стафилококков. Если у больного отмечаетсяклинический эффект (снижение температуры, исчезновение ознобов,уменьшение слабости, улучшение общего самочувствия), проводимуютерапию продолжают до завершения полного курса (4-6 нед). Приотсутствии положительной динамики в течение 5 - 7 дней от началалечения целесообразна коррекция схемы антимикробной терапии.
При выраженных клинических и/или иммунопатологических проявленияхИЭ оправдано назначение преднизолона в дозе 20-30 мг в сутки.
В настоящее время в литературе широко обсуждаются возможностиприменения медикаментозной иммунокоррекции (тималин, тактивин,препараты интерферона и т.д.) и экстракорпоральных методов лечения(гемосорбция, плазмаферез) у больных ИЭ. Однако достаточно малыйопыт применения этих препаратов и процедур при ИЭ не позволяетдать каких-либо однозначных рекомендаций. Следовательно, требуютсядальнейшие научные разработки в этом направлении.
В случаях неэффективности лекарственной терапии необходимохирургическое лечение, основные показания к которому отраженыв табл. 2. Следует подчеркнуть, что активный ИЭ не является противопоказаниемк оперативному лечению.
ПрофилактикаНесмотря на современные достижения в лечении ИЭ, высокаялетальность при этом заболевании (20-45%) определяет его профилактикукак задачу первостепенной важности.
Хотя контролируемые исследования, посвященные изучению эффективностиантибиотикопрофилактики ИЭ у лиц со структурными дефектами сердца,не проводились, в многочисленных работах показана возможностьуспешного подавления бактериемии, возникающей при различных медицинскихманипуляциях. В то же время при выполнении многих процедур у лицсо структурно измененным сердцем частота развития ИЭ не отличаетсяот таковой в общей популяции. Поэтому при рациональном подходек профилактике ИЭ подразумевается учет следующих факторов: а)степень риска развития ИЭ для больного с той или иной фоновойсердечной патологией- б) степень риска бактериемии при определенныхмедицинских вмешательствах- в) возможные нежелательные эффектыантимикробного средства- г) стоимостные аспекты рекомендуемойпрофилактической схемы.
В соответствии с рекомендациями, разработанными комитетом экспертовАмериканской кардиологической ассоциации [16], антибиотикопрофилактикапоказана в наибольшей степени таким больным, у которых ИЭ не толькоразвивается значительно чаще по сравнению с популяционными данными,но и ассоциируется с высокой летальностью. В данную категорию(группа высокого риска) включены пациенты с сердечными клапаннымипротезами, ИЭ в анамнезе (даже при отсутствии иной кардиальнойпатологии), сложными “синими” врожденными пороками сердца и оперированнымисистемными легочными шунтами (табл. 3). В группу умеренного рискавходят больные с иной врожденной неоперированной кардиальной патологией,а также приобретенными клапанными пороками сердца (обусловленными,как правило, ревматическими заболеваниями) и гипертрофическойкардиомиопатией.
Заслуживает отдельного обсуждения вопрос о пролапсе митральногоклапана (ПМК). Последний нередко встречается в клинической практике,особенно у молодых людей, и не всегда является отражением каких-либоструктурных или функциональных клапанных нарушений. В частности,преходящий ПМК отмечается при дегидратации и тахикардии. При отсутствииструктурных изменений клапанных створок, систолического шума иэхокардиографических признаков митральной регургитации (либо приминимальной степени ее выраженности) риск развития ИЭ у лиц сПМК не отличается от популяционного. Антибиотикопрофилактика вэтих случаях нецелесообразна. Если ПМК сопровождается умеренной(тем более выраженной) митральной регургитацией, последняя способствуетвозникновению турбулентных токов крови, тем самым повышается вероятностьбактериальной адгезии на клапане во время бактериемии. Следовательно,таким больным антибиотикопрофилактика показана. ПМК может бытьследствием миксоматозного клапанного перерождения, сопровождающегосяутолщением створок- у этих больных риск развития митральной регургитацииувеличивается с возрастом. При миксоматозном перерождении митральногоклапана развитие регургитации возможно во время физической нагрузкиу лиц любого возраста. Такие пациенты также входят в группу среднегориска развития ИЭ. Кроме того, у мужчин в возрасте старше 45 летс ПМК без стойкого систолического шума антибиотикопрофилактикаоправдана даже при отсутствии регургитации в покое.
Транзиторная бактериемия может возникать при повседневной активности,например, чистке зубов или пережевывании пищи. Однако антибиотикопрофилактикапоказана только при определенных вмешательствах, влекущих за собойбактериемию, вызванную потенциальными возбудителями ИЭ (табл.4).
Наиболее актуальным является вопрос о профилактическом примененииантибиотиков в стоматологической практике. Показано, что частотаи выраженность бактериемии орального генеза прямо пропорциональныстепени инфицированности ротовой полости [17]. Низкий уровеньгигиены полости рта, наличие периодонтальных и периапикальныхочагов инфекции могут быть причиной бактериемии даже при отсутствиикаких-либо манипуляций. Следовательно, больным из групп рисканеобходим регулярный осмотр стоматолога с проведением гигиеническихи лечебных процедур.
Антибиотикопрофилактика показана всем больным групп риска пристоматологических манипуляциях в полости рта, сопровождающихсязначительным кровотечением из твердых и мягких тканей, хирургическихвмешательствах на периодонте, удалении зубных камней и т.д. Принеожиданном развитии кровотечения во время иных стоматологическихманипуляций (установка ортодонтических скобок, удаление швов идр.), не требовавших предварительного приема антимикробных средств,как показывают эксперименты на животных, назначение антибиотиковв течение 2 ч после вмешательства также будет эффективным [18].Применение этих препаратов более чем через 4 ч после процедуры,по всей вероятности, не оказывает профилактического эффекта.
Хирургические вмешательства, при которых нарушается целостность слизистойоболочки дыхательных путей, могут привести к бактериемии и, следовательно,являются показаниями к антибиотикопрофилактике. Применение жесткогобронхоскопа может травмировать слизистую оболочку, в товремя как при фибробронхоскопии и эндотрахеальной интубации такиеповреждения маловероятны. При большинстве эндоскопических процедурна желудочно-кишечном тракте риск развития ИЭ невелик, посколькучастота бактериемии составляет 2-5 %, а идентифицируемые микроорганизмыредко вызывают данное заболевание [15]. Не установлено нарастаниячастоты бактериемии при выполнении биопсии слизистой оболочкижелудка и полипэктомии той же локализации [19]. Однако некоторыеманипуляции на пищеварительном тракте ассоциируются с более высокойчастотой транзиторной бактериемии. В частности, при дилатациистриктуры пищевода упомянутый показатель достигает 45%, при склеротерапииварикозно-расширенных пищеводных вен - 31% [20]. При диагностическихи хирургических вмешательствах на желчных путях (особенно приналичии обструктивных процессов), а также операциях с повреждениемслизистой кишечника возможно возникновение бактериемии, вызванноймикробами, ассоциирующимися с ИЭ. Поэтому при всех упомянутыхвмешательствах антибиотикопрофилактика представляется оправданной,особенно в группах высокого риска.
Урогенитальный тракт представляет собой вторые по счету (вследза ротовой полостью) “входные ворота” для микроорганизмов, являющихсяпотенциальными возбудителями ИЭ. Установлено,что при трансуретральной резекции простаты частота бактериемиисоставляет 31%, после дилатации уретры и цистоскопии 21 и 17%соответственно [21]. Следовательно, при выполнении упомянутыхвмешательств антибиотикопрофилактика показана больным обеих групприска. При наличии инфекции мочевыводящих путей частота бактериемиисущественно возрастает и после иных манипуляций. В этих ситуацияхцелесообразно проведение курса антибактериальной терапии, направленнойна эрадикацию возбудителя инфекции, до выполнения вмешательства.
Антибиотикопрофилактика наиболее эффективна, если она проводитсяв периоперационном периоде в дозе, достаточной для обеспеченияадекватной концентрации антибиотика в сыворотке крови во времяи после вмешательства. При длительной процедуре или наличии инфекционныхосложнений может возникнуть необходимость в дополнительном примененииантимикробных средств.
В табл. 5 представлены рекомендации по антибиотикопрофилактикепри различных клинических ситуациях. Однако эти схемы не являютсястандартами лечения и не заменяют клинического мышления. Врачдолжен руководствоваться собственным опытом в выборе препаратаи определении кратности его применения в зависимости от особенностейслучая.
Наиболее частой причиной ИЭ, развивающегося после манипуляцийв ротовой полости, дыхательных путях и пищеводе, является Str.viridans. Рекомендуемая стандартная схема профилактики стрептококковогоИЭ - однократный прием амоксициллина (3 г внутрь), который превосходитпо биодоступности ампициллин и феноксиметилпенициллин. При этомсывороточная концентрация амоксициллина, в несколько раз превышающаяМПК для большинства стрептококков, поддерживается по меньшей мерев течение 6 ч, и повторное применение препарата не требуется [22].У больных с аллергией к пенициллинам используют одну из альтернативныхсхем. Необходимо иметь в виду, что при наличии в анамнезе реакциинемедленного типа или системных анафилактических реакций на пенициллинцефалоспорины I поколения применять не следует. В отличие от предыдущихрекомендаций [23] эритромицин не считают средством выбора из-зачастых нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта.Однако данный препарат можно назначать больным, ранее успешноего переносившим.
ИЭ, развивающийся после вмешательств на желудочно-кишечномтракте и мочеполовых путях, чаще всего ассоциируется с Enterococcusfaecalis и значительно реже - с грам-отрицательными бактериями.Больным группы высокого риска целесообразно парентеральное введениеантибактериальных препаратов, а также их применение даже при техпроцедурах, которые обычно не считаются показаниями к применениюантибиотикопрофилактики.
В клинической практике возможны ситуации, когда больные изгрупп риска уже получают антибактериальные препараты (по каким-либоиным показаниям), которые используются для профилактики ИЭ. В подобных случаяхцелесообразно не увеличивать дозу применяемого препарата, а назначатьантибиотик другой группы. Если позволяют обстоятельства, предполагаемую(в частности, стоматологическую) процедуру желательно провестичерез 9-14 дней после окончания антибиотикотерапии, что дает возможностьвосстановления обычной микрофлоры полости рта.
Следует особо подчеркнуть, что схема приема антибиотиков, назначаемыхс целью профилактики рецидивов острой ревматической лихорадки,не соответствует таковой для предупреждения ИЭ. Кроме того, уэтих больных, особенно при длительном пероральном приеме пенициллиновыхпрепаратов, существует высокая вероятность носительства зеленящихстрептококков, являющихся относительно устойчивыми к антибиотикамэтой группы. В подобных ситуациях для профилактики ИЭ рекомендуетсяназначать макролиды (азитромицин, кларитромицин) или клиндамицин.
При хирургических вмешательствах на инфицированных тканях нередковозникает бактериемия, обусловленная возбудителями первичной инфекции.Для профилактики ИЭ у таких больных используют антибиотики с максимальнойактивностью в отношении вероятных возбудителей. В частности, приинфекциях мягких тканей, костей или суставов показано назначениеантистафилококковых пенициллинов или цефалоспоринов I поколения,а при инфекциях мочевых путей - аминогликозидов, цефалоспориновIII поколения или фторхинолонов.
Учитывая спектр потенциальных возбудителей ИЭ при операцияхна открытом сердце (S. aureus, коагулазонегативные стафилококки,дифтероиды), в профилактических целях обычно применяют цефалоспориныI поколения. Однако большое влияние на выбор препарата оказываютданные по антибиотикорезистентности в конкретном стационаре. Привысокой распространенности метициллинрезистентных стафилококковдля периоперационной профилактики рекомендуется использовать ванкомицин.
Литература:
1. Wilson W.R., Karchmer A.W., Dajani A.S. et al. Antibiotictreatment of adults with infective endocarditis due to Streptococci,Enterococci, Staphylococci and HACEKmicroorganisms. JAMA 1995- 274 (21): 1706 - 13.
2. Baldassarre J.S., Kaye D. Principles and overview of antibiotictherapy. In: Kaye D., editor, . Infective endocarditis. New York:Raven Press, 1992- 169-190.
3. Francioli P. Etienne J., Hoigne R. et al. Treatment of streptococcalendocarditis with a single daily dose of ceftriaxone sodium for4 weeks: efficacy and outpatient treatment feasibility. JAMA 1992-267: 264 - 7.
4. Fantin B., Carbon C. In vivo antibiotic synergism: contributionof animal models. Antimicrob. Agents Chemother. 1992- 36: 907- 12.
5. Francioli P., Ruch W., Stamboulian D. et al. Treatment ofstreptococcal endocarditis with a single daily dose of ceftriaxoneand netylmicin for 14 days: a prospective multicenter study. ClinInfect Dis 1995- 21- 1406-10.
6. Eliopoulos G.M. Aminoglycoside resistant enterococcal endocarditis.Mad Clin North Am 1993- 17: 117 - 27.
7. Korzeniowski O., Sande M.A., the National CollaborativeEndocarditis Study Group. Combination antimicrobial therapy forStaphylococcus aureus endocarditis in patient addicted to parenteraldrugs and in nonaddicts: a prospective study. Ann Intern Med 1982-97: 496 - 503.
8. Karchmer A.W. Staphylococcus aureus and vancomycin: thesequel. Ann Intern Med 1991- 115: 739 - 41.
9. Bayer A.S. Infective endocarditis. Clin Infect Dis 1993-17: 313 - 22.
10. Chambers H.F., Miller T., Newman M.D. right;sided Staphylococcusaureus endocarditis in intravenous drug abusers: two-week combinationtherapy. Ann Intern Med 1988- 109: 619 - 24.
11. Dworkin R.J., Lee B.L., Sande M.A., Chambers H.F. Treatmentof right;sided Staphylococcus aureus endocarditis in intravenousdrug users with ciprofloxacin and rifampicin. Lancet 1989- 2:1071 - 3.
12. Karchmer A.W., Archer G.L., Dismukes W.E. Staphylococcusepidermidis causing prosthetic valve endocarditis: microbiologicand clinical observations as guides to therapy. Ann Intern Med1983- 98: 447 - 55.
13. Karchmer A.W. Staphylococcal endocarditis. In: Kaye D.,editor. Infective endocarditis. New York: Raven Press, 1992- 225-49.
14. Reyes M.P., Lerner A.M. Current problems in the treatmentof infective endocarditis due to Pseudomonas aeruginosa. Rev InfectDis 1983- 5: 314 - 21.
15. Bayer A.S., Bolger A.F., Taubert K.A> et al. Diagnosisand management of infective endocarditis and its complications.Circulation 1998- 98: 2936 - 48.
16. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. et al. Preventionof bacterial endocarditis: recommendations of American Heart Association.JAMA 1997- 277: 1794 - 801.
17. Bender J..B., Naidorf I.J., Garvey G.J. Bacterial endocarditis:a consideration for physicians and dentists. J Amer Dent Assoc1984- 109: 415 - 20.
18. Berney P., Francioli P. Successful prophylaxis of experimentalstreptococcal endocarditis with single-dose amoxicilin administeredafter bacterial challenge. J Infect Dis 1990- 161: 281 - 5.
19. Low D., Shoenut P., Kennedy J. et al. Prospective assessmentof risk of bacteremia with colonoscopy and polypectomy. Dig DisSci 1987- 32: 1239 - 43.
20. Botoman V., Surawicz C. Bacteremia with gastrointestinalendoscopic procedures. Gastrointest Endosc 1986- 32: 342 - 6.
21. Sulivan N., Sutter V., Mims M. et al. Clinical aspectsof bacteremia after manipulation of the genitourinary tract. JInfect Dis 1973- 127: 49 - 55.
22. Dajani A.S., Bawdon R.E., Berry M.C. Oral amoxicillin asprophylaxis for endocarditis: what is the optimal dose? Clin InfectDis 1994- 18: 157 - 60.
23. Dajani A.S., Bisno A.L., Chung K.J. et al. Prevention ofbacterial endocarditis. JAMA 1990- 264: 2919-22.
Лечение аллергий на лекарства у детей. Аллергия на пенициллин и другие b-лактамы
Лечение инфекций мочевых путей (имп) у детей. Антибиотики
Менингит
Антибиотики в стоматологии
Фармакология антимикробные средства выбора при различных возбудителях заболеваний
Антибиотикитибиотико-ассоциированная диарея. Антибиотики назначение с профилактической целью при эндоскопии