Терапия-инфекционный эндокардит

В статье описан инфекционныйэндокардит – заболевание, регистрируемое во всех странах миранезависимо от климатогеографическоих зон. Приводятся характеристикапатогенеза, клинических и “периферических” симптомов, течениязаболевания, основные схемы антибиотикотерапии инфекционного эндокардита.

The paper describes bacterial endocarditis, adisease notified in all countries of the world irrespective ofclimatic and geographical zones. It characterizes the pathogenesis,clinical and “peripheral” symptoms, clinical picture of bacterialendocarditis, basic schemes of its antibiotic therapy.

Б.С. Белов Институт ревматологииРАМН (дир. акад. РАМН В.А. Насонова), Москва
B. S. BelovInstitute of Rheumatology, Russian Academy of MedicalSciences (Director V.A. Nasonova, Acad. RAMS), Moscow

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – заболевание инфекционнойприроды. Возбудитель первично локализуется на клапанах сердца,пристеночном эндокарде, реже – на эндотелии аорты и крупных артерий.
Заболевание регистрируется во всех странах мира и в различныхклиматогеографических зонах. Заболеваемость, по данным разныхавторов, составляет от 1,7 до 5,3 случая на 100 000 населенияв год. Мужчины заболевают в 1,5 – 3 раза чаще женщин, а в возрастнойгруппе старше 60 лет это соотношение достигает 8:1.
Средний возраст заболевших составляет 40 – 44 года. В последнеевремя отмечается четкая тенденция к нарастанию частоты заболеванияв пожилом и старческом возрасте.
Этиология ИЭ связана с различными видами возбудителей.
Наряду с зеленящим стрептококком важную роль играют золотистыйи белый стафилококки, энтерококки, реже – грамотрицательные микроорганизмы,патогенные грибы Aspergillus и Candida.
В отдельных случаях в качестве причинных агентов могут выступатьCoxiella burnetii (возбудитель Q-лихорадки), бруцеллы, легионеллыи хламидии.
Первое важное звено патогенеза – повреждения эндотелия сердечныхклапанов и пристеночного эндокарда, обусловленные врожденной илиприобретенной сердечной патологией (дефект межжелудочковой перегородки,открытый артериальный проток, ревматизм, атеросклероз, пролапсмитрального клапана с регургитацией, кардиомиопатия, оперированноесердце) и приводящие к формированию асептических вегетаций, состоящихиз тромбоцитов и фибрина. Впоследствии во время транзиторной бактериемии,возникающей после экстракции зуба, тонзиллэктомии, родов, аборта,катетеризации мочевых путей, вскрытия абсцесса и прочих вмешательств,относящихся к области малой хирургии, а также без видимых причинпроисходит инфицирование тромбовегетаций с формированием бородавчатыхразрастаний, разрушением клапанов и развитием эмболий. В дальнейшемуже присутствующая бактериемия ведет к стимуляции гуморальногои клеточного иммунитета, запуская иммунопатологические механизмывоспаления.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕКРИТЕРИИ ИЭ ОПРЕДЕЛЕННЫЙ ИЭ Патологические критерии: микроорганизмы, выделенные из вегетаций, эмболов или миокардиальных абсцессов, или патоморфологические изменения – вегетации или абсцессы миокарда,подтвержденные гистологически. Клинические критерии: два больших критерия, или один большой и три малых критерия, или пять малых критериев. ВОЗМОЖНЫЙ ИЭ Результаты исследований согласуются с ИЭ, но для определенногоИЭ недостаточно критериев, а в отвергнутый ИЭ данные не укладываются. ОТВЕРГНУТЫЙ ИЭ Точный альтернативный диагноз. Регресс симптомов при антибиотикотерапии до 4 дней. Отсутствие патоморфологических признаков ИЭ в операционномили аутопсийном материале при антибиотикотерапии до 4 дней. Определенный диагноз ИЭ правомочен при наличии либо одногоиз двух патологических критериев, выявляемых при исследованииоперационного или аутопсийного материала, либо определеннойсовокупности клинических критериев. Последние в соответствиис их диагностической значимостью подразделяются на большиеи малые аналогично критериям Джонса для диагноза острой ревматическойлихорадки. КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИЭ БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ Положительная гемокультура: типичные для ИЭ возбудители, выделенные из двух раздельновзятых проб крови: зеленящие стрептококки (включая штаммы с измененными питательнымипотребностями), Streptococcus bovis, или НАСЕК-группа (Haemophilus spp, Actinobacillus actinomycetemcomitans,Cardiobacterium hominis, Eirenella spp, Kingella kingae),или внебольничные Staphylococcus aureus или энтерококки приотсутствии первичного очага, или

согласующиесяс ИЭ возбудители, выделенные из гемокультуры при соблюденииследующих условий: как минимум два положительных результата исследования пробкрови, взятых с интервалом не менее 12 ч, или три положительных результата из трех, или большинство положительных результатов из четырех проб кровии более (интервал между взятием первой и последней пробы долженсоставлять как минимум 1 ч). Доказательства поражения эндокарда Положительные данные эхокардиографии: свежие вегетации, или абсцесс, или частичная дегисценция клапанного протеза, или вновь сформированная клапанная регургитация (нарастаниеили изменение имевшегося сердечного шума не учитывается). МАЛЫЕ КРИТЕРИИ Предрасположенность: кардиогенные факторы или частые внутривенные инъекции лекарств*1. Температура 38°С и выше. Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, инфаркт легкого,микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагиина переходной складке конъюнктивы и повреждения Джейнуэя. Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера,пятна Рота *2 и ревматоидный фактор. Микробиологические данные: положительная гемокультура, неудовлетворяющая большому критерию *3 или серологическое подтверждениеактивной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителемИЭ*4. Эхокардиографические данные, согласующиеся с ИЭ, но неудовлетворяющие большому критерию *5. *1 В том числе наркомания и токсикомания. *2 Овальные с бледным центром геморрагические высыпанияна глазном дне. *3 Исключая однократные позитивные культуры коагулазоотрицательныхстафилококков (обычно эпидермального стафилококка) и микроорганизмов,не являющихся причиной ИЭ. *4 Coxiella burnetii, бруцеллы, хламидии, легионеллы. *5 Утолщение клапанных створок, “старые” вегетации и т.д.

  Патоморфологической основой болезниявляется полипозно-язвенный эндокардит, характеризующийся наличиемобширных наложений-вегетаций на клапанных створках, пристеночномэндокарде с распространением на интиму аорты и крупных сосудов.Во многих органах развиваются межуточные воспалительные процессы,васкулиты, кровоизлияния, инфаркты, обусловленные тромбоэмболическимсиндромом.
Клиническая симптоматика ИЭ развивается, как правило, спустя2 нед с момента возникновения бактериемии. Одним из частых и наиболееранних симптомов заболевания является лихорадка (в большинствеслучаев неправильного типа), сопровождающаяся ознобом различнойвыраженности. В то же время температура тела может быть субфебрильной(и даже нормальной) у пожилых или истощенных пациентов, при застойнойнедостаточности кровообращения, печеночной и/или почечной недостаточности.Характерны значительная потливость, быстрая утомляемость, прогрессирующаяслабость, анорексия, быстрая потеря массы тела (до10 – 15 кг).
“Периферические” симптомы ИЭ, описываемые при классическойклинической картине, в настоящее время встречаются значительнореже, в основном при длительном и тяжелом течении болезни у пожилыхпациентов. Однако геморрагические высыпания на коже,слизистых и переходной складке конъюнктивы (симптом Лукина), узелковыеплотные болезненные гиперемированные образования в подкожной клетчаткепальцев кистей или на тенаре ладоней (узелки Ослера), мелкие эритематозныевысыпания на ладонях и подошвах (повреждения Джейнуэя), несмотря на их низкую встречаемость(от 5 до 25%), по-прежнему сохраняют свою диагностическую значимостьи входят в состав малых клинических критериев ИЭ.
Симптомы поражения опорно-двигательного аппарата встречаютсяпримерно в 40% случаев, нередко являясь начальными признаками, а иногдаи опережая на несколько месяцев истинную картину ИЭ. Характерныраспространенные миалгии и артралгии (реже моно- или олигоартрит)с преимущественным вовлечением плечевых, коленных и (иногда) мелкихсуставов кистей и стоп. Примерно в 10% случаев встречаются миозиты,тендиниты и энтезопатии. Возможно развитие септических артритовразличной локализации. Наблюдается интенсивный болевой синдромв нижнем отделе спины, обусловленный развитием метастатическогобактериального дисцита или позвонкового остеомиелита.

Видео: Инфекционный эндокардит

АнтибиотикотерапияИЭ
Возбудитель	Используемыепрепараты и дозы	Продолжительностькурса
Зеленящиеи другие стрептококки: высокочувствительныек пенициллину (МИК*<0,1 мкг/мл)	Пенициллин18 000 000 – 30 000 000 ЕД/сут в/в, или цефалоспорины I поколения(цефазолин, цефалотин) 8-10 г/сут в/в, или цефтриаксон 2 г/сутоднократно в/в	4нед
умеренночувствительные к пенициллину (МИК 0,1-0,5 мкг/мл)	любойиз препаратов, указанных выше, + гентамицин 240-320 мг/сутв/в или в/м	7-10дней
Энтерококки	Ампициллин12 г/сут в/в + гентамицин – см. выше	4-6нед
Стафилококки:чувствительные к метициллину	Нафциллинили оксациллин 8-12 г/сут в/в + гентамицин – см. выше	4-6нед
резистентныек метициллину	Ванкомицин30 мг/кг в сутки в/в (но не более 2 г/сут)	4-6нед
Грамотрицательныемикроорганизмы	Цефотаксимили цефтазидим 6-8 г/сут в/в + гентамицин – см. выше	4-6нед

*МИК – минимальная ингибирующаяконцентрация.

Видео: Островский Ю П Общая характеристика и современные подходы к терапии ИЭ

Основной клинический вариант заболевания – эндокардит с достаточнобыстрым развитием клапанной регургитации (преимущественно аортальной).В последнее время наблюдается учащение локализации процесса намитральном, трикуспидальном клапанах и клапанах легочной артерии.В случаях изолированного поражения трикуспидального клапана (правосердечныйэндокардит наркоманов или эндокардит при инфицировании постоянныхвенозных катетеров) в дебюте заболевания на первый план выступаетклиническая картина двусторонней (нередко абсцедирующей) пневмонии,плохо поддающейся лечению, а аускультативная симптоматика клапанногопорока вырисовывается позднее. Нередко развивается миокардит,проявляющийся дилатацией полостей сердца, глухостью тонов и прогрессированиемнедостаточности кровообращения. Примерно у 10% больных встречаетсяэфемерный фибринозный перикардит. В отдельных случаях при прорывемиокардиального абсцесса возможен гнойный перикардит.
Необходимо заметить, что нарастание застойной недостаточностикровообращения у пожилых пациентов может быть одним из косвенныхсимптомов развивающегося ИЭ.
Поражение почек протекает по типу очагового или диффузного гломерулонефрита,у части больных происходят тромбоэмболические инфаркты, у 3% (придлительном течении болезни) развивается амилоидоз. Спленомегалиянаблюдается более чем у половины больных, ее степень обычно коррелируетс длительностью болезни.
Часто выявляется увеличенная печень. У 20 – 40% больных отмечаетсяпоражение центральной или периферической нервной системы, обусловленноетромбоэмболией или разрывом сосудов, реже – энцефалитом и асептическимменингитом. В отдельных случаях развивается гнойный менингит илиэмболические абсцессы мозга.
Основные изменения лабораторных показателей: анемия, сдвиг лейкоцитарнойформулы влево при нормальном (чаще) или уменьшенном количествелейкоцитов, тромбоцитопения, резко увеличенная СОЭ, гипопротеинемия,гипергаммаглобулинемия, появление С-реактивного белка, гиперфибриногенемия,криоглобулинемия, положительный ревматоидный фактор, высокий уровеньциркулирующих иммунных комплексов, антинуклеарный фактор в низкихтитрах, протеинурия, гематурия.
Большое значение для диагностики и выбора лечения имеют данныеисследования крови на гемокультуру с последующим определениемчувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Примернов 30% случаев результаты первичных посевов остаются отрицательными,что может быть обусловлено предшествовавшей антибиотикотерапией(даже в малых дозах), недостаточно качественной техникой бактериологическогоисследования, особенностями возбудителя.
Из инструментальных методов исследования наиболее информативнаэхокардиография (особенно чреспищеводная), которая позволяет выявитьвегетации на клапанах и хордах, перфорации или разрывы створокклапанов, разрывы хорд, миокардиальные абсцессы, а также оценитьстепень и динамику клапанной регургитации.
В настоящее время для диагностики ИЭ в мировой клинической практикеприменятся критерии, разработанные D. Durack и соавт. [1]. Даннаясистема критериев предусматривает диагностические градации определенного,возможного и отвергнутого ИЭ.
Диагноз возможного ИЭ ставится в тех случаях, когда имеющаясяклиническая картина и данные дополнительных исследований в целомсоответствуют данному заболеванию, не подпадая под категорию отвергнутогоИЭ, но в то же время не набирается достаточного числа критериевдля определенного ИЭ. В подобных ситуациях окончательное решениевопроса о наличии ИЭ и целесообразности проведения эмпирическойантибактериальной терапии принимается лечащим врачом.
Диагноз ИЭ считается отвергнутым при наличии у больного какого-либоиного заболевания, имеющего сходную с ИЭ клиническую картину,или при полной регрессии симптомов болезни при краткосрочной (до4 дней) антибиотикотерапии.
Дифференциальную диагностику ИЭ у пациентов молодого и среднеговозраста следует проводить с острой ревматической лихорадкой,диффузными болезнями соединительной ткани (в первую очередь ссистемной красной волчанкой), системными васкулитами. В группепожилых больных наиболее частой “маской” ИЭ являются злокачественные новообразования и хроническийпиелонефрит.
Ведущий принцип лечения ИЭ – ранняя, массивная и длительная(не менее 4 – 6 нед) антибактериальная терапия с учетом чувствительностивыделенного возбудителя к антибиотикам. Следует применять антибиотики,оказывающие бактерицидное действие.
В таблице представлены основные схемы антибиотикотерапии ИЭв зависимости от наиболее часто выявляемых возбудителей [2, 3].
Как следует из таблицы, применение пинициллина или цефалоспориновв качестве монотерапии целесообразно только при выявлении высокочувствительныхк ним зеленящих стрептококков. В подобной ситуации несомненнозаслуживает внимания препарат цефтриаксон (лендацин, лонгацеф,роцефин) – цефалоспориновый антибиотик III поколения, фармакокинетическиесвойства которого позволяют успешно применять его 1 раз в сутки.
При ИЭ иной этиологии, а также в случаях, когда возбудительне идентифицирован, наиболее оправдана комбинация b-лактамныхи аминогликозидных антибиотиков. Из последних наиболее часто применяютгентамицин, назначаемый в течение 7 – 10 дней, с последующим 5– 7-дневным перерывом с целью предупреждения нефро- и ототоксическогоэффекта- при необходимости проводят повторные курсы в тех же дозах.
В настоящее время наряду с изучением новых аминогликозидов (амикацин,нетилмицин) активно разрабатывается принципиально иная стратегияприменения этих препаратов, заключающаяся в однократном введенииих суточной дозы. Имеющиеся на сегодняшний день экспериментальныеи клинические данные свидетельствуют о большей эффективности илучшей переносимости аминогликозидов при однократном их введениии несомненной перспективности исследований в этом направлении.
При непереносимости b-лактамных антибиотиков либо устойчивойк ним гемокультуре используют ванкомицин в сочетании с гентамицином.Смену антибиотика целесообразно осуществлять только при отсутствииклинического эффекта (но не ранее чем через 5-7 дней от началаприменения) или в случае возникшей в процессе лечения резистентностивозбудителя к проводимой терапии.
При выраженных клинических и/или лабораторных иммунопатологическихпроявлениях оправдано назначение преднизолона в дозе 20 – 30 мг/сут.
В случаях неэффективности лекарственной терапии ИЭ необходимохирургическое лечение, основными показаниями к которому являются:некорригируемая прогрессирующая застойная недостаточность кровообращения-не контролируемый антибиотиками инфекционный процесс- повторныеэпизоды тромбоэмболии- абсцессы миокарда- эндокардит оперированногосердца.
 Следует подчеркнуть, чтоактивный ИЭ не считается противопоказанием к оперативному лечению.
В соответствии с рекомендациями Американской кардиологическойассоциации [4] антибиотикопрофилактика ИЭ должна осуществлятьсяу пациентов с “кардиогенными факторами риска” (врожденные и приобретенные,в том числе оперированные, пороки сердца, перенесенный ИЭ, гипертрофическаякардиомиопатия, пролапс митрального клапана) при выполнении уних различных медицинских вмешательств, которые могут сопровождатьсяпреходящей бактериемией: экстракция зуба, тонзиллэктомия, урологические,гинекологические операции и диагностические манипуляции, иссечениеи дренирование инфицированных мягких тканей и т.д. С учетом потенциальныхвозбудителей ИЭ рекомендуется пероральный прием амоксициллина(3 г) или клиндамицина (300 мг) либо парентеральное введение ампициллина(2 г) в сочетании с гентамицином (80 мг) или ванкомицина (1 г)не ранее чем за 1 ч до проведения манипуляции с последующим одно-или двукратным приемом тех же препаратов в течениесуток в дозах, составляющих половину исходных. Подобная методикасчитается достаточно обоснованной, поскольку в этих условиях обеспечиваетсяадекватная концентрация антибиотика в сыворотке крови на времяпроведения манипуляции и практически устраняется возможность развитиярезистентных штаммов.
Необходимо заметить, что схема приема антибиотиков, назначаемыхс целью профилактики рецидива острой ревматической лихорадки,не соответствует таковой для предупреждения ИЭ.
Кроме того, у больных, получающих пенициллиновые препараты внутрь,существует высокая вероятность носительства зеленящих стрептококков,являющихся относительно устойчивыми к антибиотикам этой группы.Поэтому в подобных ситуациях для профилактики ИЭ рекомендуетсяназначать эритромицин-этилсукцинат (800 мг) или клиндамицин.

Литература:

Видео: терапия

  1. Durack DT, Lukes AS, Bright DK., et al. New Criteria forDiagnosis of Infective Endocarditis: Utilization of Specific EchocardiographicFindings. Am J Med 1994-96 (3):200-9.
2. Kaye D, ed. Infective Endocarditis. – 2 nd ed. – New York,1992.
3. Wilson WR, Karchmer AW, Dajani A., et al. Antibiotic treatmentof adults with infective endocarditis due to Streptococci, Enterococci,Staphilococci and HACEK-microorganisms. JAMA 1995-274 (21):1706-13.
4. Dajani A, Bisno AL, Chung KJ., et al. Prevention of BacterialEndocarditis. JAMA 1990-264 (22):2919-22.