Приобретенные пороки сердца, лечение, симптомы, причины, признаки

Приобретенные пороки сердца (ППС) это приобретенные морфологические изменения клапанного аппарата, приводящие к нарушению функционирования клапанов и внутрисердечной гемодинамики.

Частота. Приобретенные пороки сердца встречаются у 1,4-2 % населения и приводят к стойкой потере трудоспособности.

Классификация.

Различают два вида Приобретенных пороков сердца:

при недостаточности клапанов измененные и деформированные створки не закрывают полностью клапанное отверстие и через образующуюся щель осуществляется обратный ток крови;
при стенозе клапанного отверстия, чаще всего вследствие срастания створок клапана у основания, возникает препятствие для свободного тока крови.

Если имеется одновременное поражение клапана сердца по типу стеноза и недостаточности, то порок считается комбинированным, а если поражаются разные клапаны, то сочетанным. Комбинированные пороки могут быть с преобладанием стеноза, недостаточности или без четкого преобладания. При формировании диагноза сочетанного порока на первое место ставится более выраженное поражение.

Среди приобретенных пороков сердца чаще всего встречаются митральные и аортальные. Для пороков ревматической этиологии характерно формирование сочетанных и комбинированных форм поражений.

Симптомы и признаки приобретенных пороков сердца

Клинические проявления любого приобретенного порока сердца могут быть включены в три основных синдрома: синдром клапанного поражения, т.е. того или иного порока сердца- синдром патологического процесса, приведшего к развитию порока сердца (ревматизма, инфекционного эндокардита или др.)- синдром нарушений системного кровообращения (чаще всего хронической сердечной недостаточности).

Синдром поражения сердечного клапана, в свою очередь, включает две группы симптомов: прямые (клапанные) и непрямые, или косвенные. Появление прямых симптомов обусловлено нарушением функционирования патологически измененного клапана. Их наличие делает диагноз порока достоверным. К числу этих признаков относят выявляемые пальпаторно феномены систолического или диастолического дрожания («кошачьего мурлыканья»), данные аускультации сердца, данные фонокардиографии (ФКГ) и ультразвукового исследования сердца (состояние хорд, створок, особенности их движения в ту или иную фазу сердечного цикла, площадь клапанных отверстий, наличие обратного тока крови).

К непрямым симптомам относятся компенсаторная гипертрофия и дилатация полостей сердца, нарушение кровотока в различных сосудистых областях. Тяжесть течения порока характеризуется выраженностью непрямых признаков. Для определения гипертрофии миокарда используют ЭКГ. Рентгенография позволяет выявить лишь выраженную гипертрофию отделов сердца или их дилатацию. Перкуторно можно определить только дилатацию. ЭхоКГ является универсальным методом диагностики приобретенных пороков сердца, так как позволяет обнаружить наряду с гипертрофией и дилатацией различных камер сердца и прямые признаки пороков.

Приобретенные пороки правого сердца

Приобретенные пороки клапанов правого отдела сердца встречают намного реже, чем поражение митрального или аортального клапанов. Причины этих пороков могут быть приобретенные (ИЭ, ревматизм), врожденные или обусловленные изменениями других органов (легочная гипертензия, инфаркт миокарда правого желудочка, карциноид). Лечение приобретенных пороков трикуспидального и легочного клапанов, как медикаментозное, так и хирургическое, менее эффективно, чем лечение пороков левого отдела сердца.

Причина существенно меньшей частоты поражения трикуспидального и легочного клапанов — предмет дискуссии до сегодняшнего дня. Одно из объяснений наиболее логично и полно. Частота ревматического воспаления каждого отдельного клапана зависит от напряжения в створках клапана. Так, в митральном клапане возникает напряжение, пропорциональное систолическому давлению в левом желудочке, в аортальном клапане — пропорциональное диастолическому давлению в аорте, в трикуспидальном клапане — пропорциональное систолическому давлению в правом желудочке и в легочном — пропорциональное диастолическому давлению в легочной артерии. С учетом абсолютных значений действия на створки клапанов очевидно, что минимальное напряжение возникает в створках легочного клапана, а максимальное — в створках митрального клапана, что полностью соответствует частоте поражений клапанов. На практике чаще поражается митральный клапан, реже аортальный, далее по частоте встречаемости — трикуспидальный и легочный клапан. Особенности клапанов «правого» сердца — большие площади отверстий, которые они перекрывают. Так, площадь отверстия трикуспидального клапана (ТК) — 7 см², а периметр окружности кольца ТК составляет 10-12,5 см, площадь отверстия легочного клапана — 2 см². Такие большие плошали и тонкие, практически не перекрывающие друг друга створки создают условия, когда регургитация (невыраженная) возможна в обычных условиях. Допплер-ЭхоКГ позволяет выявить умеренную регургитацию на ТК у 75% здоровых людей. Легко представить, что любое увеличение объема правого желудочка приводит к резкому усилению регургитации.

В современном мире доминирующая причина стеноза ТК — ревматизм, недостаточность ТК часто вторична. Ревматизм играет ведущую роль в поражении легочного клапана (ЛК). В последние годы резко выросла роль ИЭ как этиологической причины недостаточности ТК и ЛК. Встречаемость поражения ТК и ЛК имеет географические особенности: часто находят в Индокитае и Латинской Америке и реже в Европе. Факт географической зависимости встречаемости заболевания клапанов не объяснен. Несмотря на редкость поражения ТК и ЛК, течение болезни всегда тяжелое, консервативное лечение малоэффективно. Хирургическая коррекция порока оказывает не столь значимое влияние на качество жизни, как хирургическое лечение пороков митрального и аортального клапанов.