Терапия-инфекционный эндокардит. Особенности течения, критерии диагноза, дифференциальная диагностика

Современный инфекционный эндокардит(ИЭ) характеризуется полиэтиологичностью, обусловленной широкимспектром микроорганизмов. Мировой опыт позволяет выделить определенныеособенности клинической картины заболевания в зависимости от видавозбудителя.
Стрептококковый ИЭ, вызванный S.viridans, развиваетсяпреимущественно у лиц, имеющих врожденную или приобретенную сердечнуюпатологию, чаще протекает подостро с относительно меньшей выраженностьюсептических проявлений и большей частотой развития иммунокомплексныхсиндромов (нефрит, васкулит, артрит, миокардит), в связис чем доля ошибок в диагностике данной формы заболевания превышает50% случаев. ИЭ, обусловленный b-гемолитическимистрептококками, напротив, встречается значительно реже, ноотличается большей остротой и агрессивностью течения, частымиэмболическими осложнениями и высокой летальностью, достигающей40% [1, 2].
Энтерококковый ИЭ чаще развивается у лиц старших возрастныхгрупп после медицинских манипуляций на урогенитальном (>70%случаев) и желудочно-кишечном тракте (20-27%). Предшествующаясердечная патология отмечается примерно у 50% больных. Даннойформе в большей степени свойственно подострое течение с преимущественнымвовлечением в процесс левых отделов сердца (в том числе у больныхнаркоманией) и достаточно низкой (10%) частотой развития эмболий[3].
Пневмококковый ИЭ чащевстречается у больных, страдающих алкоголизмом, хроническими заболеваниямибронхолегочной системы, а также у пожилых лиц. Протекает, какправило, остро (возможно и подострое развитие болезни), с быстроразвивающейся деструкцией клапанов (чаще аортального), формированиемобширных вегетаций, абсцессов и системных эмболий. Характерныотсутствие “периферических” симптомов ИЭ и высокая смертность(при задержке оперативного лечения) [4].
Стафилококковый ИЭ, вызванный S.aureus, поражает какинтактные, так и измененные сердечные клапаны (в том числе клапанныепротезы). Наиболее типично острое течение с выраженными явлениямиинтоксикации, быстрым разрушением клапанов, множественными абсцессамиразличной локализации (селезенка, почки, миокард), частым поражениемЦНС в виде гнойного менингита или геморрагического инсульта. ИЭ,обусловленный коагулазонегативными стафилококками (S.epidermidis),значительно чаще развивается на клапанных протезах и, несмотряна более свойственное ему подострое течение, по частоте осложненийсущественно не отличается от ИЭ, вызванного S.aureus. В последниегоды все большее внимание уделяется еще одному представителю коагулазонегативныхстафилококков - S.lugdunensis-ИЭ, вызванный этим возбудителем, несмотря на высокую чувствительностьпоследнего к большинству антибиотиков, отличается значительнойчастотой перивальвулярного и экстракардиального распространенияинфекции [5].
Таблица 1. Диагностические критерии ИЭ [18]

   ИЭ, вызванный бактериями группыНАСЕК¹, характеризуется подострым течением с достаточно частымразвитием периферических симптомов заболевания, формированиемобширных клапанных вегетаций, нередкими осложнениями в виде эмболийкрупных артерий и прогрессирующей застойной недостаточностью кровообращения.Отличительная особенность Haemophilus-ИЭ - преимущественное поражениеженщин молодого возраста (20-40 лет) с преобладающей локализациейпроцесса на митральном клапане [6].
Псевдомонадный ИЭ в большинстве случаев ассоциируется с P.aeruginosa, чаще встречается у больных наркоманией, употребляющихнаркотики внутривенно, протекает подостро с симптоматикой пораженияправых отделов сердца и, как правило, хорошо поддается антибактериальнойтерапии. У лиц, не употребляющих наркотики, псевдомонадный ИЭобычно развивается на фоне приобретенных пороков сердца или клапанныхпротезов- основные “входные ворота” инфекции - урогенитальныйтракт и инфицированные раны- течение - преимущественно острое-в большинстве случаев ввиду малой эффективности медикаментознойтерапии требуется хирургическое лечение [7, 8].
Клиническая картина риккетсиозного ИЭ, вызванного Coxielaburnetii (возбудитель Q-лихорадки), может разворачиваться в течениедостаточно длительного времени - от нескольких месяцев до 1 года.Как правило, поражаются больные с приобретенными пороками митральногои/или аортального клапанов, а также реципиенты клапанных протезов.Значительно чаще по сравнению с другими формами ИЭ выявляютсягепатоспленомегалия, утолщение концевых фаланг пальцев по типу“барабанных палочек”, изменения лабораторных параметров функциипечени и почек. Клапанные вегетации имеют малые размеры и визуализируютсяпри ЭхоКГ только в 50% случаев [9].
Таблица 2. Диагностические критерии подострого ИЭ [19].

Таблица 3. Заболевания, с которыминеобходимо дифференцировать ИЭ

• Острая ревматическая лихорадка
• Системная красная волчанка
• Первичный антифосфолипидный синдром
• Неспецифический аорто- артериит
• Узелковый полиартериит
• Лимфопролиферативные болезни
• Опухоли
• Хронический пиелонефрит

   Бруцеллезный ИЭ обычноразвивается на измененных митральном и/или аортальном клапанахи/или клапанных протезах. В типичных случаях он протекает подостро,средняя длительность интервала от появления первых симптомов домомента установления диагноза составляет 2,6 мес. Нередко встречаетсясуставной синдром. Характерны крупные клапанные вегетации и высокаячастота развития тромбоэмболий (>65%) [10].
Наиболее значимыми факторами риска развития грибкового ИЭявляются кардиохирургические операции, внутривенная наркомания,длительно стоящие катетеры центральных вен, иммуносупрессия. Вподавляющем большинстве случаев поражаются левые отделы сердца.Характерны крупные вегетации, достигающие в диаметре 2 см и более.Частота развития эмболий (преимущественно в сосуды головного мозгаи почек) превышает 70%. Перивальвулярное распространение инфекциис формированием абсцессов миокарда наблюдается более чем у 60%больных, особенно при аспергиллезном ИЭ [11].
В последние годы большое внимание исследователей привлекаетпроблема ИЭ у больных наркоманией, вводящих наркотики внутривенно.Данная форма помимо определенной этиологической структуры (см.часть I) имеет ряд клинических особенностей. В подавляющем большинствеслучаев поражается трикуспидальный клапан (правосердечный ИЭ).В дебюте заболевания на первый план выступает клиническая картинадвусторонней (нередко абсцедирующей) пневмонии, плохо поддающейсялечению. На фоне проводимой терапии кратковременное улучшениесменяется новыми вспышками септического процесса, что объясняетсяповторными микротромбоэмболиями с пораженного трехстворчатогоклапана. Аускультативная симптоматика трикуспидального клапанногопорока вырисовывается позднее. Более того, даже при частичномразрушении трикуспидального клапана возникающая регургитация потокакрови относительно невелика и легко переносима больными за счетвключения компенсаторных механизмов и малого объема крови, возвращающегосяв правое предсердие [12].
Правосердечный ИЭ у больных наркоманией протекает относительноблагоприятно и в большинстве случаев успешно поддается антибактериальнойтерапии. При поражении левых отделов сердца у данной категориипациентов чаще вовлекается в процесс аортальный клапан (>80%),“периферические” симптомы отмечаются в 25% случаев, остеомиелити септический артрит - в 20%, эмболии крупных артерий - в 25%,застойная сердечная недостаточность - в 50% [13]. Показатели смертностипри левосердечном ИЭ у больных наркоманией на порядок превышаюттаковые при поражении правых отделов сердца (29,4 и 2,9% соответственно)[14]. Как уже упоминалось, прослеживается четкая тенденция к нарастаниючастоты ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста. В даннойвозрастной группе преобладают такие предрасполагающие к развитиюИЭ факторы, как сахарный диабет, инфицированные кожные язвы, медицинскиеманипуляции на мочевыводящих путях и толстой кишке, длительностоящие катетеры центральных вен, клапанные протезы и др. В 23%случаев ИЭ у пожилых имеет нозокомиальный (госпитальный) генез.Значительно чаще фигурируют в качестве этиологических факторовэнтерококки и S.bovis [15,16]. Выделяют ряд клинических ситуаций, при которых у лиц пожилоговозраста следует заподозрить наличие ИЭ: лихорадка с необъяснимойсердечной или почечной недостаточностью- лихорадка с цереброваскулярнымирасстройствами или болью в спине- анемия неясного генеза и потерямассы тела- вновь появившийся шум над областью сердца- госпитальнаяинфекция с лихорадкой у больных с внутривенными катетерами- гипотензия-спутанность сознания [17].   

ДиагностикаВ современной мировой клинической практике для диагностикиИЭ применяют критерии, разработанные научно-исследовательскойгруппой Duke Endocarditis Service из Даремского университета (США)под руководством D.Durack [18]. Данная система критериев предусматриваетдиагностические градации определенного, возможного и отвергнутогоИЭ (табл. 1).
Определенный диагноз ИЭ правомочен при наличии либо одногоиз двух патологических критериев, выявляемых при исследованииоперационного или аутопсийного материала, либо определенной совокупностиклинических критериев. Последние в соответствии с их диагностическойзначимостью подразделяются на большие и малые, аналогично критериямДжонса для диагноза острой ревматической лихорадки.
Диагноз возможного ИЭ ставится в тех случаях, когда имеющаясяклиническая картина и данные дополнительных исследований в целомсоответствуют данному заболеванию, не подпадая под категорию отвергнутогоИЭ, но в то же время не набирается достаточного числа критериевдля определенного ИЭ. В подобных ситуациях окончательное решениевопроса о наличии ИЭ и целесообразности проведения эмпирическойантибактериальной терапии принимает лечащий врач.
Диагноз ИЭ считается отвергнутым при наличии у больного какого-либоиного заболевания, имеющего сходную с ИЭ клиническую картину (например,онкопатология), или при полном регрессировании симптомов болезнипри краткосрочной (4 дня и менее) антибиотикотерапии.
Данные критерии весьма совершенны в смысле специфичности (до95%), более чувствительны по сравнению с ранее предлагавшимисясхемами и общеприняты в настоящее время. Однако эта система критериевставит во главу угла результаты параклинических исследований итем самым отводит клиническую симптоматику на второй план. Данныймомент представляется не совсем логичным с позиций врача-клинициста,который назначает те или иные дополнительные обследования, исходяиз имеющейся клинической картины. Помимо этого использование упомянутыхкритериев подразумевает достаточно высокую оснащенность амбулаторногои стационарного звеньев медицинской помощи, что в условияхроссийского здравоохранения, к большому сожалению, нередко оставляетжелать лучшего.
С учетом вышеизложенного отечественными исследователями былиразработаны критерии подострого ИЭ, как наиболее часто встречающейсяформы, где выделены максимально информативные клинические и параклиническиепризнаки заболевания (табл. 2) [19].
К основным клиническим признакам относятся: лихорадка без ограниченияуровня температуры тела, шум регургитации, в том числе новый шумили динамика шума у больных с ранее существовавшим пороком сердца,спленомегалия, не объясняемая другими причинами, и васкулит, включаяпетехиальную сыпь, узелки Ослера и др. К дополнительным клиническимпризнакам отнесены гломерулонефрит и тромбоэмболии. Параклиническиепроявления разделены на два признака: а) ЭхоКГ - подтверждение,включая вегетации на клапанах и клапанных структурах, протезах,деструктивные изменения клапана, абсцессы, а также подозрениена вегетации при наличии клапанной регургитации- б) лабораторныепоказатели: положительная гемокультура и/или анемия, и/или ускорениеСОЭ>30 мм/ч. Диагностировать достоверный ИЭ можно при сочетаниидвух основных клинических признаков, одним из которых обязательноявляется шум регургитации, и двух параклинических признаков. Дляустановления вероятного ИЭ достаточно наличия более двух основныхклинических признаков или двух основных и одного дополнительного,или двух основных и одного параклинического, при этом во всехслучаях обязательно наличие шума регургитации.
По мнению авторов, данные критерии сопоставимы с критериямиDuke по чувствительности для клинической диагностики ИЭ, болеерадикальны в диагностике достоверного ИЭ, менее зависимы от техническогоуровня ультразвуковой и бактериологической диагностики, что весьмаважно для раннего выявления ИЭ хотя бы в категории вероятного.
Хотелось бы отметить, что сложный и многогранный процесс диагностикиИЭ, как и любого другого заболевания, невозможно уложить в рамкикакой-либо схемы. Любая система критериев требует достаточно высокойврачебной квалификации и правильной интерпретации клиническойсимптоматики и данных дополнительных исследований. Решающая жероль в диагностике принадлежит опыту и суждениям клинициста.   

Дифференциальный диагнозЧрезвычайное разнообразие формы и вариантов течения, нередкаястертость клинической и лабораторной симптоматики служат источникомкак гипо-, так и гипердиагностики ИЭ. Спектр нозологических форм,с которыми приходится дифференцировать ИЭ, особенно на раннихстадиях заболевания, чрезвычайно широк. Поэтому в рамках данной статьи решено ограничиться перечнемтолько тех заболеваний, при которых в наибольшей степени возникаютдифференциально-диагностические проблемы (табл. 3).
При острой ревматической лихорадке (ОРЛ) в отличие отпервичного ИЭ прослеживается хронологическая связь с А-стрептококковойинфекцией глотки (что подтверждается микробиологическими и серологическимиисследованиями), полиартрит имеет симметричный и мигрирующий характер,отмечается преимущественное поражение митрального клапанасердца с более медленным формированием порока, высокаяподвижность и быстрое обратное развитие клинических и лабораторныхсимптомов на фоне противовоспалительной терапии. Более сложенпроцесс дифференциальной диагностики повторной атаки ОРЛ и вторичногоИЭ на фоне приобретенного порока сердца. Наличие в ближайшем анамнеземедицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (стоматологических,урогинекологических и др.), ознобы даже при субфебрильной температуретела, быстрое формирование нового порока сердца (или усугублениеуже имеющегося) с преобладанием клапанной регургитации и развитиемзастойной недостаточности кровообращения, появление петехий накоже и слизистых, увеличение селезенки, высокие лабораторные параметрывоспалительной активности, отсутствие эффекта от противовоспалительнойтерапии - все это заставляет заподозрить наличие вторичного ИЭеще до получения данных ЭхоКГ и исследования на гемокультуру.
Для установления диагноза системной красной волчанкибольшое значение имеют молодой возраст, женский пол, усиленноевыпадение волос, эритема на щеках и над скуловыми дугами, фотосенсибилизация,язвы в полости рта или носа. Наиболее частым симптомом поражениясердца при этом заболевании является перикардит- клапанная патология- эндокардит Либмана - Сакса - развивается значительно позднееи относится к категории признаков высокой активности болезни.Следует отметить, что антинуклеарный фактор и антитела к нативнойДНК могут выявляться и при ИЭ, однако повторное обнаружение данныхпоказателей в высоких титрах более характерно для системной краснойволчанки.
В процессе обследования больного нередко требуется проведениедифференциальной диагностики ИЭ с поражением сердца в рамках антифосфолипидногосиндрома - своеобразного симптомокомплекса, характеризующегосяналичием артериальных и/или венозных тромбозов любой локализации,различными формами акушерской патологии (в первую очередь привычноеневынашивание беременности), тромбоцитопенией, а также другимиразнообразными неврологическими (хорея, судороги, ишемия мозга),кардиологическими (клапанные пороки, инфаркт миокарда), кожными(сетчатое ливедо, язвы голени), почечными (почечная недостаточность,нефрогенная артериальная гипертензия), гематологическими (гемолитическаяанемия) расстройствами. У некоторых больных возможно быстрое развитиетяжелой клапанной патологии, обусловленной тромботическими вегетациями,неотличимыми от ИЭ [20]. В подобных ситуациях решающую дифференциально-диагностическуюроль играет повторно выделенная гемокультура.
Определенные проблемы могут возникать при дифференциальнойдиагностике ИЭ и неспецифического аорто - артериита (болезниТакаясу), протекающего с формированием аортальной недостаточности,обусловленной дилатацией аорты. Последнему чаще свойственны преходящиепарестезии, перемежающаяся хромота у молодых женщин, сосудистыешумы, асимметрия или отсутствие пульса (чаще в зоне локтевой,лучевой и сонной артерии), различия АД на конечностях. Важноезначение для верификации диагноза аорто-артериита имеют данныеультразвукового сканирования сосудов и контрастной ангиографии.
Выраженность и стойкость лихорадочного синдрома, особенно вдебюте первичного ИЭ, требует проведения дифференциальной диагностикис узелковым полиартериитом и лимфопролиферативными заболеваниями.При этих новологических формах не отмечается формирования пороковсердца и положительной гемокультуры, однако в ряде случаев можетпотребоваться морфологическое подтверждение (соответственно признакиваскулита в биоптате кожно-мышечного лоскута и наличие клетокБерезовского-Штернберга в биоптате лимфоузла).
Достаточно сложен дифференциальный диагноз ИЭ со злокачественныминовообразованиями, особенно у лиц пожилого возраста. Высокаялихорадка часто отмечается при гипернефроме, опухолях толстогокишечника, поджелудочной железы и др. В то же время у пожилыхлюдей нередко встречается грубый систолический шум митральнойрегургитации как следствие хронической ишемической болезни сердцаили протодиастолический шум аортальной регургитации атеросклеротическогогенеза. У таких больных при наличии опухоли наблюдается анемия,ускорение СОЭ. В подобных ситуациях, прежде чем остановиться надиагнозе ИЭ, необходимо настойчиво искать опухоль, применяя всесовременные диагностические методы. Следует иметь в виду, чтоу больных пожилого и старческого возраста возможно сочетание ИЭи опухоли [20].
Значительные трудности представляет дифференциальная диагностикаИЭ и хронического пиелонефрита в стадии обострения, особенноу пожилых больных. Так, развитие пиелонефрита с характерной клиническойкартиной (лихорадка с ознобом, анемия, ускорение СОЭ, иногда -бактериемия) может наводить на мысль о наличии ИЭ с вовлечениемв процесс почек. С другой стороны, у больных, длительно страдающихпиелонефритом, возможно развитие ИЭ, вызванного микрофлорой, наиболеечасто встречающейся при инфекциях мочевыводящих путей (кишечнаяпалочка, протей, энтерококки и др.) [21].
В заключение следует подчеркнуть, что ИЭ обязательно долженбыть включен в алгоритм диагностического поиска у всех больныхс лихорадкой неясного генеза.   

Литература:
1. Roberts R. Streptococcal endocarditis: the viridans andbeta hemolitic streptococci. In: Kaye D., ed. Infective endocarditis.New York: Raven Press, 1992- 191-208.
2. Baddour L.M. Infective endocarditis caused by b-hemolitic streptococci. Clin Infect Dis 1998- 26:66-71.
3. Megran D.W. Enterococcal endocarditis. Clin Infect Dis 1992-15: 63-71.
4. Aronin S.J., Mukherjee S.K., West J.C., Cooney E.L. Reviewof pneumococcal endocarditis in adults in the penicillin era.Clin Infect Dis 1998- 26: 165-71.
5. Vandenesh F., Etienne J., Reverdy M.E., Eykin S.J. Endocarditisdue to Staphylococcus lugdunensis: report of 11 cases and review.Clin Infect Dis 1993- 17: 871-6.
6. Hessen M.T., Abrutyn E. Gram-negative bacterial endocarditis.In: Kaye D., ed. Infective endocarditis. New York: Raven Press,1992- 251-64.
7. Levine D.P., Crane L.R., Zerrios M.J. Bacteremia in narcoticaddicts at the Detroit Medical Center. II. Infectious endocarditis:a prospective study. Rev Infect Dis 1986- 8: 374-96.
8. Komshian S.V., Tablan O.C., Palutke W., Reyes M.P. Characteristicof left;sided endocarditis due to Pseudomonas aeruginosa in theDetroit Medical Center. Rev Infect Dis 1990- 12: 693-702.
9. Rauolt D., Marrie T. Q - fever. Clin Infect Dis 1995- 20:489-95.
10. Jacobs F., Abramowicz D., Vereerstraten P. et al. Brucellaendocarditis: the role of combined medical and surgical treatment.Rev Infect Dis 1990- 12: 740-4.
11. Mayer D., Edvards J.E. Fungal endocarditis. In: Kaye D.,ed. Infective endocarditis. New York: Raven Press, 1992- 299-312.
12. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н., Матвеев С.А. и др. Инфекционныйэндокардит правых камер сердца. Клин. мед. 1992- 1: 37-40.
13. Sande M.A., Lee B.L., Mills J., Chambers H.F. Endocarditisin intravenous drug users. In: Kaye D., ed. Infective endocarditis.New York: Raven Press, 1992- 345-59.
14. Faber M., Frimodt-Moller N., Espersen F. et al. Staphylococcusaureus endocarditis in Danish intravenous drug users: high proportionof left;sided endocarditis. Scand J Infect Dis 1995- 27: 483-7.
15. Gleckman R.A. Endocarditis in the elderly. In: Kaye D.,ed. Infective endocarditis. New York: Raven Press, 1992- 329-43.
16. Selton - Suty C., Hoen B., Grentzinger A. et al. Clinicaland bacteriological characteristics of infective endocarditisin the elderly. Heart 1997- 77: 260-3.
17. Gantz N.M. Geriatric endocarditis: avoiding the trend towardmismanagement. Geriatrics 1991- 46(4): 66-8.
18. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. et al. New criteriafor diagnosis of infective endocarditis: utilization of specificechocardiographic findings. Amer J Med 1994- 96(3): 200-9.
19. ВиноградоваТ.Л., Чипигина Н.С. Подострый инфекционный эндокардит - вопросыдиагностики. Тер. архив. 1998- 6: 36-8.
20. Сергакова Л.М., Фомичева О.А., Вильчинская М.Ю. и др. Особенностипоражения клапанов сердца при антифосфолипидном синдроме. Клин. мед. 1996- 9:39-42.
21. Буткевич О.М., Виноградова Т. .Л. Инфекционный эндокардит.М., Стар`Ко, 1997.