Гранулематоз вегенера

Видео: Гранулематоз с полиангиитом у детей © Granulomatosis with polyangiitis in children

Клинические признаки и симптомы

В дебюте и развернутой стадии гранулематоза Вегенера, как правило, наблюдаются конституциональные симптомы: лихорадка, общая слабость, похудание, артралгии и/или миалгии, реже артриты.

Поражение ЛОР-органов является самым  частым   начальным проявлением (70%) заболевания, в целом наблюдается  почти у всех больных и характеризуется упорным насморком с гнойно-геморрагическим отделяемым, изъязвлением слизистой оболочки с развитием таких осложнений, как перфорация носовой перегородки и седловидная деформация носа.

Помимо язвенно-некротического ринита, возможны поражения трахеи, гортани с формированием подскладочной гранулемы, ушей, придаточных пазух носа, а также язвенный стоматит. Наиболее частым типом поражения является  серозный средний отит, который осложняется гнойной инфекцией и приводит к потере слуха. Клинические проявления поражения верхних дыхательных путей при гранулематозе Вегенера весьма разнообразны. Во многих случаях поражение протекает бессимптомно, однако у части больных наблюдается огрубение голоса и даже обструкция верхних дыхательных путей, иногда развивается стеноз гортани.

Поражение легких в целом встречается у 85% больных и у 45% больных в дебюте заболевания и характеризуется множественными, билатеральными инфильтратами, склонными к распаду и формированию полостей. Реже наблюдаются плеврит, диффузные легочные геморрагии, увеличение лимфатических узлов средостения. Только у половины больных с рентгенологическими изменениями в легких имеются клинические признаки (кашель, кровохарканье), в остальных случаях поражение легких может протекать бессимптомно. Необходимо исключить сопутствующую инфекцию, поскольку бактериальная пневмония ассоциируется с очень высокой смертностью.

В зависимости от наличия или отсутствия поражения почек выделяют соответственно генерализованную и лимитированную формы гранулематоза Вегенера.

Гломерулонефрит отмечается у 11—18% больных в дебюте заболевания и в 77—85% случаев при развернутой болезни. Поражение почек проявляется протеинурией, гематурией, нарушением функций и может приобретать быстропрогреосирующее течение, которое в отсутствии лечения приводит к смерти больного в течение полугода от начала развития почечной патологии.

Более того, даже на фоне адекватной терапии более чем у 40% больных наблюдается ХПН, требующая гемодиализа или пересадки почки. Однако нередко раннее поражение почек не сопровождается явными изменениями мочевого осадка и нарушением функции и выявляется только при биопсии в виде очагового нефрита. У больных с лимитированной формой в дебюте болезни гломерулонефрит может развиваться в дальнейшем Поэтому диагноз лимитированной формы ставится с большой осторожностью, и возможное поражение почек исключается в течение всего периода болезни.

Среди патологий других органов особенно существенное клиническое и диагностическое значение имеет поражение глаз. Развитие псевдоопухоли глазного яблока при гранулематозе Вегенера диктует необходимость дифференциальной диагностики с инфекционными и воспалительными (саркоидоз) заболеваниями, а также различными доброкачественными и злокачественным опухолями.

К кожным проявлениям относятся пальпируемая пурпура, подкожные узелки, папулы, пузырки- описано развитие гангренозной пиодермии и феномена Рейне Выраженность -кожного синдрома нередко коррелирует с общей активностью заболевания.

Мышечно-скелетные симптомы относятся к числу наиболее частых проявлений гранулематоза Вегенера. У большинства больных наблюдаются только боли в мышцах и суставах. Однако у трети описано воспалительное поражение суставов, включая моноартрит, мигрирующий олигоартрит или асимметричный полиартрит мелких и крупных суставов.

Моноартрит, связанный с гранулематозом Вегенера, необходимо дифференцировать от микрокристаллического и септического артритов. Мигрирующий олигоартрит напоминает поражение суставов у больных с системными инфекциями, а симметричный полиартрит — поражение суставов при РА. Поскольку у 50—60% бол ных гранулематозом Вегенера в сыворотке обнаруживается РФ, это зачастую приводит к неправильному диагнозу ревматоидного артрита.



Неврологические нарушения редко развиваются в дебюте заболевания, но в целом поражение нервной системы (иногда множественное) наблюдается у трети больных Самым частым неврологическим нарушением является множественный мононеврит, реже развивается дистальная симметричная полинейропатия.

Типичные симптомы поражения ЖКТ проявляются в виде болей в животе, диареи, кровотечения, которые связаны с изъязвлением тонкой или толстой кишки энтероколит). Поражение практически всех тделов мочеполовой системы является одним из нередких признаков гранулематоза Вегенера. Особое внимание уделяется геморрагическому циститу, который может быть следствием как терапии циклофосфамидом, так и некротизирующего васкулита сосудов мочевого пузыря.
Поражение сердечно-сосудистой системы наблюдается относительно редко.

Клинические варианты

Клиническое течение гранулематоза Вегенера весьма полиморфно.

Выделяют следующие клинические варианты:
локальную форму с изолированным поражением ЛОР-органов и глаз;
генерализованную форму с характерной для заболевания триадой признаков.



При локальном гранулематозе Вегенера, помимо лихорадки, возможны артриты/ артралгии и миалгии.

У ряда пациентов с поражением ЛОР-органов, легких и другими признаками системного васкулита (поражением кожи, периферической нервной системы) проявления гломерулонефрита отсутствуют. Такие случаи относят к ограниченному (лимитированному) варианту гранулематоза Вегенера.

Выделение клинических форм гранулематоза Вегенера условно, так как преимущественное поражение того или иного органа может быть лишь этапом прогрессирования болезни.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Лабораторные проявления гранулематоза Вегенера (как и других системных васкулитов) неспецифичны. В период активности, как правило, наблюдается нормохромная анемия, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Отмечается корреляция между уровнем СРБ и активностью заболевания. Важное значение для лабораторной диагностики и оценки активности при гранулематозе Вегенера имеет определение АНЦА. Классификационные критерии гранулематоза Вегенера представлены в таблице 49.

Таблица 49. Классификационные критерии гранулематоза Вегенера (RY Levitt et al.,1990)


Наличие у больного двух и более любыв критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88% и специфичностью 92%.

Результаты биопсии оказывают решающую помощь в диагностике гранулематоза Вегенера. Диагностическая ценность открытой биопсии легкого значительно больше, чем трансбронхиальной или биопсии слизистой носа и синусов. Ценность биопсии из неповрежденных тканей невысока. При неинформативности данных биопсии в критерии вводится дополнительный клинический признак — кровохарканье.

Дифференциальный диагноз

Нередко возникают диагностические за-труднен на ранней стадии заболевания. Так, около 25% больных в дебюте забо левания не имеют признаков поражения почек или легких. Только у 50% диагноз гранулематоза Вегенера может быть поставлен в первые 3—6 месяцев от начала болезни, а у 7% это заболевание не диагностируется даже в течение 5—16 лет от момента появления первых клинических симптомов.

Кроме того, нередко вызывает затруднения диагностика локальных форм гранулематоза Вегенера, так как клиническая картина, данные рутинного лабораторного обследования неспецифичны, а результаты биопсии не всегда информативны. Вместе с тем ранняя цитотоксическая терапия замедляет прогрессирование поражения почек и, следовательно, улучшает прогноз. Не менее сложной является оценка активности гранулематоза Вегенера, выявление инфекционных осложнений у больных, длительное время получающих иммуносупрессивное лечение.

Дифференциацию гранулематоза Вегенера в первую очередь проводят с заболеваниями, при которых наблюдается легочно-почечный синдром, включая:
микроскопический полиартериит;
синдром Черджа—Стросс;
синдром Гудпасчера;
геморрагический васкулит;
СКВ;
стрептококковую пневмонию с гломерулонефритом.

Ю.Б. Белоусов