Гранулематоз вегенера: симптомы, лечение, диагностика, прогноз, причины

Обычно поражается верхний и нижний респираторный тракт, а также почки, но может быть вовлечен любой орган. Симптоматика определяется поражением органов и систем. Заболевание может начинаться с признаков поражения верхних и нижних отделов респираторного тракта (например, выделения из носа, кашель) с последующим появлением гипертензии, отеков, проявлений мультиорганной патологии. Для подтверждения диагноза обычно требуется биопсия. Лечение проводят глюкокортикоидами и иммунодепрессантами. Обычно возможна ремиссия, хотя часто возникают рецидивы.

Гранулематоз Вегенера встречается примерно у 1 из 25 000 человек. Наиболее часто он отмечается у представителей белой расы.

Причина неизвестна, в развитии участвуют иммунологические механизмы. У большинства больных с активным генерализованным заболеванием выявляются антинейтрофильные цитопматические антитела (АНЦА).

Причины гранулематоза Вегенера

Обычно в формировании гранулем участвуют эпителиоидные клетки. Присутствуют также плазматические лимфоциты, нейтрофилы и эозинофилы. Поражаются ткани и сосуды. Васкулит может играть второстепенную или большую роль в pазвитии болезни. Рано появляются микронекрозы, обычно содержащие нейтрофилы (микроабсцессы). Зона некроза окружена лимфоцитами, лимфотическими клетками, макрофагами и гигантскими клетками. Эта область может быть окружена зоной пролиферации фибробластов и палисадообразно расположенных гистиоцитов.

В носу развиваются неспецифическое хроническое воспаление и некроз тканей. Полный спектр гистопатологических изменений чаще встречается в легких. В почках чаще развивается пролиферативный очаговый гломерулонефрит с полулуниями, с некрозом и тромбозом отдельных петель и больших сегментов клубочков. Признаки васкулита и диссеминированные гранулемы встречаются редко.

Симптомы и признаки гранулематоза Вегенера

Начало может быть постепенным или острым. Для формирования полного спектра проявлений болезни могут потребоваться годы. Некоторые больные сначала обращаются с признаками поражения верхних и нижних отделов респираторного тракта, позднее с жалобами на почки. У других пациентов отмечается относительно острое начало системных проявлений, развивается последовательное поражение нескольких органов и систем: верхние отделы респираторного тракта, периферическая нервная система (множественный мононеврит), почки (гломерулонефрит), нижние отделы респираторного тракта (геморрагии,легочные узлы, полости).

Верхние отделы респираторного тракта. Возможны боли в области придаточных пазух, кровянистое или гнойное отделяемое. Слизистая оболочка рыхлая, имеет гранулярную поверхность (напоминает булыжную мостовую), часто возникают изъязвления и перфорация перегородки. Встречается хондрит хрящей носа с припухлостью, болями и западением спинки носа. Больной может жаловаться на рецидивирующий синусит, рефрактерный к лечению антибиотиками и требующий хирургического лечения. Могут возникать вторичные инфекции, обусловленные, например, Staphylococcus aureus. Может развиться подглоточный стеноз с болями в области гортани, охриплостью голоса, одышкой и стридорозным дыханием.

Уши. Возможны отит, потеря слуха, связанная с невритом слухового нерва, головокружение и хондрит. Часто поражается среднее и внутреннее ухо, а также сосцевидный отросток.

Глаза. Отмечаются покраснение глаз и отечность. Изменения глаз могут быть связаны с воспалением и обструкцией слезного протока. Возможны конъюнктивит, склерит, увеит, васкулит сосудов сетчатки. Формирование воспалительного инфильтрата в ретроорбитальном пространстве (псевдотумор орбиты) может вызывать птоз, компрессию зрительного нерва и слепоту. Распространение процесса на глазодвигательные мышцы приводит к диплопии. При появлении серьезных изменений глаз требуются немедленное обследование и лечение, чтобы предотвратить необратимую потерю зрения.

Нижние отделы респираторного тракта. Респираторные проявления встречаются часто. Воспаление бронхов может вызывать подстро-обструктивную пневмонию и формирование ателектазов. Единичные или множественные легочные узлы с полостями или без них, а также паренхиматозные инфильтраты иногда вызывают такие проявления, как боли в грудной клетке, одышку, кашель с мокротой. Одышка при наличии двусторонних инфильтратов с кровохарканьем или без него может быть признаком альвеолярного кровотечения и требует немедленного обследования.

Скелетно-мышечная система. Возможны миалгии, артралгии и неэрозивный артрит. Кожа. Возможны лейкоцитокластический васкулит, болезненные подкожные узлы, папулы, сетчатое livedo или гангренозная пиодермия.

Нервная система. Васкулит может вызвать ишемическую периферическую нейропатию, поражение мозга или распространение изменений с соседних участков. Изменения, возникающие в придаточных пазухах или среднем ухе, могут распространяться прямо на заглоточное пространство и основание черепа, вызывая нейропатию черепномозговых нервов, птоз, диабет или менингит. Почки. Возникают признаки гломерулонефрита. Возможны изменения мочевого осадка и быстрое повышение уровня сывороточного креатинина. В результате могут возникать отеки и гипертензия. Может развиться быстропрогрессирующий гломерулонефрит, создающий угрозу для жизни.

Другие органы. Иногда воспалительные изменения локализуются в молочных железах, простате и других органах.

Диагностика гранулематоза Вегенера

• Рутинные лабораторные тесты, включая анализ мочи.
• Определение АНЦА.
• Биопсия для подтверждения диагноза.

Гранулематоз Вегенера должен быть заподозрен у больных с хронической необъяснимой респираторной симптоматикой в сочетании с отитом у взрослого. Выполняют рутинные лабораторные тесты, но наиболее специфические данные могут дать определение АНЦА и биопсия.

Рутинные лабораторные тесты включают общий анализ крови, определение СОЭ, содержания С-реактивного белка, сывороточного альбумина, общий анализ мочи, определение суточной протеинурии, рентгенографию грудной клетки. У большинства пациентов с активным заболеванием отмечается повышение СОЭ и содержания С-реактивного белка, снижение содержания сывороточного альбумина и общего белка, анемия, тромбоцитоз, слабая или умеренная эозинофилия. Наличие измененных эритроцитов в анализах мочи указывает на поражение клубочков. Может выявляться протеинурия. Уровень сывороточного креатинина может быть повышен.

При выявлении АНЦА выполняют иммуно-ферментное исследование для определения специфических антител. У большинства больных с активным заболеванием присутствуют цитоплазматические АНЦА (цАНЦА) с антителами к протеиназе 3 (ПРЗ). Эти изменения в сочетании с характерными клиническими признаками указывают на гранулематоз Вегенера.

АНЦА могут быть обнаружены и у некоторых пациентов с другими заболеваниями (например, бактериальный эндокардит, туберкулез). При отсутствии характерной клинической симптоматики наличие АНЦА не подтверждает диагноз гранулематоза Вегенера. Для выбора адекватного лечения определения АНЦА не требуется. В период ремиссии содержание АНЦА может повышаться, и негативный ранее тест может стать позитивным. У некоторых из этих больных симптоматика не рецидивирует. У других через несколько недель, месяцев или лет возникает рецидив или ухудшение.

По возможности для подтверждения диагноза следует выполнить биопсию. Для исследования можно вначале выбирать клинически измененные участки, но с наибольшей вероятностью характерные изменения могут быть обнаружены при биопсии легких. Открытая торакотомия обеспечивает лучший доступ к пораженной ткани. Выполняют посев биоптатов легких или придаточных пазух для исключения инфекции, биопсия почки может быть необходима для подтверждения диагноза и исключения других заболеваний, особенно при повышении уровня сывороточного креатинина. Результаты биопсии следует также учитывать при выборе лечения (например, назначение иммунодепрессантов при почечном фиброзе неэффективно).

Дифференциальная диагностика включает другие васкулиты, поражающие сосуды малого и среднего калибра. Наличие выраженного поражения легких и гломерулонефрита нехарактерно для узелкового полиартериита. Следует исключить инфекции, особенно вызванные медленно растущими грибами и ацидофильными организмами, с помощью микроскопического исследования и посева биоптата. Диагноз РА не должен устанавливаться только на основании присутствия ревматоидного артериита, который имеется у половины больных с гранулематозом Вегенера.

Прогноз при гранулематозе Вегенера

Использование иммунодепрессантов при тяжелом течении болезни резко улучшило состояние, на фоне лечения полная ремиссия возникает примерно у 70% больных, но примерно у половины из них отмечается рецидив. Он может возникать сразу или через много лет после прекращения терапии. Усиление терапии обычно позволяет контролировать заболевание. Само заболевание и побочное действие терапии вызывают серьезное нарушение самочувствия у 90% больных.

Лечение гранулематоза Вегенера

• Неотложная терапия глюкокортикоидами и циклофосфамидом при тяжелом течении болезни.
• Глюкокортикоиды и метотрексат в менее тяжелых случаях.
• При необходимости трансплантация почек.

Лечение зависит от тяжести заболевания. При мультиорганном поражении требуется мультидисциплинарный подход. В ведении пациента должен участвовать ревматолог, оториноларинголог, пульмонолог и в некоторых случаях нефролог.

При наличии тяжелых проявлений, создающих угрозу для жизни и органов (например, альвеолярное кровотечение, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, множественный мононеврит с моторными нарушениями), требуются госпитализация и немедленное лечение. Роль ритуксимаба при тяжелом или рефрактерном заболевании в настоящее время изучается.

При менее тяжелом течении используют глюкокортикоиды и метотрексат. Для поддержания ремиссии назначают метотрексат или азатиоприн.

Ирригация придаточных пазух изотоническим раствором натрия хлорида с использованием 2% мупироциновой мази для носа или без нее помогает уменьшить образование корок и развитие вторичной стафилококковой инфекции.

Лечение подглоточного стеноза является сложной задачей. Системная терапия иммунодепрессантами может быть неэффективна. Локальное введение длительно действующих глюкокортикоидов с последующей осторожной постепенной дилатацией значительно улучшает исход и помогает избежать трахеостомии.

Больные должны быть информированы о характере заболевания, что позволяет своевременно выявлять рецидивы. Больные должны уметь тестировать мочу на наличие крови и белка и своевременно сообщать лечащему врачу о появлении гематурии.

С успехом применяется трансплантация почек. Риск рецидива после трансплантации ниже, чем при проведении хронического диализа (это, возможно, связано с применением иммунодепрессантов для профилактики отторжения трансплантата).