Васкулит: лечение, симптомы, причины, признаки

Патофизиология васкулита

Гистологическое описание пораженного сосуда должно включать:

• описание повреждения сосудистой стенки;
• характер воспалительной инфильтрации сосудистой стенки (например, гранулематозный, негранулематозный, лейкоцитокластический васкулит);
• описание репаративного ответа (например, гипертрофия интимы, фиброз).

Некоторые признаки (например, преобладающие воспалительные клетки, локализация воспаления) предполагают конкретный тип васкулита и могут помочь в диагностике. Например, при многих острых изменениях преобладающими воспалительными клетками являются полиморфно-ядерные нейтрофилы, при хронических изменениях - лимфоциты.

Воспаление может быть сегментарным или распространяться на весь сосуд.

«Лейкоцитокластический васкулит» - гистопатологический термин, который используют для описания изменений в сосудах малого калибра. Он указывает на разрушение воспалительных клеток, после которого остаются мелкие фрагменты ядер (ядерный детрит) в сосудах и вокруг них. Воспаление бывает трансмуральным, редко - некротизирующим и негранулематозным. На ранней стадии преобладают полиморфноядерные нейтрофилы, на поздней - лимфоциты. Разрешение воспаления сопровождается фиброзом и гипертрофией интимы. Гипертрофия интимы или формирование тромба может приводить к сужению просвета сосуда и обусловливает ишемию ткани или некроз.

Симптомы и признаки васкулита

Размер пораженных сосудов помогает определить клинические проявления.

Независимо от калибра пораженных сосудов заболевание может начинаться с признаков системного воспаления (например, с лихорадки, ночных потов, недомогания, анорексии, снижения массы тела, артралгий, артрита). Некоторые проявления создают угрозу для жизни и органов и требуют немедленного лечения. К ним относятся альвеолярные геморрагии, быстро прогрессирующий гломерулонефрит, ишемия брыжейки, псевдотумор орбиты, угрожающий зрительному нерву (при грануломатозе Вегенера) и потеря зрения у больных с гигантоклеточным артериитом.

Диагностика васкулита

Клиническое исследование:

• Определение антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА).
• Биопсия.
• Ангиография.

Системный васкулит подозревается в следующих случаях:

• наличие признаков, характерных для васкулита (например, множественный мононеврит, лейкоцитокластический васкулит);
• ишемические проявления (например, ишемический инсульт, перемежающаяся хромота, ишемия брыжейки) непропорциональные имеющимся у больного факторам риска атеросклероза;
• необъяснимая комбинация симптомов, соответствующих васкулиту со стороны более одной системы органов (например, гипертензия, миалгии), особенно при наличии признаков системного заболевания.

Первичный васкулит диагностируют по наличию характерных жалоб, объективных признаков, соответствующих результатов лабораторных тестов при исключении других причин (например, вторичного васкулита). Гистологическое исследование выполняют по возможности: оно помогает уточнить диагноз.

Гистологическая диагностика васкулитов

Выполняют рутинные лабораторные тесты. Обычно делают общий анализ крови, определяют СОЭ или содержание С-реактивного белка, сывороточного альбумина и общего белка, а также тест на АНЦА. Часто отмечается повышение СОЭ или, С-реактивного белка, анемия, связанная с хроническим воспалением, увеличение числа тромбоцитов, низкое содержание сывороточного альбумина и общего белка. Следует определить содержание эритроцитов и белка в свежесобранной моче для выявления поражения почек. Необходимо выявить уровень сывороточного креатинина и контролировать его в динамике. Лейкопения и тромбоцитопения нехарактерны.

Определение АНЦА может подтвердить диагноз гранулематоза Вегенера, синдрома Черджа - Стросс или микроскопического полиангиита. Стандартизованные тесты на наличие антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) включают иммунофлуоресцентное исследование и иммуноферментный метод (ELISA). Иммунофлуоресцентное окрашивание фиксированных этанолом нейтрофилов может определить цитоплазматический тип цАНЦА или перинуклеарный тип пАНЦА. Твердофазное иммуноферментное исследование используется для определения антител к основным аугоантигенам: протеиназе 3 (ПРЗ), которые коррелируют с типом окрашивания цАНЦА или миелопероксидазе (МПО), коррелирующим с типом окрашивания пАНЦА. Поскольку возможны ложноположительные результаты, АНЦА следует определять только при подозрении на один из указанных вариантов васкулита.

К другим полезным лабораторным методам относятся серологические тесты на гепатит В и С, определение криоглобулинов и уровня комплемента для диагностики вирусного или криогло-булинемического васкулита. Дальнейшее исследование определяется клиническими данными. Для выявления инфильтратов выполняют рентгенографию грудной клетки. Для подтверждения погруженных небольших изменений (маленькие узелки или полости) может потребоваться неконтрастная КТ грудной клетки высокого разрешения. Двусторонняя диффузная инфильтрация позволяет думать о двусторонних геморрое, что требует немедленной диагностики. Могут потребоваться другие методы. Например, магнитно-резонансная томография крупных кровеносных сосудов и аорты полезна для диагностики и мониторинга при выявлении поражения таких сосудов. Если симптоматика указывает на множественный монобурсит, выполняют электромиографию.

Поскольку васкулиты встречаются редко и лечение может вызывать серьезные нежелательные явления, для подтверждения диагноза по возможности используют биопсию. Обычно оптимальное место для биопсии определяется по клиническим признакам. Например, если клинические и электромиографические данные позволяют подозревать множественный мононеврит с нарушением функции конкретного периферического нерва, выполняют биопсию ткани вблизи артерии, кровоснабжающей нерв. Обычно при биопсии непораженной ткани вероятность получения позитивного результата намного ниже.

Классификация васкулитов

Васкулиты могут быть классифицированы в соответствие с калибром наиболее пораженных сосудов, однако часто наблюдается значительный перекрест.

Лечение васкулита

Глюкокортикоиды и циклофосфамид, чтобы индуцировать ремиссию при заболеваниях, создающих угрозу для жизни или органов. Снижение дозы или отмена глюкокортикоидов и назначение метотрексата либо азатиоприна для поддержания ремиссии.

Лечение зависит от этиологии, выраженности и тяжести заболевания. При вторичных васкулитах может помочь устранение причины (например инфекции, препарата, опухоли).

При вторичных васкулитах лечение направлено на то, чтобы индуцировать и поддерживать ремиссию. Ремиссия индуцируется иммунодепрессантами и высокими дозами глюкокортикоидов. Обычно для достижения ремиссии или приемлемого снижения активности болезни требуется 3-6 мес. На подбор поддерживающей терапии обычно уходит больше времени, в среднем более 1 или 2 лет. В течение этого периода следует отменить глюкокортикоиды или снизить их дозу и назначить иммунодепрессанты, которые используют столько,сколько потребуется.

Индукция ремиссии. При менее тяжелых формах васкулита могут быть использовании низкие дозы глюкокортикоидов и менее мощные иммунодепрессанты (например, метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил).

Тяжелый быстро прогрессирующий васкулит, создающий угрозу для жизни и органов (например, вызывающий альвеолярное кровотечение, быстро прогрессирующий гломерулонефрит или ишемию брыжейки), является неотложным состоянием, требующим госпитализации и немедленного лечения.

Проводится следующая терапия:

• Глюкокортикоиды. Часто назначают высокие дозы глюкокортикоидов (пульс-терапия).
• Циклофосфамид. Обычно назначают внутрь по 2 мг/кг 1 раз в день в течение как минимум 3 мес или до достижения ремиссии. Необходимо регулярно контролировать число лейкоцитов и корректировать дозу, чтобы избежать лейкопении. Число лейкоцитов должно сохраняться на уровне >3500/мл.) Если больной не переносит, циклофосфамид внутрь, не сможет соблюдать предписанный режим лечения или имеет высокий риск рака мочевого пузыря, циклофосфамид можно назначить внутривенно. Рекомендуемая кумулятивная доза циклофосфамида составляет 0,75-1,0 г/м² ежемесячно. При наличии значительной почечной недостаточности следует использовать меньшую дозу. Пациенты, которым проводят лечение циклофосфамидом, должны также получать профилактическую терапию против Pneumocystis jirovecii.

Акролеин - продукт деградации циклофосфамида, токсичен для эпителия мочевого пузыря и может индуцировать геморрагический цистит. При длительном лечении циклофосфамидом риск этого осложнения возрастает и в некоторых случаях развивается карцинома мочевого пузыря. В период лечения циклофосфамидом больной должен получать значительное количество жидкости для профилактики геморрагического цистита и рака мочевого пузыря. Месна связывает акролеин и применяется в сочетании с внутривенным введением циклофосфамида. На 1 мг циклофосфамида добавляется 1 мг месны. При рецидивирующей гематурии показано урологическое исследование. Необходимы цистоскопия и инструментальное исследование почек для исключения рака.

Поддержание ремиссии

Дозу глюкокортикоидов уменьшают до полной отмены или до минимальной дозы, достаточной для поддержания ремиссии. Обычно циклофосфамид заменяют на метотрексат (с фолиевой кислотой) или азатиоприн, поскольку эти препараты лучше переносятся. Длительность такого лечения варьирует от 1 года до нескольких лет. У пациентов с частыми рецидивами оно может проводиться неопределенно долго.

Длительное лечение глюкокортикоидами может сопровождаться значительными нежелательными явлениями. Больные, которым оно проводится, должны также получать препараты кальция, витамина D и бисфосфонаты для профилактики остеопороза. Ежегодно следует контролировать плотность кости.