Гестоз с преимущественным поражением почек опн

URL

Клиника тяжелой формы гестоза спрогрессирующим снижением темпа диуреза менее 30 мл/ч или 400мл/сутки. Частота ОПН - 2на 10000 беременностей, летальность 15,7% (NzerueC.M.,1998).Как причина ОПН гестоз фигурирует в 50% случаев. Какправило, для прогрессирования олигоанурии при гестозе необходимдополнительный фактор: HELLP-синдром, кровопотеря, неадекватное обезболивание родови оперативного родоразрешения, прогрессирование острой коагулопатиипотребления, безуспешная консервативная терапия артериальной гипертензии,присоединение септического состояния (Филатов В.И.,1996, МурадовМ.К.,1997, Ventura J.E.,1997, Rodriguez Gonzalez D.,1998,Selcuk N.Y.,1998, Zuberi N.F.,1998, Nzerue C.M.,1998, Martinezde Ita A.L.,1998, Poole J.H.,1999)

Целесообразно рассмотреть подробноне собственно лечение ренальной почечной недостаточности - этоудел врачей центров гемодиализа, а тактику лечащего врача приявлениях олигоанурии до перевода больной в специализированноеучреждение.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕСДВИГИ ПРИ О П Н

Сердечно-сосудистая система:

  • увеличение объема внеклеточнойжидкости-
  • отек легких-
  • артериальная гипертензия-
  • периферические отеки-
  • сердечные аритмии.

Метаболизм:

  • гипонатрийемия-
  • гипокальцийемия-
  • гиперфосфатемия-
  • гиперкалийемия-
  • гиперурикемия-
  • гипермагнийемия-
  • азотемия-
  • ацидоз.

Нервная система:

  • сонливость-
  • мышечные подергивания-
  • судороги-
  • кома.

Гематология:

  • анемия-
  • нарушение функции тромбоцитов.


Желудочно-кишечный тракт:

  • тошнота-
  • рвота-
  • желудочно-кишечные кровотечения.

Инфекция:

  • легких-
  • мочевых путей-
  • септицемия.

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ:



Главная задача при олигоанурии нафоне тяжелой формы гестоза - устранение преренальных причинснижения клубочковой фильтрации: сосудистого спазма, гиповолемии,гемокоагуляционных расстройств. После проведения эффективной гипотензивнойтерапии, инфузии в объёме 600-800 мл и сниженном темпе диурезапосле родоразрешения можно применять салуретики - лазикс в дозе20-40 мг в/в для достижения темпа диуреза 50-100 мл/ч, после чеговведение диуретиков прекращают полностью. Если темп диуреза невосстанавливается после ликвидации преренальных причин и нет ответана введение лазикса, дозу последнего увеличивают до 200 мг и приотсутствии эффекта на этом фоне необходимо думать о ренальнойформе ОПН. Необходима консультация врача центра по лечению остройпочечной недостаточности, а до этого следует:

  1. Ограничить прием жидкости до600 мл в сутки + величина диуреза + потери по дренажам.
  2. Пригласить консультация уролога.В случае проведения операции экстирпации матки не исключен постренальныймеханизм анурии, связанный с пересечением или перевязкой мочеточников.

МАНИПУЛЯЦИИ:

  1. Эпидуральная блокада на уровнеThХ-У111 при отсутствии коагулопатии.
  2. Катетеризация центральной вены.
  3. При острой гипергидратации (отеклегких, отек мозга) - кон-сультация нефpолога и специалистаотделения по лечению остpой почечной недостаточности.
  4. Катетеризация мочевого пузыряи мочеточников

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Обязательное:

  1. Контроль диуреза.
  2. Мочевина, креатинин, К, Na.
  3. КЩС и газы крови.
  4. Эритроциты, гемоглобин, гематокрит.
  5. ЦВД, ЭКГ, R-графия легких.

При возможности:

  1. Осмолярность плазмы, мочи.
  2. Компьютерная томография почек.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

  1. Ограничение объема жидкости до600 мл: кристаллойды 200 мл, бикарбонат Na 200 мл + величинадиуреза и другие потери жидкости, хлорид кальция 1% -200 мл.
  2. Спазмолитики: но-шпа, атропинили платифиллин, баралгин, максиган, эуфиллин.
  3. Мембраностабилизаторы
  4. Антибиотики: роцефин 2 г/сут,лендацин, тиенам.
  5. Комплекс витаминов группы В.
  6. При артериальной гипертензии:дибазол 300 мг/сутки, препараты нитроглицерина, гидралазин,лабетолол.
  7. Гемотрансфзия проводится привыраженнои анемии . Используется эритроцитарная масса до трехсуток хранения.
  8. Ретаболил 1 мл в/м.
  9. Дезагреганты: трентал до 1000мг, аспирин.
  10. Улучшение мозгового кровотокаи метаболизма.
  11. Ингибиторы протеаз: трасилол1000000 тыс.ЕД/сут., контрикал 100 тыс. ЕД/сут., гордокс, антагозан.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТПРИ ОПН:

  1. Нет альвеолярного отека легких.
  2. Нет нарушения сознания.
  3. Нет очаговой неврологическойсимптоматики.
  4. Не нарастают периферические отеки.
  5. Соблюдается водный режим.
  6. Нет кровотечения.
  7. Гемодиализ: мочевина менее 20ммоль/л, креатинин менее 0,5 ммоль/л, калий менее 5 ммоль/л,билирубин менее 40 мкмоль/л, тромбоциты более 70*109.

О П Н В СТАДИИ ПОЛИУРИИ

МАНИПУЛЯЦИИ:

  1. Катетеризация центральной вены.
  2. Учет гидробаланса.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

  1. Контроль диуреза.
  2. Мочевина, креатинин,К,Na,Cl.
  3. КЩС и газы крови.
  4. Эритроциты, гемоглобин, гематокрит.
  5. ЦВД, ЭКГ, R-графия легких.
  6. Осмолярность плазмы, мочи.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

  1. Объем инфузионной терапии зависитот величины диуреза и составляет 5000-6000 мл в основном полиэлектролитныхрастворов (лактасол, Рингер-Локка, Гартмана).
  2. Мембраностабилизаторы.
  3. Антибиотики: роцефин 2-4 г/сутки,тиенам, лендацин.
  4. Комплекс витаминов группы В.
  5. Ретаболил 1 мл в/м.
  6. Парэнтеральное питание: глюкоза10-20% + инсулин, растворы аминокислот до 1000 мл, зондовоепитание.
  7. Гепарин (фрагмин) 150-200 ЕД/кгсут. подкожно.
  8. Дезагреганты: трентал до 1000мг, реополиглюкин 400 мл.
  9. Ингибиторы протеаз: трасилол400 тыс. ЕД, контрикал 100 тыс. ЕД, гордокс, антагозан.

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ:

  • применение лазикса до ликвидациипреренальных причин олиго-анурии-
  • попытка консервативного веденияренальной формы ОПН-
  • нарушение водного баланса - гипергидратация-
  • применение при ренальной формеОПН осмотических диуретиков-
  • пpименение ультpафильтpации судалением большого количества жидкости (до 4-5 л) без использованиявсего аpсенала консеpвативных меpопpиятий.

Похожее