Гестоз с преимущественным повреждением системы гемостаза – двс-синдром

URL

(disseminated intravascular coagulation - DIC)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИНДРОМАДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЁРТЫВАНИЯ КРОВИ:

• Приобретенная коагулопатия
• Активация свёртывающего потенциалакрови и гипертромбинемия
• Истощение компонентов свертывающейи противосвертывающей систем крови
• Патология на уровне микроциркуляции
• Развивается блокада РЭС

МОРФОЛОГИЯ

• Тромбы в сосудах микроциркуляции
• Точечные кровоизлияния

Патогенетической основой развитияДВС-синдрома при гестозе являются:

• эндотелиальная дисфункция-
• активация тромбоцитов-
• активация иммунной системы-
• эффекты эндотелина, тромбоксана,FAT, цитокинов, гистамина,серотонина-
• снижение синтеза факторов свертывания,антитромбина 111, ингибиторов протеолиза в печени-
• SIRS.

ТЕРАПИЯ ДВС-СИНДРОМА В СТАДИИКОМПЕНСАЦИИ

В стадии компенсации диагностикаДВС-синдрома строится только на лабораторных показателях, собственнойклинической картины эта стадия не имеет.

МАНИПУЛЯЦИИ:

1. Катетеризация периферическойвены, венепункция.
2. Контроль АД, дыхания и темпадиуреза. Нарастание одышки и снижение темпа диуреза даже приотсутствии геморрагического синдрома является проявлением микротромбообразованияс формированием ОПН и РДСВ.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1. Параметры системы гемостаза:тромбоциты, фибриноген, тромбоэластограмма, этаноловый тест,ПДФ, антитромбины, протеолиз, ПТИ, АЧТВ, ТВ. ОБЯЗАТЕЛЬНО МНОГОКРАТНОЕИССЛЕДОВАНИЕ !!!
2. Общий анализ крови.
3. ЦВД.
4. Газы крови.
5. Величина диуреза.

Некоторые показатели системы гемостазапри синдроме ДВС крови

МЕДИKАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ:

1. Медикаментозная терапия основногозаболевания !!!
2. Мембраностабилизаторы.
3. Дезагреганты: трентал 1000 мг,курантил 40-60 мг, реополиглюкин 400 мл, аспизол 500 мг, никотиноваякислота 30 мг в сутки, компламин 900 мг/сутки.

При невозможности устранить этиологическиефакторы ДВС-синдрома, неэффективной патогенетической терапии,присоединении кровопотери возможен переход ДВС-синдрома в стадиюдекомпенсации с формированием полиорганной недостаточности : клиникагестоза тяжелой степени в сочетании с нарастающими симптомамиРДСВ, ОПН, ФПН, появлением петехиальной сыпи на коже и склерах,геморрагического синдрома в виде кровоточивости мест вколов, носовогои

маточного кровотечения, гематурии,желудочно-кишечного кровотечения. В основе лежит выраженная гипокоагуляцияв зоне макроциркуляции и микротромбообразование в зоне микроциркуляции.

ТЕРАПИЯ ДВС-СИНДРОМА В СТАДИИДЕКОМПЕНСАЦИИ

МАНИПУЛЯЦИИ:

1. При тотальном геморрагическомсиндроме противопоказано: проведение катетеризации центральныхвен, лапароскопии, люмбальной пункции, пункции плевральной полости.Все указанные процедуры выполняются после восстановления гемостатическогопотенциала крови.
2. Венозный доступ - катетеризация периферической вены, венесекция с проведениемкатетера большого диаметра до yровня подключичной вены.
3. Вызов доноров.
4. Развертывание операционной.
5. Перевод на И В Л.
6. Kатетеризация мочевого пузыря.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1. Параметры системы гемостаза:тромбоциты, фибриноген, тромбоэластограмма, этаноловый тест,ПДФ, антитромбины, протеолиз, ПТИ, АЧТВ, ТВ. ОБЯЗАТЕЛЬНО МНОГОКРАТНОЕИССЛЕДОВАНИЕ !!!
2. Общий анализ крови.
3. ЦВД.
4. R-грамма легких.
5. КЩС и газы крови.
6. Величина диуреза.

МЕДИKАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ:

1. Медикаментозная терапия основногозаболевания !!!

2. Заместительная терапия:

4. Ангиопротекторы: аскорбиноваякислота 500 мг, троксевазин 10 мл этамзилат натрия 500 мг, преднизолондо 360 мг.

5.Ингибиторы протеаз:

Эффекты апротинина:

• Ингибитор трипсина
• Ингибитор калликреина
• Ингибитор плазмина, тромбина
• Снижает дисфункцию тромбоцитов
• Уменьшает воспаление
• Ускоряет восстановление эпителия при ожоговых ранах
• Снижает активность провоспалительных цитокинов
• Подавляет продукцию "медиаторов боли" простагландинов и кининов
• Предупреждает повреждение в результате действия ишемии и реперфузии,уменьшает отек тканей

6. Дезагреганты применяются толькопри количестве тромбоцитов не менее 50*10⁹ и их гиперагрегации: трентал 1000 мг, курантил 40-60 мг,реополиглюкин 400 мл, аспизол 500 мг, никотиновая кислота 30 мг/сутки,компламин 900 мг/сутки.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ПРИ ОСТРОЙКОАГУЛОПАТИИ:

1. Отсуствует геморрагический синдром( нет носового, маточного кровотечения, гематурии, кровоточивостимест вколов, желудочно-кишечного кровотечения).

2. Нет признаков РДСВ и ОПН.

3. Тромбоциты более 100*10⁹.

4. Фибриноген не менее 2 г/л.

5. На тромбоэластограмме - нормоили гиперкоагуляция.

6. Не выражены РКМФ и ПДФ.

7. Уровень антитромбина 111 более70%.

8. ПТИ не менее 80%.

9. Гематокрит не менее 30% .

10. Гемоглобин не менее 100 г/л.

ДАЛЬНЕЙШАЯ ТАКТИКА:

Следует помнить, что острая коагулопатияпотребления в стадии декомпенсации после устранения геморрагическогосиндрома представляет серьезную опасность ввиду нарушения кровообращенияв легких с формированием РДСВ и почках с формированием ОПН. Кромеэтого, существует реальная угроза развития стрессовых язв и массивногожелудочно-кишечного кровотечения. Изменения в системе гемостазаот гипокоагуляции до восстановления гемостатического потенциалакрови и гиперкоагуляции уже в первые часы создают предпосылкидля развития тромбоэмболических осложнений.

1. Необходимо устранить любую формугипоксии -продленная ИВЛ, восстановление кислородной емкости крови,улучшение перфузии тканей.

2. Стабилизация гемодинамики - устранениеартериолоспазма.

3. Гепарин (низкомолекулярный гепарин).Ранняя мобилизация или лечебная физкультура, эластическое бинтованиенижних конечностей.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1. Параметры системы гемостаза:тромбоциты, фибриноген, тромбоэластограмма, этаноловый тест,ПДФ, антитромбины, протеолиз, ПТИ, АЧТВ, ТВ
2. Общий анализ крови.
3. ЦВД.
4. R-грамма легких.
5. Газы крови и КЩС.
6. Величина диуреза.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ:

(дополнительно к терапии основногозаболевания)

1. Гепарин (низкомолекулярный гепарин)200-300 ЕД/кг в сутки п/к или микроструйно в/в.
2. Дезагреганты применяются толькопри количестве тромбоцитов не менее 50*10⁹ и их гиперагрегации: трентал 1000 мг/сутки, реополиглюкин400 мл, аспизол 500 мг/сутки.
3. Активаторы фибринолиза: никотиноваякислота 30 мг/сутки компламин 900 мг/сутки.
4. Нативная плазма 600-1000 мл/сутки.
5. Умеренная гемодилюция - поддержаниегематокрита в пределах 30%
6. Профилактика желудочно-кишечногокровотечения ( блокаторы Н₂гистаминовых рецепторов, альмагель)

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ:

• проведение гепаринотерапии толькона основании лабораторного подтверждения ДВС-синдрома крови без учета клинической ситуации- подобныйодносторонний подход может привести к чрезмерно большой кровопотерепри родоразрешении;
• представление о ДВС-синдроме крови только как о геморрагическом синдроме,без учета предшествующей фазы - тромбообразования в системемикроциркуляции с формированием РДСВ и ОПН, отека головногомозга - полиорганной недостаточности;
• лечение проявлений ДВС-синдромабез эффективной терапии основного заболевания.