Первая помощь при ожоговом шоке

Видео: Взрыв в Ялуторовске: возбуждено уголовное дело

Лечение нарушений кислотно-щелочного состояния

Нарушения кислотно-щелочного состояния тем более выражены, чем тяжелее протекает ожоговая болезнь, расстроены гемодинамика, дыхание и метаболизм. Для коррекции выраженного метаболического ацидоза применяется бикарбонат натрия в виде 5% раствора. Неблагоприятными последствиями, связанными с избыточным применением бикарбоната, являются накопление в крови СО2 и развитие метаболического алкалоза.

Для расчета количества миллилитров 5% раствора бикарбоната натрия, необходимого для коррекции ацидоза, используется следующая формула:
где   X — количество 5% раствора бикарбоната (мл) ВЕ — дефицит оснований (ммоль/л).

Пример 5

Вес больного 70 кг. BE = —11.
Х = 11 х 70/2 = 380 мл 5% раствора бикарбоната натрия.

Во избежание гиперкоррекции ацидоза полученную по формуле дозу бикарбоната вводят дробно, разделяя ее на 2 части. Желателен динамический контроль кислотно-щелочного равновесия.

Развитие выраженного метаболического алкалоза вслед за ацидозом является закономерным следствием сохраняющихся гипоксических и циркуляторных расстройств.

Коррекция нарушений микроциркуляции

Значение нарушений периферического кровотока — перфузии тканей — в патогенезе ожогового шока трудно переоценить, так. как именно они и определяют состояние обратимости шока. Грубые расстройства микроциркуляции — спазм периферических сосудов, замедление кровотока в капиллярах, перемещение жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство, повышение вязкости крови, агрегация форменных элементов, образование тромбов в микрососудах и, как следствие всех этих процессов, — гипоксия тканей и внутриклеточный ацидоз, выявляются при ожоговом шоке повсеместно.

Важнейшим средством в борьбе с нарушениями микроциркуляции является ранняя адекватная инфузионная терапия. Особое значение при этом имеют средне- и микромолекулярные декстраны (реополиглюкин), улучшающие реологические свойства крови. Для устранения сосудистого спазма и уменьшения периферического сопротивления необходимо назначать небольшие дозы адреноблокирующих препаратов, например, дроперидол в дозе 5—7,5 мг (2—3 мл), аминазин в дозе 3—5 мг или фентоламин в дозе 50—75 мг.



В качестве средства, устраняющего спазм артериол и оказывающего легкий ганглиоблокирующий эффект, можно также рекомендовать внутривенное переливание раствора новокаина (0,25% раствор в количестве 100—150 мл). Весьма обоснованным средством лечения нарушений микроциркуляции является гепарин, который препятствует возникновению микротромбозов.

В качестве критериев улучшения микроциркуляции под воздействием названных препаратов может быть использована оценка состояния кожных покровов (уменьшение мраморности кожи, исчезновение «трупных пятен», повышение температуры кожи), а также увеличение диуреза. Для широкого применения можно рекомендовать вычисление разности между температурой в ротовой полости и температурой пальцев верхних или нижних конечностей. Измерение производится при помощи электротермометра.

Разность между центральной и периферической температурами тканей отражает степень сосудистого спазма. В состоянии ожогового шока эта разность достигает 8—12°. Уменьшение разности температур объективно указывает на улучшение микроциркуляции. Для повышения выживаемости клеток при гипоксии, возникающей при нарушениях микроциркуляции), рекомендуется применение больших доз глюкокортикоидных гормонов (300—500 и более мг преднизалона) в расчете на стабилизацию под их воздействием мембран лизосом.

Коррекция нарушений свертывания крови

Результаты многих исследований состояния гемостатичесхих механизмов позволяют сделать вывод о двухфазности реакции свертывающей системы при ожоговом шоке. Обычно при шоке наблюдается усиление свертывающей способности крови. Однако в случаях длительного течения шока и при очень тяжелом шоке возможно появление гипокоагуляции.

Переход гиперкоагуляции в гипокоагуляцию связывается с развитием при ожоговом шоке синдрома диссеминированной внутрисосудистой коагуляции, от которого во многом зависит усугубление расстройств микроциркуляции и возникающие в связи с этим нарушения функции жизненно важных органов: почек, печени, легких. В ходе ДВК кровь обедняется факторами свертывания.

Исследование свертывающей и противосвертывающей активности крови при ожоговом шоке является весьма необходимым. Как известно, современные биохимические методы исследования системы гемостаза трудоемки и требуют значительных временных затрат, а определение времени свертывания по Ли-Уайту, хотя и несложно, но малоинформативно. Наш опыт применения электрокоагулографии (при помощи электрокоагулографа  Н-333 или Н-334) позволяет рекомендовать ее как доступный, быстрый и достаточно информативный метод динамического наблюдения за состоянием свертывающей  и противосвертывающей активности крови.

При помощи электрокоагулографа представляется возможным определять продолжительность различных фаз процесса свертывания, судить о плотности кровяного сгустка, о времени наступления фибринолиза и его активности. Небольшие габариты прибора делают возможным его применение у постели больного. Для исследования используется венозная или артериализованная погружением пальца в теплую воду капиллярная кровь. Желательно брать кровь из центральной вены.

При ожоговом шоке для коррекции гиперкоагуляции и профилактики синдрома ДВК целесообразно назначать гепарин. Мы применяем гепарин при большинстве ожогов, которые сопровождаются развитием шока. Допускается как дробное внутримышечное введение гепарина в дозе 5— 7,5 тыс. ед. через каждые 3—4 часа, так и постоянное внутривенное введение препарата в ходе инфузионной терапии.

Общая суточная доза гепарина в зависимости от тяжести ожогового шока и других факторов колеблется в пределах 25—30 тыс. ед., у детей младшего возраста — 300—800 од. на 1 кг веса тела в сутки. Учитывая полученные в последние годы данные об усилении под воздействием гепарина агрегации форменных элементов крови, в том числе тромбоцитов, весьма целесообразно сочетать назначение гепарина с аспирином по 0,5 г 3 раза в день или внутривенным введением раствора салицилата натрия один раз в сутки.

Динамический электрокоагулографический контроль за ходом гепаринотерапии показывает, что назначение вышеуказанных доз препарата приводит к нормализации продолжительности фаз процесса свертывания или легкой гипокоагуляции. В ряде случаев нормализуется также наступление фибринолиза, которое у большинства больных задержано. Резкая гипокоагуляция от использования указанных доз гепарина в состоянии ожогового шока не развивается.

Весьма важным в отношении своевременной диагностики синдрома ДВК является динамическое определение числа тромбоцитов, которое при его развитии резко снижается. Более подробное исследование свертывающей системы возможно только при определении биохимической коагулограммы: времени рекальцификации, толерантности плазмы к гепарину, тромботеста, концентрации свободного гепарина, фибринолитической активности, содержания фибриногена и др. Определение протромбинового времени имеет второстепенное значение.

Ш. А. Гулордава, Э. А. Вяэрт