Неотложная помощь при ожоговом шоке

Видео: Ожоговый шок, интенсивная терапия

Лечение нарушений функции дыхания

Одним из кардинальных проявлений ожогового шока является гипоксия, носящая смешанный характер. В ее генезе, помимо нарушений внешнего дыхания, имеют значение циркуляторный и тканевой компоненты. Часто дыхательная недостаточность при ожоговом шоке настолько глубока, что может явиться непосредственной причиной смерти пострадавших.

Особую группу составляют больные с ожогом дыхательных путей, у которых расстройства дыхания всегда выступают на первый план. При ожогах дыхательных путей необходимым является введение преднизолона (90—120 мг) в расчете на противоотечный эффект препарата, проведение ингаляций с эуфиллином, содой, оксигенотерапия. Ультразвуковые ингаляторы обеспечивают истинное увлажнение вдыхаемой газовой смеси и позволяют доводить частички влаги до альвеол.

При нарастании явлений дыхательной недостаточности необходимо произвести интубацию трахеи и приступить к проведению искусственной вентиляции легких и лаважа бронхов: вводить в трахею по 40—50 мл теплого раствора бикарбоната натрия на физиологическом растворе с последующей принудительной вентиляцией легких и аспирацией. Повторять процедуру 20—30 раз в сутки. Проведение бронхоскопии при тяжелом состоянии больного является более опасной процедурой. Переход на трахеостомию нежелателен. Определенный эффект достигается иногда при проведении микротрахеостомии по Кюну с введение в трахею катетера.

Целесообразность оксигенотерапии при ожоговом шоке не вызывает никаких сомнений. Всем больным в состоянии ожогового шока необходима подача кислорода через носовой катетер в объеме 3—4 л в минуту. Для улучшения диффузионной способности газовой смеси и облегчения функции дыхательных мышц рекомендовано также применение гелиево-кислородных смесей в концентрации 50% гелия и 50% кислорода. Однако у многих больных с опасными для жизни термическими травмами оксигенотерапия не всегда оказывается состоятельной для коррекции гипоксии.

Тканевые механизмы развивающейся при ожоговом шоке гипоксии делают целесообразным назначение некоторых антигипоксантов. Мы в своей практике в случаях тяжелого ожогового шока применяем оксибутират натрия в дозе 80— 100 мг на 1 кг веса внутривенно. Обычно такая доза вызывает сон, близкий к глубокому физиологическому. Применение оксибутирата натрия и седуксена как антигипоксантов особенно целесообразно при признаках начинающегося отека мозга, который иногда развивается при тяжелом ожоговом шоке у детей.

Лечение нарушений функции почек

Изменения в почках развиваются в первые же часы после термической травмы, об этом свидетельствует не только олигоанурия, но и появление патологических элементов в моче. Основными причинами нарушения функции почек являются нарушения микроциркуляции, возникающие вследствие спазма почечных сосудов и гиповолемии, гемолиз эритроцитов, повышение выработки альдостерона и др. В комплексной терапии ожогового шока следует как. можно раньше заботиться о восстановлении работы почек.

Рекомендуется применение осмотического диуретика маннитола (30—60 г, внутривенно, на 5% раствора глюкозы), назначение салуретиков (лазикс по 40—60 мг, который при необходимости вводится несколько раз в сутки). Возможно также применение тиосульфата натрия, который помимо диуретического эффекта, обладает дезинтоксикационным действием (вводится по 30—40 мл, внутривенно, медленно).

Большую роль в восстановлении функции почек при ожоговом шоке оказывают все вышеописанные мероприятия по нормализации микроциркуляции. Обязательной мерой при ожоговом шоке является катетеризация мочевого пузыря. Критерием эффективного лечения олигоанурии является поддержание адекватного диуреза (не менее 40 мл/ч), причем необходимо добиваться светлого цвета мочи и ее щелочной реакции. На фоне повышенного диуреза необходимо заботиться о достаточной инфузионной терапии.

Лечение нарушений функции сердечно-сосудистой системы

Многочисленными исследованиями  доказано, что в состоянии ожогового шока уменьшается ударный объем сердца, что связано не только с уменьшением венозного притока к сердцу и увеличением периферического сосудистого сопротивления, но и с непосредственным поражением миокарда. Одной из причин, вызывающих снижение сократительной функции сердца, является появление в крови ожоговых больных группы пептидов, угнетающих миокард (фактор, угнетающий миокард. MDF).

Поскольку названные пептиды являются кининами, при ожоговом шоке целесообразно применение ингибиторов протеолитической активности — тразилола, контрикала, гордокса. Назначение антиферментных препаратов снижает также активность других вазоактивных кининов — калликреина, брадикинина, выделение которых имеет место при шоке.

Также необходимо назначать больным  сердечные   глюкозиды (строфантин). Весьма эффективным препаратом, превосходящим по силе действия строфантин, является дигоксин (для внутривенного применения, в дозе 2,5 мг). Желательно также применять кокарбоксилазу (100 мг внутривенно). Имеются также указания о необходимости применения для усиления деятельности сердца больших доз глюкокортикоидов.

Лечение нарушений функции желудочно-кишечного тракта

Расстройства функции желудочно-кишечного тракта при ожоговом шоке возникают вследствие нарушений микроциркуляции в органах брюшной полости, что приводит к дистрофическим изменениям кишечника, поражению паренхимы печени, поджелудочной железы. Расстройства кровообращения в названных органах, по-видимому, приводят к нарушению барьерных функций, в результате чего происходит поступление в общий кровоток токсических веществ, выделяемых кишечной микрофлорой, а также попадание в кровь ферментов поджелудочной железы.



Ранним и постоянным симптомом тяжелого ожогового шока, свидетельствующим об интоксикации, является рвота. При появлении рвоты необходимо прекратить введение жидкостей через рот. В качестве эффективных противорвотных средств можно рекомендовать дроперидол (2,5— 5 мг) или галоперидол (5 мг), которые угнетают активность рвотного центра. При возникновении пареза кишечника необходимо введение назогастрального зонда.

Для поддержания функции печени и энергетического обмена организма необходимо вводить больным концентрированный (20%) раствор глюкозы с инсулином. Имеются рекомендации применять энтеральную оксигенацию — введение кислорода в прямую кишку, что значительно повышает содержание его в воротной вене, а следовательно, улучшает оксигенацию печени.

Лечение нарушений деятельности центральной нервной системы

Сильные болевые ощущения, испытываемые обожженными, являются одним из пусковых факторов ожогового шока, поскольку они приводят к резкому возбуждению коры головного мозга, а также гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпато-адреналовой системы. Уровень катехоламинов в крови обожженных возрастает в несколько десятков раз. Вопрос адекватного обезболивания представляется чрезвычайно важным для лечения ожоговых больных.

Рекомендуется внутривенное введение средств нейролептанальгезии, промедола, лексира. Хорошим местнообезболивающим, а следовательно, и противошоковым действием, обладает применяемая в нашей клинике эмульсия для оказания первой помощи при ожогах (А. Сеппо).

В результате ожоговой травмы у больных отмечаются выраженные нервно-психические расстройства. В ранние сроки у пострадавших превалирует значительное рече-двигательное возбуждение, которое позднее сменяется заторможенностью. В состоянии возбуждения больным необходимо назначать транквилизаторы. Например, седуксен по 1 ампуле 3 раза в сутки в/м взрослому больному.

Хороший эффект достигается назначением нейролептиков и средств для нейролептанальгезии. Например, 2 мл 0,25% раствора дроперидола и 2 мл 0,005% раствора фентанила в/м, 2—3 раза в сутки. Применение антигистаминных препаратов позволяет потенцировать действие нейролептанальгезии.

Заторможенность в стадии шока может перейти в сопорозное или коматозное состояние с развитием судорожного синдрома, что наиболее часто отмечается   при обширных ожогах у детей в возрасте до 3 лет. Это состояние можно объяснить нарастающим отеком  мозга.   Терапия должна быть направлена на профилактику этого грозного осложнения (борьба с гипертермией, адекватная инфузия, кислородотерапия и др.).

Лечение отека мозга у детей включает назначение мочегонных (в/в лазикс, 10—20 мг. повторно). Как известно, парциальное напряжение углекислоты в артериальной крови (рСО2) регулирует перфузию головного мозга. Интубация детей с проведением искусственной вентиляции легких в режиме резкой гипервентиляции  со снижением рСО2 до 20—22 мм рт. ст. является действенным средством борьбы с отеком мозга.

Резкая гипокапния приводит к спазмированию мозговых сосудов, вследствие чего значительно уменьшается объемный кровоток мозга, а следовательно — и его объем. Перевод больного на ИВЛ способствует также уменьшению энергетических затрат, расходуемых на дыхание, позволяет улучшить оксигенацию организма.

Ш. А. Гулордава, Э. А. Вяэрт