Термические ожоги дыхательных путей и пищевода

Видео: Больничный с риском для жизни? 22.09.2016

Термические ожоги возникают при проглатывании горячих жидкостей или вдыхании горячих газов. Ожог дыхательных путей должен быть заподозрен во всех случаях, когда повреждение получено в закрытом или полузакрытом помещении (пожар в доме, подвале, транспорте, шахтах), если оно вызвано паром, пламенем, взрывом, когда на пострадавшем горела одежда.

В момент воздействия горячей жидкости или газа либо сразу после него у пострадавшего может развиться ожоговый шок, непосредственной же реакцией на ожог дыхательных путей бывает ларинго- или бронхоспазм. Уже в период ожогового шока может развиться тяжелая дыхательная недостаточность, обусловленная механической обструкцией дыхательных путей, бронхоспазмом и изменениями в легочной ткани. Нарушение дренажной функции дыхательных путей, снижение кашлевого рефлекса и ограничение дыхательных экскурсий способствует накоплению слизи, а затем и фибринозного экссудата, которые могут полностью закрыть просвет бронхов. Помимо дыхательных путей, в процесс вовлекается легочная ткань.

При наиболее легких ожогах (I степени) у больного не отмечается признаков дыхательной недостаточности, при ожогах II степени они возникают через 6—12 ч после повреждения, а при ожогах III степени — в момент воздействия горячей жидкости или газа. Для ожогов I степени характерны лишь гиперемия и отечность слизистой оболочки в пределах верхних дыхательных путей, при ожогах II степени наряду с этим отмечается инфильтрация, а в местах, подвергшихся наиболее сильному воздействию, — серо-белые налеты. Пузыри на слизистой оболочке образуются редко [Тарасов Д. И и др., 1982]. При ожогах III степени слизистая оболочка некротизируется.

В трахее и бронхах при термических ожогах I степени нерезко выраженные гиперемия и отечность слизистой оболочки, шпора бифуркации трахеи остается острой и подвижной. При ожогах II степени резко выраженные гиперемия и отечность со значительным наложением фибринозных пленок, которые иногда образуют «слепки», отечна и шпора бифуркации. При тяжелых ожогах III степени в просвете трахеи и бронхов много густой мокроты и фибринозных пленок. Изъязвления часто сопутствуют отеку, но далеко не всегда их легко обнаружить [Bouche J. et al., 1970]

Клиническая картина при сильных термических ожогах дыхательных путей почти всегда тревожная: афония, приступообразно усиливающаяся одышка, цианоз, резкая болезненность, саливация, кашель, нарушение глотания. При ожогах пламенем определяются обгорание волос в преддверии носа, следы копоти на слизистых оболочках, мокрота с примесью сажи.

Может нарушаться общее состояние или повышаться температура тела. В гортани патологические изменения наиболее выражены в области ее преддверия. Отечность слизистой оболочки гортани является причиной стеноза, однако он развивается не сразу, а на протяжении нескольких часов.

Трахеостомия при ожогах верхних дыхательных путей показана лишь при декомпенсации дыхания, вызванной стенозом III—IV степени, и отсутствии эффекта от консервативной терапии, механической асфиксии и выраженной дыхательной недостаточности с угасанием кашлевого рефлекса. Ее производят также при ожогах нижних дыхательных путей при воздействии пламени на лицо и шею, когда необходим их постоянный туалет, коматозных состояниях обожженных, развитии у них пневмонии и ателектазов.



Ожоги передней поверхности шеи, в том числе и III степени, не являются противопоказанием к выполнению этой операции. Трахеостомию можно производить и под местной анестезией, и под наркозом.

Если с помощью аспирации через трахеостому не удается освободить нижние дыхательные пути от слизи, детрита и корок, то показана санирующая нижняя трахеобронхоскопия, иногда эндофиброскопия.

Клинические проявления ожога дыхательных путей зависят также от времени, прошедшего с момента травмы. Так, отечность гортани достигает максимума через 6—12 ч. По данным С. К. Боенко и соавт. (1983), в 1-й день после ожога пострадавшие жалуются на сухость в носу, першение и дискомфорт в глотке, боли при глотании. В это время обычно отмечается яркая «сухая» гиперемия слизистой оболочки носа, глотки и гортани.



На 2—3-й сутки могут появиться хрипота и затруднение дыхания. Ожог крыльев носа и губ, белые пятна ожогового некроза на слизистой оболочке носа, мягкого неба, во входе в гортань и в области голосовых складок — наиболее частые признаки тяжелого ожога, обнаруживаемые во время осмотра начиная со 2—3-х суток после травмы.

Неотложная помощь необходима в период ожогового шока с выраженной дыхательной недостаточностью. Немедленно должна быть произведена двусторонняя шейная вагосимпатическая блокада. Эффективными средствами борьбы с бронхоспазмом являются также вводимые внутривенно преднизолон (по 30 мг 1—2 раза в сутки), атропин (0,5—1 мл), адреналин (0,2—0,3 мл) и другие бронхолитики. Их можно вводить также ингаляционным путем, слегка подогрев перед этим.

Для инфузионной терапии используют 0,1 % раствор новокаина, полиглюкин, плазму, альбумин, а также сбалансированные растворы типа лактосола. Количество переливаемой за сутки жидкости не должно превышать 3—-3,5 л, вводить ее необходимо медленно. Кроме того, периодически вводят сердечные средства — строфантин, кокарбоксилазу, АТФ и др. Для восстановления функции почек применяют осмотические диуретики: маннит, маннитол, мочевину.  При снижении артериального давления назначают преднизолон, гидрокортизон и по 40—60 мг аскорбиновой кислоты в сутки.

При развитии отека легких показано вдыхание кислорода, пропущенного через спирт. Внутривенно вводят 10 мг 2,4 % раствора эуфиллина, 0,5 мг 0,05 % раствора строфантина (или 0,5—1 мг 0,06 % раствора коргликона), 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, 100—200 мг гидрокортизона или 30—60 мг преднизолона, 80 мг лазикса [Бурмистров В. М. и соавт., 1981].

Однако при отсутствии признаков ожогового шока необходимо немедленно начинать интенсивное лечение — ингаляции кислорода, введение спазмолитиков, ингаляции 0,5 % раствора новокаина и 4 % раствора гидрокарбоната натрия. В порядке неотложной помощи показаны устранение болей и ликвидация психоэмоционального возбуждения. С этой целью в течение 15—30 мин может быть дан масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 2:1. Внутривенно вводят 2 мг 2 % раствора промедола и 2 мл 1 % раствора димедрола.

Важное значение имеет ингаляционная терапия, например, рекомендуют ингаляции такого состава: 10 мл 0,25 % раствора новокаина +1 мл 2,4 % раствора эуфиллина + 0,5 мл 5 % раствора эфедрина +1 мл 1 % раствора димедрола, к которым добавляют 0,5 г гидрокарбоната натрия.

Затем назначают холод на шею, глотание кусочков льда и масел (рыбий жир), внутривенное введение 10—20 % раствора глюкозы, плазмы, гемодеза, раствора Рингера или изотонического раствора хлорида натрия. В настоящее время обязательным считают также применение кортико-стероидных препаратов в больших дозах— до 15—20 мг гидрокортизона на 1 кг массы тела. Одновременно назначают антибиотики.

Местно для аппликаций на обожженную слизистую оболочку полости рта и глотки можно использовать цигерол, каротолин, ретинол, пульверизацию пропосола. Энтеральное питание разрешают со 2—3-го дня, в первое время после полоскания 5 % раствором новокаина или приема анестезина. Пища в первые дни должна быть жидкой и негорячей.

Термические ожоги пищевода могут возникнуть в результате проглатывания горячей жидкости, поэтому им сопутствует аналогичный ожог полости рта и глотки. Во рту и глотке ожог всегда более выражен, чем в пищеводе. В связи с этим лечение этих ожогов не отличается от такового при поражении глотки и гортани. Применяемые местно лекарственные вещества рекомендуется по мере возможности проглатывать.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков