Оценка полиорганной недостаточности

URL

(multiple organ failure)

На основе разработанной В.В. Чаленко (1998) классификации острыхнарушений функций органов и систем при синдроме полиорганной недостаточности(multiple organ failure) и дополненной нами разработан бланк оценкифункций органов и систем организма и план ведения реанимационногобольного, который заполняется при поступлении в РАО и в дальнейшем,при изменении состояния больного. Простота, доступность, объективностьданной системы существенно помогает врачу при стандартизации оценкисостояния пациента и определении плана лечения.

Необходимость подобной стандартизации обусловлена:

унификацией оценки глубины повреждения каждой из систем ивыделение ведущих патологических синдромов;
повышением качества интенсивной терапии в зависимости от объективнойоценки степени повреждения отдельных систем;
экономическим эффектом от оптимизации интенсивной терапии;
повышением квалификации врачей анестезиологов-реаниматологов;

При проведении оценки степени тяжести полиорганной недостаточностиконкретного больного врач отмечает результат клинико-лабораторнойоценки в соответствующих графах бланка при поступлении больногов отделение и при каждом изменении состояния. При этом намечаетсяобщий план проведения интенсивной терапии, а конкретные препаратыуказываются в листе назначений.

Система

Удовлетворительная

Компенсированная недостаточность

Декомпенсированнная недостаточность

Несостоятельность

Функция ЦНС (на основе балльной оценкипо шкале Глазго (GCRS)

Больной контактен,адекватен, алло- и аутопсихическаяориентация не нарушены, критика сохранена) GCRS = 14-15.

Беспокойство,торможение или возбуждение с сохранениемалло- и аутопсихической ориентации.Критика сохранена.GCRS =11-13.

При развитии гестоза – клиника преэклампсии.

Возбуждениеили торможение с нарушением алло- и ауто-психической ориентации.Критика нарушена. Необхо-димость медикаментозной или механической фиксации больного. GCRS = 8-10.

При развитии гестоза клиника эклампсии.

кома II—III. GCRS < 8.Ареактивность или миорелаксация без фармакологических препаратов..При сахарном диабете – гипогликемическая кома или кома прикетоацидозе, гиперосмо-лярности

При развитии гестоза – экламптическая кома

Терапия

Стабилизация гемодинамики

Улучшение мозгового кровотока (эуфиллин, трентал,нимодипин, кавинтон, пирацетам, гепарин фраксипарин), возможнаседативная терапия, консультация невропатолога

То же + инфузия барбитуратов (тиопентал натрия,бриетал) и при выраженном психомоторном возбуждении илисудорогах с потерей сознания – перевод на ИВЛ в условияхмиорелаксации.

КТ или МРТголовного мозга

То же + ИВЛ без медикаментозной синхронизации,необходима оценка мозгового кровотока и функции мозга, диагностикасмерти мозга. Трахеостомия, бронхоскопии ежедневно

Система		Удовлет воритель -ная		Компенсированная недостаточность	Декомпен сированнная недоста точность		Несостоя тельность
Функция сердца		В состоянии покоя все показатели функциисердца в пределах нормы : пульс 60-100 в мин., ритмичный.АДсист. > 100 мм рт.ст., ЭКГ – вариант нормы или без свежихизменений. Отсутствие потребности в кардиотропной поддержке.		пульс 40-60 или 100-120 в мин безклиничесиких признаков острой недостаточности кровообращения-АДсист.80-100 мм рт.ст.- наличие любой аритмии без недостаточностикровообращения- ЭКГ – “диффузные дистрофические изменения”.Сегмент ST на изолинии, нормальные показатели на фоне кардиотропнойподдержки.	пульс менее 40 или более 120уд/мин., клиническиепризнаки oстрой недостаточности кровообращения- наличие аритмии с недостаточностьюкровообращения, наличие клинических(УЗ) признаков остро развившей ся патологииклапанного аппарата- наличие остро развившихся"сердечных" отеков и/илинеонкологического асцита: акроцианоз принормальной газообменной функции легких- смещение сегмента ST на ЭКГ> 1 мм. ЛюбыеЭКГ - признаки очаговых изменениймиокарда- первые 7суток после любой кардиохирургической операции.		отсутствие сердцебиения и/или пульса на магистральных артериях независимо откартины ЭКГ- гипотензия(Адсист< 60 мм рт.cт.), несмотря на кардиотропную поддержку- любые показатели, дляподдержания которых требуетсявспомогательное кровообращениеили внутриаортальная баллоннаяконтрпульсация- необходимостьв проведении сердечно-легочнойреанимации. Кардиогенный шок,тампонада сердца.
Терапия				Кардиотропная терапия:витамины группы В, С, кокарбоксилаза, рибоксин, панангин,поляризующая смесь, нитраты пролонгированного действия – кардикет,коррекция аритмии. Консультация терапевта. Контроль ЭКГ ежедневно.	То же + при острой сердечнойнедостаточности применение бета-миметиков – добутрекса, дофамина,глюкокортикойдов, стимуляция диуреза лазиксом, ограничениеинфузии до 200-400 мл/сутки, коррекция аритмии вплоть до электрокардиостимуляциипри А-V блокаде. Консультация кардиолога. При стабилизации– УЗ исследование сердца.		Инотропная поддержка +вазопрессоры, сердечно-лёгочно-церебральная реанимация.
Система	Удовлет воритель-ная		Компенсированная недостаточность			Декомпе нсированнная недост аточность		Несостоя тельность
Функция сосудов	гемодинамика стабильная. Клинических признаковнарушений периферической микроциркуляции нет (симптом белого пятна при надавливании менее30 с).		АДсист. поддерживается более 80 мм рт. ст. (приудовлетворительном объеме циркулирующей крови (ОЦК) и сердечном выбросе) введением глюкокортикойдовили минимальными дозами вазопрессоров - допамин 5-7 мкг/кгмин. При осложнениях беременности – гестозе: АДдиаст. 80-90мм рт.ст. Имеются умеренные признакинарушений микроциркуляции: бледность (без анемии) кожныхпокровов, мраморность, умеренный цианоз/акроцианоз (не связанный с острой сердечной недостаточностью (ОСН) или острой дыхательнойнедостаточностью (ОДН)), умеренная пастозность нижних конечностей и/или отлогих мест. При артериальной гипертензии Адсист.150-170 мм рт. ст., АДдиаст. 80-90 мм рт.ст.			Адсист. поддерживается на уровне 60—80 мм рт. ст.инфузией катехоламинов. При гестозе – АДдиаст. 90-110 ммрт.ст. Выраженные нарушения микроциркуляции – диффузный цианоз, не связанныйс ОСН или ОДН. При артериальной гипертензии АДсист. > 170мм.рт.ст.		АДсист< 60 мм рт. ст. на фоне инфузии вазопрессоров. При гестозе: АДдаст. > 110 ммрт.ст. При артериальной гипертензии Адсист.> 200 мм рт.ст.
Терапия			Обязательно применение вазопрессоров:адреналина,норадреналина , допмина и глюкокортикойдов. Приартериальной гипертензии – гипотензивная терапия (но-шпа,дибазол, магния сульфат, клофелин, антагонисты кальция, ингибиторыАПФ и др.)			То же + при гипотонии показанаИВЛ. При артериальной гипертензии терапия вплоть до применениянитратов.		То же

Система

Удовлетворительная

Компенсированная недостаточность

Декомпенсированнная недостаточность

Несостоятельность

Функция

дыхания

все (доступные для измерения) показатели функции дыхания и газового состава крови в пределахнормы.

основныепоказатели газового состава крови PaО₂в пределах нормы пли не достигают границ, требующих ИВЛ но А. П. Зильберу, в том числе прии нгаляции О₂через носовой катетер или маску, независимо от механизмовкомпенсации (одышка, гемоконцентрация,тахикардия, изменения гемодинамики и микроциркуляции, изменения КЩС).Рентгенологически: отсутствие очаговых затемнений или долеваяпневмония, усиление легочного рисунка. Гидроторакс менее 1000мл.

показания к переводу на ИВЛ поА. П. Зильберу: дыхательный объем менее 5 мл/кг- частота дыханийболее 35 в мин- ЖЕЛ менее 15мл/мг, объем форсированного выдоха менее 10 мл/кг-растяжимость легких—грудной клетки (комплайнс) менее 0,3мл/кПа- общеедыхательное сопротивление более 1,4 кПа/(л•с)- работа дыхания более 3кгм/ мин-ДПМ/ДО более 0,6- альвеолярный шунт более 20% минутного объема крови (МОК): силавдоха из замкнутой маски менее 2,5кПа-окклюзионное давление Р100 более 0,42 кПа- рН крови менее 7,2- РаО₂ менее 60 ммрт. ст. при дыхании воздухом или менее 80 мм рт. ст. при ингаляции 100% О₂- рСО₂> 55 мм рт. ст.- альвеолярно-артериальноеразличие рО₂ при ингаляции О₂в течение10 мин более 450 мм рт. ст. Ренгенологически: двухсторонниеочаговые затемнения, тотальный ателектаз одного лёгкого, гидротораксболее 1000 мл, бронхоплевральный свищ, напряжённый пневмоторакс.

pО₂<50 мм рт. ст. илирСО₂>50 мм рт. ст. приИВЛ чистым 0₂ и любыхрежимах ИВЛ

Терапия

Симптоматическая терапия (основногозаболевания) ингаляция кислорода

Абсолютные показания к ИВЛ. Санациятрахео-бронхиального дерева. Антибактериальная терапия

То же + специальные режимы ИВЛ

Система

Удовлетворительная

Компенсированная недостаточность

Декомпенсированнная недостаточность

Несостоятельность

Видео: Синдром полиорганной недостаточности. Две грани органопротекции

Функция печени

размеры печенинормальные, показатели билирубина,аспаратат- и аланинаминотрансферазы(АсАТ и АлАТ) в пределахнормы, отношение АсАТ/АлАТ равно1,0-1,3.

острое увеличение размеров печени(более чем на 2 см), билирубин50—100ммоль/л, АлАТ 1—5ммоль/(ч •л), АсАТ/АлАТ 0,5-1,0.

билирубин 100—300 ммоль/л (при отсутствиипрепятствия оттоку желчи)- повышение билирубина более 20 ммоль/лв 1сут- АлАТ>5 ммоль/(ч-л),умеренные проявления печеночной энцефалопатиии гепатоассоциированного геморрагического диатеза,увеличение размеров печени более чем на 3 см в 1 сут.

билирубин более 300 ммоль/л (приотсутствии препятствия оттоку желчи)- АлАТ>10 ммоль/(ч-л):повышение билирубина более 50 ммоль/л в 1 сут, печеночнаякома, кровотечение, вызванное гепатоассоциированнойпатологией гемостаза. ПТИ<50%.

Терапия

Гепатопротекторы: эссенциале, липостабил,витамины группы В, С, Е, викасол, дицинон, глюкозо-калиевыесмеси, лактулоза, карсил, гептрал, липоевая кислота, глутаминоваякислота, ингибиторы протеаз, глюкокортикойды, актовегин.

То же + заместительная терапия (плазма,альбумин, гемотрансфузия, аминокислотные смеси) Показан плазмаферез.Антибактериальаня терапия. Иммуноглобулины.

То же + ИВЛ

Система

Удовлетворительная

Компенсированная

недостаточность

Декомпенсированнная

недостаточность

Несостоятельность

Функция почек

показатели минутного (почасового,суточного) диуреза, электролитов, мочевины, креатинина крови, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции в пределах нормы.

лабораторные и функциональныепоказатели почек на фоне диуретической терапии в пределахнормы или не превышают следующие пределы: диурез не менее500мл/сут- мочевина не более 15 ммоль/л- креатинин не более 0,300 ммоль/л- Калий не более 4,5 ммоль/л.

диурез 200—500 мл/сутна фоне максимальной стимуляции (лазикс500—1000мг/сут), мочевина 15—30 ммоль/л- креатинин 0,300—0,800ммоль/л- Калий 4,5—6,5 ммоль/л.

диурез< 200мл/сут на фонемаксимальной стимуляции (лазикс500— 1000мг/сут), мочевина более30 ммоль/л: прирост мочевины более 5 ммоль/лв 1сут-креатининболее 0,800 ммоль/л- Калий> 6,5 ммоль/л- удельный вес мочи менее 1010независимо от диуреза на фоне стабильно повышенной или увеличивающейсяконцентрацииуремических эндотоксинов- прогрессирующие признаки уремии.

Терапия

Ликвидация преренальныхпричин олигурии, стимуляция диуреза лазиксом до 200-500 мг/сутки

Ограничение инфузии до600 мл. Показана ультрафильтрация или гемодиализ

То же

Система

Удовлетворитель-ная

Компенсированная

недостаточность

Декомпенсированнная

недостаточность

Несостоятельность

Функция поджелудочной железы

отсутствие клинических и лабораторных признаков патологическогопроцесса в поджелудочной железе. Показатели амилазыи глюкозы крови и мочи в пределах нормы.

клинические или УЗИ-признаки острого панкреатита (не панкреонекроза) при нормальных показателях амилазыкрови и мочи. Наличие секреторной недостаточности поджелудочнойжелезы, компенсируемой приемом ферментативных препаратов.Наличие внутрисекреторной недостаточности, компенсируемой диетой, приемом антидиабетических препаратов или инсулином.

наличие гиперамилаземии или гиперамилазурии на фоне клинических или УЗИ-признаков острого панкреатита или очагового панкреонекроза. Наличие декомпенсированного инсулинзависимого сахарного диабета. Наличие сформированного или формирующегосяпанкреатического свища с отделяемым до 500 мл/сут.

наличие тотального геморрагическогоили жирового панкреонекроза вне зависимостиот амилаземии или амилазурии. Состояние после панкреатэктомии (пожизненно). Наличие сформированногопанкреатического свища с оделяемым более 500 мл/сут или несформированного панкреатического свища.

Терапия

Панкреатин, фестал, карсил, диета

То же + ингибиторы протеаз. Антибактериальнаятерапия. Инсулинотерапия.

То же + сандостатин. Показан плазмаферезХирургическая коррекция

Система	Удовлетворительная	Компенсированная недостаточность	Декомпенсированнная недостаточность	Несостоятельность
Функция ЖКТ	отсутствие каких-либо заболеваний,травм, операций на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и проявлений их последствий.	наличие диареи с частотой стула до4 раз в сутки без водно-электролитныхнарушений- 1-е сутки после операций на органах брюшной полостибез вскрытия просвета полых органов, исключая аппендэктомию-состояние после операций с вскрытием просветаполых органов после восстановления моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.	наличие диареи или рвоты более 4 раз в сутки или менее, нона фоне обусловленных ими водно-электролитных нарушений- наличиеотделяемого по желудочному зонду более 1000 мл/сут- состояниепосле операций на органахбрюшной полости до восстановления моторно-эвакуаторной функции ЖКТ (появления перистальтики)- наличие инфекционногоили воспалительного заболевания ЖКТ с лихорадкой и/или воспалительнымиизменениями со стороны крови.	наличие кровоточащих острых язв илиэрозий ЖКТ: наличие тон-кокишечногосвища- наличие несформированного толстокишечногосвища- 1-е сутки после операций на органах брюшной полостис вскрытием просвета полых органов- наличие перитонита иливнутрибрюшного абсцесса вследствиеренения или перфорации ЖКТ- наличиенесостоятельности любого шва или анастомоза полых органов-наличие бактериологически подтвержденной бактериемии, этиологическисвязанной с патологией ЖКТ.
Терапия		Инфузионная терпаия кристаллойдов,глюкозы, аминокислоты. Возможно зондовое питание. Антибактериальнаятерапия	Инфузионная терапия соответственнопотерям и водно-электролитным нарушениям, стимуляция моторикиЖКТ (прозерин, клизма, электростимуляция, эпидуральная блокада).Антибактериальная терапия (цефалоспорины+аминогликозиды).Зондовое питание	Гемостатическая терапия: Н2- блокаторы(гистодил,зантак, квамател в/в и энтерально), омепразон, м-холиноблокаторы(атропин, платифиллин), альмагель, де-нол. Заместительнаятерапия (плазма, гемотрансфузия). Инфузионная терапия соотвественнопотерям. Антибактриальаня терапия – цефалоспорины 2-3 пок.+аминогликозиды+ метронидазол. Деконтаминация ЖКТ. Эпидуральнаяблокада. Ингибиторы протеаз . При перитоните –плазмаферез.

Система

Удовлетворитель-ная

Компенсированная

недостаточность

Декомпенсированнная

недостаточность

Несостоятельность

Функция

гемостаза

нет клинических и лабораторныхпризнаков ДВС-синдрома. Количество тромбоцитов более 150*10⁹,фибриноген более 2 г/л, этаноловый тест отрицательный илислабовыраженный, ПТИ более 80%, фибринолиз не активирован.время свёртывания 5-10 мин.

гипер-или гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома или гемодилюционная коагулопатия при отклонении любого из параметровгемостазиограммы по модулю в пределах20—50% от границ нормы, но без тромботическихили геморрагических клинических проявлений. Количество тромбоцитов100-150*10⁹, фибриноген 1,5-2 г/л, положительныетесты паракоагуляции: этаноловый, протаминсульфатный, ортофенонтролиновый,ПТИ 50-80%, активация фибринолиза

отклонение любого из параметровгемостазиограммы более чем на 50% от нормы или наличие тромботическихили геморрагических проявлений, связанных с патологией системыгемостаза. Количество тромбоцитов менее 100*10⁹,фибриноген менее 1,5 г/л, ПТИ менее 50%, время свертыванияболее 10 мин, резко положительные тесты паракоагуляции, активацияфибринолиза.

Наличие коагулопатического кровотечения. Кровь не сворачивается.Количество тромбоцитов менее 50*10⁹.

Терапия

Лечение основного заболевания.Допустима инфузия плазмы

Заместительная терапия:плазма, гемотрансфузия, концентраты (тромбоцитарная масса,криопреципитат) Ингибиторы протеаз. Хирургическая остановкакровотечения

То же + ИВЛ

Система

Удовлетворитель-ная

Компенсированная недостаточность

Декомпенсированнная недостаточность

Несостоятельность

Воспалительная

реакция

Отсутствие гнойно-септических очагов.Температура тела менее 38⁰. Лейкоцитоз 4-12*10⁹без палочкоядерного нейтрофильного сдвига и лимфопении.

Наличие одиночного гнойного очагабез системного воспалительного ответа. Лекоцитоз 4-12*10⁹палочкоядерные нейтрофилы 4-10% без лимфопении. Однократныйподъем температуры более 38⁰.

системный воспалительный ответ прилюбом количестве и локализации гнойных очагов. Лейкоцитозболее 12 или менее 4*10⁹, наличие незрелых форм> 10%, лимфопения, температура более 38⁰ илименее 36⁰, одышка более 20 в мин, тахикардия более90 уд. в мин. Сепсис.

клиника септического шока: АДсист< 80 мм рт.ст., необходимость применения вазопрессоров.

Терапия

Ликвидация очага инфекции. Антибактериальанятерапия : цефалоспорины 2 пок.+ аминогликозиды, цефалоспорины3 пок.

То же + плазма, иммуноглобулины,метронидазол. Ингибиторы протеаз. Возможен перевод на ИВЛ.Гепарин, фраксипарин. НСПВС (аспирин)

То же + вазопрессоры (допмин, адреналин,норадреналин)+ инфузионная терапия. Не менее 2-х антибиотиков – цефалоспорины3 пок+ аминогликозиды + метронидазол. Карбопинемы (тиенам,меронем) Притивогрибковые средства (дифлюкан).

Абсолютно показана ИВЛ

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ УГНЕТЕНИЯ СОЗНАНИЯ ПО ШКАЛЕ ГЛАЗГО

Признак	Баллы
Открывание глаз
Произвольное	4
На обращенную речь	3
На болевой раздражитель	2
Отсутствует	1
Словесный ответ
Ориентированная полная	5
Спутанная речь	4
Непонятные слова	3
Нечленораздельные звуки	2
Речь отсутствует	1
Двигательная реакция
Выполняет команды	6
Целенаправленная на боль	5
Нецеленаправленная на боль	4
Тоническое сгибание на боль	3
Тоническое разгибание на боль	2
Отсутствует	1

Сумма баллов	Традиционные термины
15	ясное сознание
13-14	оглушение
9-12	сопор
4-8	кома
3	глубокая кома или смерть мозга