Хирургия клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургическихбольных

Введение

Согласно современным представлениям, абдоминальный сепсис (АС)является системной воспалительной реакцией организма в ответ наразвитие первоначально деструктивного процесса в органах брюшнойполости и/или забрюшинного пространства. АС характеризуется совокупностьюпроцессов эндотоксикоза и полиорганной недостаточностью (ПОН).Характер основных клинических и лабораторных проявлений делаетэту реакцию универсальной при определенных нозологических формахнеотложной абдоминальной патологии. Практически все реакции опосредованыдействием токсинов и медиаторов различной природы.

АС чаще всего развивается при перитоните различного происхожденияи гнойно-воспалительных осложнениях панкреонекроза.

Следует отметить, что именно при этих заболеваниях наблюдаютсямаксимальная частота септических осложнений и высокая летальность,которые значительно ухудшают течение послеоперационного периодаи могут быть причиной смерти больных. Анализ литературы 90-х годовсвидетельствует о том, что летальность при распространенном перитонитедостигает 40% и более.

В этой статье мы представляем данные обследования больных и анализсоответствия их клинической картины критериям синдрома системнойвоспалительной реакции (ССВР) и сепсиса, сформулированным на Согласительнойконференции Американского колледжа пульмонологов и Общества медициныкритических состояний в Чикаго в 1991 г. с дополнениями R. Bone(1997), M. Rangel-Frausto и R. Wenzel (1997) [1] (в той интерпретации,в которой эти критерии используют в клинике факультетской хирургииРГМУ [2]).

Такими критериями являются проявления ССВР (SIRS - systemic inflammatoryresponse syndrome), который включает наличие хотя бы 3 из следующихпризнаков:

- температура тела выше 380 или ниже 360С;

- частота сердечных сокращений более 90 в мин.;

- частота дыхания более 20 в мин.;

- количество лейкоцитов в периферической крови более 12000 в1 мм3 или менее 4000 в 1 мм3 (или не менее 10% незрелых клеток).

Выявление этих симптомов при наличии очага инфекции (клиническивыявленного или подтвержденного микробиологически, но не обязательноналичие бактериемии) позволяет формулировать клинический диагнозсепсиса. Тяжелая форма сепсиса включает перечисленные признакив сочетании с проявлениями дисфункции органов, перфузионными нарушениями(ацидоз, лактатемия, нарушение сознания) и артериальной гипотензией.Артериальная гипотензия, сохраняющаяся несмотря на адекватнуюинфузионную терапию и требующая инотропной поддержки, позволяетдиагностировать септический шок (в клинической практикеи далее в статье используется термин "инфекционно-токсическийшок" - (ИТШ).

АС как проявление ССВР

В соответствии с критериями ССВР и сепсиса была дана оценка состояния247 больных, которые были оперированы по поводу различных формраспространенного перитонита. Общая летальность у обследованныхнами больных составила 38,46% (умерло 95 больных).

Все больные были оперированы в экстренном порядке в условияхкомбинированной общей анестезии с применением искусственной вентиляциилегких (ИВЛ). Оперативное вмешательство производилось во всехслучаях после соответствующей предоперационной подготовки, основнойзадачей которой были нормализация объема циркулирующей крови истабилизация других параметров гемодинамики. После оперативноговмешательства больные в течение всего критического периода находилисьв отделении интенсивной терапии (ОИТ), где им были проведены комплекснаятерапия и необходимые обследования.

Интенсивную терапию осуществляли в условиях многокомпонентногодинамического контроля различных функциональных и биохимическихпоказателей.

Нозологическая структура заболеваний представлена в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных с АС в зависимостиот нозологической причины перитонита

Таблица 2. Распределение больных АС по клиническимсиндромам в первые сутки послеоперационного периода (n=247)

Распределение больных по клиническим синдромам сепсиса представленов табл. 2. Это распределение дано в сопоставлении с летальностьюв выделенных группах. Учитывали летальные исходы в течение 28сут - этот период оценки летальности при септических процессахопределен Федеральной Комиссией по контролю за пищевыми продуктамии лекарственными средствами (Food and Drug Administration, США,1997),комиссиями Европейского общества интенсивной терапии (1994) вкачестве специального критерия эффективности лечения, посколькукривые летальности при сепсисе колеблются в пределах 20 сут, апосле 28 сут связаны главным образом с сопутствующими заболеваниями[3].

Среди больных, состояние которых оценивали в соответствии с приведеннымикритериями, не было ни одного, имевшего менее 3 признаков ССВР.И хотя в соответствии с классификацией R.Bone для диагноза сепсисадостаточно наличия 2 признаков с СВР и очага инфекции - все нашибольные имели интраабдоминальный инфекционный очаг - мы специальновыделили группу пациентов, у которых исходно можно было выявитьлишь 3 критерия ССВР.

Как видно из табл. 2, 3 симптома ССВР отмечены лишь у 6% обследованныхнами больных, из которых впоследствии 2 погибли. При этом лишьу 4 больных этой группы симптоматика сохранялась до выздоровления.У 9 больных этой группы при динамическом наблюдении было отмеченопрогрессирование до 4-симптомного ССВР, а у 3 - до тяжелого сепсиса,из которого нам не удалось вывести 2 больных, несмотря на веськомплекс проводимого лечения.

Особое внимание следует обратить на динамику развития патологическогопроцесса. Проведенные исследования показывают высокую чувствительность3-симптомного ССВР как ранней стадии сепсиса: даже в этой группеу 80% больных в дальнейшем развивается полнокомпонентный по симптоматикесепсис, причем у 20% - с признаками ПОН (табл. 3).

Таблица 3. Динамика патологического процесса приАС

У большей части обследованных нами больных клиническая симптоматикав 1-е сутки соответствовала синдромам "сепсис" (38,5%) и "тяжелыйсепсис" (38,4%). Летальность больных в этих группах была существенновыше: 31,6% при сепсисе и 37,8% при тяжелом сепсисе (различияне достоверны). Этот уровень летальности превышает недавно опубликованныеданные о неблагоприятных исходах при сепсисе и тяжелом сепсисе.По данным M. Rangel-Frausto, R. Wenzel (1997) [1], летальностьв гетерогенных группах (терапевтические и хирургические больныебыли проанализированы вместе) составила: при сепсисе 16%, притяжелом сепсисе 20%. Однако эти исследователи подчеркивают, чтоабдоминальные хирургические больные имеют больший риск неблагоприятноготечения патологического процесса, чем пациенты других групп -фактор отношения шансов (odds ratio) равен 20,1. Высокая 28-суточнаялетальность при тяжелом сепсисе, равная 56-60%, была установленагруппой французских исследователей во главе с C. Brun-Buisson(1995) [4] при обследовании в течение 2 мес 11 тыс больных в 170ОИТ. По данным P. Haraldsen и соавт. (1998) [5], летальность приАС составила 28%, однако наличие ПОН резко повышало летальность(до 69%).

В целом мировой опыт подтверждает положение о том, что септическиеабдоминальные хирургические заболевания - наиболее прогностическинеблагоприятные состояния. Разработчик системы SAPS проф. J. LeGall (1992) [6] установил, что при одинаковой тяжести состояния(по его шкале 20-24 балла) вероятность госпитальной летальностив плановой хирургии составляет 13%, а в экстренной (в основномабдоминальной) - 61% [7].

По нашим наблюдениям, у больных с исходной клинической симптоматикой,соответствующей синдрому сепсиса, дальнейшее течение патологическогопроцесса включало развитие тяжелого сепсиса у 56% пациентов, ИТШ- у 20%, что и объясняет высокую летальность в этой группе. Приисходно тяжелом сепсисе в процессе наблюдения у 60% больных развилсяИТШ.

Среди наблюдаемых нами пациентов 47 (19%) обследованных поступалив ОИТ с четко очерченной клиникой ИТШ, из которого нам не удалосьвывести 29 (62%) больных. Анализ причин фатального течения сепсисавыходит за рамки настоящего сообщения. Отметим, что основную рольв этом играет неэффективная хирургическая санация гнойно-воспалительногоочага в брюшной полости, продолжающийся перитонит или несвоевременноехирургическое и интенсивное лечение (позднее поступление больныхв стационар). Эти неблагоприятные результаты соответствуют современномумировому уровню летальности при ИТШ, которые, по данным европейскихи американских исследователей, колеблются в пределах 46-60%.

По нашим данным, раннее развитие ИТШ при АС отмечено у 19% больных,в 30% случаев ИТШ диагностирован спустя сутки и более от клиническойманифестации септического синдрома. В общем, почти у 50% больныхс распространенным перитонитом в динамике развивается клиническаякартина ИТШ, летальность при котором, как по нашим наблюдениям,так и по данным мирового опыта, не опускается ниже 40-50% порогаза последние 15 лет. Аналогичная динамика клинической картиныпри сепсисе отмечена и в исследованиях R. Greenman и соавт. [8]и R.Bone и соавт., которые диагностировали шок у 36% больных припоступлении в ОИТ, а у 70% больных ИТШ развивался спустя суткиот начальных проявлений сепсиса.

Таким образом, наши наблюдения показывают клиническую целесообразностьиспользования современной классификации септических синдромов,поскольку критерии, лежащие в основе их определения, позволяютоценить тяжесть состояния пациентов, прогностические ориентирыи динамику патологического процесса.

Оценка тяжести состояния больных, прогноза и степени полиорганнойдисфункции с помощью интегральных систем

В настоящее время не вызывает сомнения, что объективная интегральнаяи количественная оценка тяжести состояния больных в критическомсостоянии, в том числе и при АС, не может быть выполнена без использованияобъективных систем-шкал оценки функциональных нарушений (APACHEII, SAPS) и оценки степени органных нарушений (MODS, SOFA) (табл.4,5).

Таблица 4. Характеристика шкал APACHE II и SAPS

Таблица 5. Характеристика шкал оценки полиорганнойдисфункции/недостаточности

Между этими системами, несмотря на почти одинаковый методологическийподход, существует принципиальная, образно говоря, идеологическаяразница (табл. 6). В частности, основная цель объективных системоценки тяжести - прогноз и оценка риска летального исхода. Приэтом АPACHE II и SAPS высоко специфичны (90%) в отношении прогнозаблагоприятного исхода, но менее чувствительны (50-70%) относительнопрогноза летального исхода. Более того, эти системы приемлемыдля прогноза исхода и сравнительного анализа групп больных, ане для оценки отдельных пациентов [9]. Именно поэтому они не рекомендованыдля прогностической оценки у конкретного больного и не могут бытьрутинной основой для принятия решения в клинической практике,что было отмечено на согласительной конференции Европейского обществаинтенсивной медицины (1998).

Таблица 6. Различия между шкалами оценки состояниябольных и шкалами оценки и полиорганной дисфункции

Цель использования систем оценки органного повреждения (MODS,SOFA) - другая - описание дисфункции органа, причем с индивидуализациейдля конкретного больного. Эти системы, и в частности SOFA, позволяютоценить эффективность проводимого лечения, а не только служатв качестве критериев включения стратификации больных.

Оценка тяжести состояния больных АС с помощью систем APACHEII и SAPS

Использование объективных систем оценки тяжести состояния больныхAPACHE II и SAPS позволяет стратифицировать (распределить) гетерогенныегруппы больных и оценить вероятный прогноз заболевания. Это, всвою очередь, играет важную роль в оптимизации лечебной тактикии в конечном счете имеет важное организационное и медико-экономическоезначение. Кроме того, с помощью этих систем мы предполагали объективнооценить тяжесть состояния обследуемых больных по различным проявлениямССВР: сепсис, тяжелый сепсис и ИТШ. При этом мы учитывали, чтообъективные системы оценки тяжести позволяют установить тяжестьсостояния и определить вероятность летального исхода в определенныхгруппах больных, однако не являются инструментом принятия решенияу каждого конкретного больного. Этот важный для практики выводсодержится и в решениях Европейской Согласительной конференциипо прогнозу результатов лечения больных в ОИТ, которые были опубликованыв 1994 г. и изданы в качестве практических рекомендаций Европейскогообщества интенсивной медицины в 1998 г.

1.Результаты оценки состояния больных по APACHE II

Распределение больных в зависимости от балльной оценки по шкалеAPACHE II представлено в табл. 7. В дальнейшем была проанализированалетальность в течение 28 сут соответственно выделенным группампо количеству баллов.

Таблица 7. Тяжесть состояния больных с АС по APACHEII (1-е сутки послеоперационного периода) и летальность в течение28 сут

Проведенные исследования показали практически прямую зависимостьлетальности от тяжести состояния по APACHE II в 1-е сутки послеоперационногопериода. Этот срок оценки выбран потому, что по заключению экспертовЕвропейского общества интенсивной терапии APACHE II значимо дляпрогноза лишь при оценке в 1-е сутки поступления больных в ОИТ(Expert Panel, 1994). Большая часть обследованных нами больныхимела APACHE II выше 11 баллов, - при этом летальность составилаот 25% и выше. Это позволяет характеризовать АС как достаточнотяжелый патологический процесс и объясняет высокую летальность,в среднем составляющую 38,5%.

Немногочисленные публикации по оценке APACHE II при АС такжесвидетельствуют о прогностической значимости этой системы прилечении больных [5]. Анализируя результаты лечения 210 больныхс хирургическим сепсисом, P. Haraldsen и соавт. (1998) [5] выявили,что возраст пациентов и сопутствующие заболевания не влияют напрогноз и осложнения основного патологического процесса. Вместес тем высокую прогностическую значимость по этим данным имелиорганная недостаточность и высокий балл по APACHE II. Установлено,что прогностическая значимость APACHE II равна 0,85 (1,0 - перфектныйпредиктор) [9].

Использование системы APACHE II позволяет выявить различия вэффективности выбранного режима антибактериальной терапии АС [10-13].

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о высокойпрогностической значимости системы APACHE II. Ее ограничения очевидны- параметры, необходимые для ввода в базу данных, можно получитьлишь в условиях многокомпонентного мониторинга и лабораторногоконтроля, доступного лишь для ОИТ и современных лечебных учреждений.

2. Результаты оценки тяжести состояния больных по системеSAPS

Результаты проведенных нами исследований представлены в табл.8.

Таблица 8. Тяжесть состояния больных с АС по SAPSв 1-е сутки после поступления в ОИТ и летальность в течение 28сут

В целом прослеживается закономерность, такая же как при использованииAPACHE II - чем выше баллы, т.е. тяжелее состояние больных припоступлении, тем выше летальность.

Однако при величине SAPS более 30 баллов летальность оказаласьменьше (67%), чем в группе больных, имевших 25-29 баллов. В группу,имевшую > 30 баллов, вошло 9 пациентов, из которых погибло6 (в группе 25-29 баллов - 10 больных, умерло 8). По-видимому,именно в малых группах при оценке SAPS проявляются недостатки,характерные для любых систем - невозможность точного определенияпрогноза у индивидуальных больных [14-15].

3. Оценка тяжести полиорганной дисфункции/недостаточностипри АС

Полиорганная дисфункция и недостаточность - основная причинасмерти больных с сепсисом любой этиологии, а профилактика и лечениеорганных нарушений - стратегическое направление лечения АС у больныхс перитонитом.

Концепция ПОН базируется на нескольких принципах [9, 16-18]:

1. Органная дисфункция - это динамический процесс, а не состояние,и не может быть описана просто как "отсутствие" или "наличие";

2. Временной фактор - основа динамики синдрома ПОН- развитиеили регресс ПОН занимает определенное время: у больных, погибающихбыстро, "не хватает" времени для "развертывания" клинической иморфологической картины синдрома ПОН;

3. Диагностика и оценка органной дисфункции/недостаточности должнабыть основана на простых, объективных, демонстративных критериях,определение которых не требует трудоемких методов исследования.

Этим требованиям отвечают две разработанные в последние годысистемы оценки полиорганной дисфункции и недостаточности - MODSи SOFA.

Наши исследования показали, что при АС та или иная степень дисфункции,выраженная от 1 до 4 баллов по шкале SOFA, встречается практическис одинаковой частотой в отношении ЦНС, дыхания, почек, печении сердечно-сосудистой системы (табл. 9). Нарушения функции этихсистем отмечены примерно у 60% больных (либо в виде моно-, либо- полиорганного расстройства). Значительно реже (21,1%) была выявленатромбоцитопения - показатель нарушения коагуляции по шкалам MODSи SOFA. Приводятся данные, что тромбоцитопения (< 100000/мм3)выявляется при сепсисе лишь у 10% больных [19].

Таблица 9. Частота поражения различных систем приАС (оценка по шкале SOFA)

Распределение больных по тяжести состояния полиорганной дисфункции,оцениваемой по шкале MODS, представлено в табл. 10.

Таблица 10. Тяжесть полиорганной дисфункции по шкалеMODS и летальность больных с АС (n=247)

Более 50% наших больных вошли в подгруппу с тяжестью синдромадо 6 баллов, летальность при которой не превышала 23%. Около 40%обследованных имели достаточно тяжелую полиорганную дисфункцию- выше 7 баллов, которая ассоциируется с резким увеличением рискалетального исхода - более 50%. Летальность, близкая к 100%, выявленапри тяжести ПОН 11-12 баллов по MODS.

Аналогичная закономерность установлена при анализе результатовоценки тяжести ПОН по шкале SOFA (табл. 11). Эта шкала была использованау 208 больных. Различие в основном заключается в меньшей "чувствительности"низких значений по SOFA - даже в группе 1-2 балла летальностьсоставила 17%, с резким ее увеличением до 30% в подгруппе 3-4балла. Существенных различий в распределении больных по тяжестиПОН в зависимости от использования MODS или SOFA мы не выявили.

Таблица 11. Тяжесть ПОН (оценка по шкале SOFA) илетальность больных с АС (n =208)

Таким образом, можно считать, что шкалы MODS и SOFA являютсяклинически значимым инструментом объективной оценки тяжести состояниябольных и прогнозирования исхода критического состояния при АС.Использование шкалы MODS, более "чувствительной" к дифференцировкетяжести и прогноза, более трудоемко, чем применение шкалы SOFA,так как требует для определения показателя "производное давлениеи ЧСС" (PAR), катетеризации центральных вен и измерения ЦВД, чтов принципе обязательно для ведения больных с сепсисом. Прогностическаязначимость систем MODS и SOFA при сепсисе была подчеркнута и напоследнем Европейском Конгрессе по интенсивной терапии (сентябрь1998).

Объективная клиническая характеристика различных синдромов АС

Наиболее полная и объективная клиническая оценка различных синдромовАС у больных с перитонитом представлена на основе использованияинтегральных шкал - APACHE II, SAPS, MODS и SOFA. Эти шкалы позволяютколичественно - в баллах - показать, что представляют выделенныесиндромы сепсиса - сепсис, тяжелый сепсис и септический шок -по тяжести состояния пациентов и выраженности полиорганной дисфункциии недостаточности, иначе говоря, какова объективная значимостьэтих синдромов. Анализ структуры абдоминального сепсиса, проведенныйнами, представлен в табл. 12.

Таблица 12. Клиническая характеристика АС

Как видно из табл. 12, каждому из выделенных клинических синдромовсоответствует определенная степень тяжести состояния больных иполиорганной дисфункции. При 3-симптомном ССВР тяжесть состояниябольных была 9,3+3,3 балла по APACHE II и 5,4+1,5балла по SAPS- выраженность полиорганной дисфункции составила4,3+0,4 по шкале MODS и 3,4+0,6 по шкале SOFA.

Нарастание симптоматики синдромной воспалительной реакции отражаетсяувеличением индексов тяжести состояния и полиорганных расстройств.У больных с 4-симптомным ССВР (полностью соответствует клиническойсимптоматике сепсиса) тяжесть состояния по APACHE II составила13,6+2,8 балла, по SAPS - 8,9+1,7 балла, с индексамиПОН - более 6 баллов при оценке по шкалам MODS и SOFA. Еще болеевысокие количественные показатели тяжести состояния отмечены убольных, у которых клиническая симптоматика ССВР соответствовала"тяжелому сепсису". Дифференцировать септический шок от синдроматяжелого сепсиса можно лишь на основании индексов APACHE II иSAPS - при шоке они были значительно выше, чем при тяжелом сепсисе.При этом мы не обнаружили существенных различий выраженности полиорганныхрасстройств у больных этих групп. Объяснение этому факту заключаетсяв том большом количественном вкладе нарушений гемодинамики присептическом шоке, которые могут достигать 4 баллов как по шкалеMODS, так и SOFA. Другие органные нарушения при септическом шокемогут быть менее выраженными. В это время при тяжелом сепсисенарушения функции сердечно-сосудистой системы не достигают стольвысокой степени, однако расстройства функции других систем даютсумму баллов, мало отличающихся от рассчитываемой при септическомшоке. Это наблюдение позволяет сформулировать важный для практическойработы вывод о большей значимости шкал оценки тяжести состоянияпри стратификации синдромов сепсиса по сравнению со шкалами оценкиполиорганной дисфункции.

Выводы

1. Абдоминальный сепсис при перитоните включает достаточно четкиесиндромы сепсиса, тяжелого сепсиса и септического (инфекционно-токсического)шока.

2. Выраженность различных ССВР может быть представлена с помощьюобъективных систем-шкал оценки тяжести состояния больных (APACHEII, SAPS) и степени полиорганной дисфункции/недостаточности (MODS,SOFA).

3. Использование объективных систем-шкал определения состояниябольных позволяет дать клиническую стратификацию АС, оценить прогнози оптимизировать лечебную тактику.

4. По сравнению с SAPS шкала APACHE II отличается более высокойинформативностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA клиническизначима и более проста для использования, чем шкала MODS.

Литература:

1. Rangel-Frausto M.S., R.P. Wenzel. The epidemiology and naturalhistory of bacterial Sepsis // В книге: Sepsis and multiorganfailure. Ed 1997- 27-34.
2. Гельфанд Е.Б. Абдоминальный сепсис при перитоните: клиническаяхарактеристика и эффективность антибактериальной терапии / Авторефератдисс. ... канд. мед.наук, М., 1999- 43.
3. Schwieterman W., Roberts R. FDA Perspective on study Designfor Therapy for Severe Sepsis // Sepsis.-1997- 1: 69-70.
4. Brun-Buisson C., Doyon F., Carlet J., et al. Incidence, riskfactors and outcome of severe sepsis and septic shock in adults// JAMA 1995- 274: 968-74.
5. Haraldsen P., Isaksson K., Zdanowski Z., Andersson R. Abdominalsepsis in the surgical intensive care unit // Crit. Care 1998-2(S. 1): 144.
6. Le Gall J.P. The grading of infection in critical care //HOST 1992- 7: 4-5.
7. Le Gall J., Lemeshow S., Saulnier F. A new simplified acutePhysiology Score (SAPS II) based on a European // N. Americanmulticenter study. JAMA 1993- 270: 2957-63.
8. Greenman R.L., Schein R.M., Martin M.A. et al. A controlledclinical trial of E5 murine monoclonal IgM antibody to endotoxinin the treatment of Gram-negative sepsis // JAMA 1991- 266:1097-102.
9. De la Torre M. V., Garcia-Alcantara A., Poullet A. et al.Score systems and cardiovascular function in a serics of consecutivepatients with acute severe pancreatitis // Crit. Care 1998-2(S.1): 152.
10. Barie P.S., Vogel S.B., Dellinger E.P. et al. A randomizeddouble-blind clinical trial comparing cefepime plus metronidazolewith imipenem/cilastatin in the treatment of complicated intraabdominalInfections // Arch.Surg. 1997- 132: 1294-352.
11. Beam T.R., Gilbert D.N., Kunin C.M. Европейское руководствопо клинической оценке противоинфекционных средств // Пер. сангл. "Амипресс", Смоленск, 1996- 319.
12. Coppa G.F., Halff G.A. Prediction of outcome in criticallyill patients // Yearbook of intensive Care and emergency Medicine.Ed J.L.Vincent, 1992- 673-81.
13. Solomkin J.S., Delinger E.P., Christou N.V. et al. Resultsof multicenter trial comparing imipenem/cilastatin to tobramicin/clindamycinfor intraabdominal infections // Ann.Surg.,1990- 212: 581-91.
14. Livianu J., Orlando J.M.C., Maciel F.M.B., Proenca J.O. Comparisonof three severity illness systems for intensive care unit patients// Crit. Care 1998- 2(S.1): 160.
15. Palazzo M. Severity of illness Scoring // A ei. Ed. J.R.Johnston.International hand book of intensive care. Euromed. Communicationltd., 1996- 13-26.
16. Marshall J.C. et al. Multiple organ dysfunction score // Crit.Care 1995- 23: 1638-52.
17. Marshall J.C. Outcome measures for clinical trials in sepsis// Sepsis. 1997- 1: 11-2.
18. Vincent J.-L. Organ dysfunction as an outcome measure: TheSOFA Score // Sepsis. - 1997- 1(1): 53-4.
19. Schuster H.-P. Intensiv therapie bei sepsis mid multiorganversagen.Springer, 1996- 334.