Хирургия абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющуюпроблему.

СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Исследования этиологии и патогенеза, наш многолетний клиническийопыт позволяют сформулировать особенности абдоминального сепсиса(АС) (табл. 1).

Таблица 1

Особенности абдоминального сепсиса у хирургических больных:
- наличие множественных или резидуальных очагов инфекции-
- быстрое включение механизма эндогенной транслокации микроорганизмови токсинов-
- быстрое развитие инфекционно-токсического шока и полиорганнойнедостаточности-
- полимикробная инфекция-
- высокая летальность-
- необходимость строгого соблюдения 3 основных принципов терапии(адекватная хирургическая санация, оптимизированная антимикробнаятерапия, стандартизированная корригирующая интенсивная терапия)

В этой работе мы остановимся на ключевых вопросах хирургическойтактики и антимикробной терапии.

1. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Достаточно трудным и неоднозначным остается вопрос выбора оптимальнойлечебной, и в первую очередь хирургической тактики. Принцип радикальногооперативного лечения основан на полной, адекватной и ранней ликвидацииили отграничении всех основных, дополнительных и потенциальныхисточников (очагов) эндогенной интоксикации как микробного, таки дисметаболического характера [2]. На следующем этапе оперативноголечения выполнение перитонеального лаважа и санации брюшной полостиобеспечивает, правда не во всех случаях, достаточный деконтаминационныйи детоксикационный эффект [18]. Лечение резидуального и профилактикарекуррентного внутрибрюшного инфицирования достигается обоснованнымвыбором одного или нескольких методов: перитонеального лаважаантисептиками в проточном или фракционном режиме- программируемой(этапной) ревизии и санации брюшной полости- лапаростомии [11,14].

В этой связи в последние годы все большее внимание уделяют активнымметодам хирургического лечения АС. Так, программируемые санационныеи диагностические релапаротомии или лапаростомии, оментобурсостомиисочетаются в обязательном порядке с различными способами декомпрессии,детоксикации и деконтаминации желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)[5,6]. В современных условиях метод санационных программируемыхрелапаротомий или некрсеквестрэктомий, являясь достаточно эффективнымсредством ликвидации распространенного перитонита и панкреонекроза,позволяет предупредить развитие гнойно-септических дистантныхосложнений только при правильном определении показаний. Многолетнийопыт факультетской хирургической клиники РГМУ и результаты лечениябольных с абдоминальным сепсисом, обусловленным перитонитом, позволяетдать ответ на ряд тактических вопросов. Показания к программируемымсанационным релапаротомиям должны основываться на понимании положительныхи отрицательных сторон этого метода и объективной оценке тяжестисостояния больного. Преимущества и недостатки программируемыхсанационных лапаротомий (с точки зрения и хирурга, и "интенсивиста")представлены в табл. 2.

Что касается объективизации оценки тяжести состояния больного,то наш клинический опыт убеждает в необходимости обязательногоиспользования балльных систем оценки. Мы отдаем предпочтение наиболеепростой из них — упрощенной системе оценки, предложенной J.R.LeGall и соавт. в 1983 г. и названной авторами SAPS [12]. По нашимданным, прогностическая значимость с оценкой вероятности неблагоприятногоисхода при использовании SAPS весьма высока.

Показания к программируемым санационным релапаротомиям, оментобурсостомиямпри абдоминальном сепсисе могут быть сформулированы следующимобразом:

1. Распространенный гнойный, каловый перитонит, признаки анаэробногоинфицирования.

2. Неустраненный на первой операции источник АС.

3. Сомнительная жизнеспособность участка кишечника.

4. Послеоперационный перитонит.

5. Гнойно-некротические формы панкреонекроза и панкреатогенногоперитонита.

6. SAPS — 20-25 баллов.

Таблица 2

Программируемые санационные релапаротомии

Преимущества:
- полноценная санация брюшной полости-
- своевременная диагностика и коррекция внутрибрюшных осложнений;
- возможность активного дренирования брюшной полости;

Недостатки:
- отрицательные системные последствия повторных вмешательств (втом числе повторное развитие синдрома "медиаторной бури" и токсическогошока)-
- повторная травма брюшной стенки и органов брюшной полости-
- длительная интубация (ЖКТ, трахеи, мочевыводящих путей) с высокимриском развития нозокомиальной пневмонии и уроинфекции-
- длительная ИВЛ-
- необходимость длительной катетеризации сосудов с высоким рискомразвития "катетерной инфекции" и ангиогенного сепсиса-
- высокий риск внутрибрюшного кровотечения и образования кишечныхсвищей-
- длительное пребывание в ОИТ и в стационаре.

Наш клинический опыт и литературные данные позволяют придти кзаключению, что при АС в условиях тяжелой полиорганной недостаточностис поражением более 3 систем и органов метод программируемых санацийи ревизий брюшной полости утрачивает свои преимущества, целикомсохраняя существенные недостатки [5-8].

Вместе с тем представляется, что результаты программируемых санационныхрелапаротомий в лечении АС могут быть улучшены при строгом соблюденииопределенных принципов (табл. 3).

Таблица 3

Пути улучшения результатов программируемых санационных релапаротомийпри АС у больных с перитонитом

- Оптимизация показаний на основе оценки тяжести состояния больныхи прогноза с помощью балльных систем (АРАСНЕ II, SAPS).

- Оптимальный выбор лапаростомического устройства и интерваламежду повторными санациями.

- Динамическая объективизированная оценка состояния органов брюшнойполости и распространенности перитонита.

Видео: Рана: современный взгляд на патогенез и лечение

- Сочетание оперативного лечения с рациональной антимикробнойтерапией (системной и селективной деконтаминацией ЖКТ).

- Эффективная энтеральная и экстракорпоральная детоксикация.

- Подавление цитокиногенеза.

- Оптимизация транспорта кислорода и метаболическая поддержка.

2. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Синдром кишечной недостаточности при АС является не только важнымкомпонентом, но и основным фактором патогенеза ПОН. Более того,нарушение барьерной функции ЖКТ при синдроме кишечной недостаточностисоздает условия для неконтролированной транслокации условно-патогенныхмикроорганизмов и их процессов и поддержания септического процессадаже при достаточно эффективной санации других очагов инфекции.Кишечная недостаточность, действительно, становится "мотором"танатогенеза АС, поскольку повреждение анатомо-физиологическойцелостности ЖКТ включается в порочный круг метаболического дистресс-синдромаи глубокого угнетения интестинальных механизмов противоинфекционнойзащиты.

Именно поэтому профилактика и коррекция синдрома кишечной недостаточностиявляется важнейшим направлением терапии АС.

В клинике факультетской хирургии РГМУ разработаны стратегическиенаправления лечения этого синдрома (табл. 4).

Таблица 4

Пути лечения синдрома кишечной недостаточности

Поддержание нормальной микроэкологии ЖКТ:
- селективная деконтаминация ЖКТ-
- оптимальная системная антибиотикотерапия.

Коррекция нарушений функций ЖКТ:
- дренирование ЖКТ-
- энтеросорбция-
- раннее энтеральное питание (и по возможности естественное);
- восстановление моторики кишечника-
- применение энтеропротекторов (соматостатина).

Коррекция метаболического дистресс-синдрома

Оптимизация транспорта кислорода и микроциркуляции

Особое значение имеет устранение увеличенного внутрикишечногодавления, связанного с патологической секвестрацией в просветекишечной трубки критических объемов жидкости и газов. В такойситуации активное дренирование ЖКТ преследует цель активного удалениякишечного содержимого, обеспечивая тем самым эффект интестинальнойдекомпрессии [6]. Снижение внутрикишечного давления обеспечиваетвосстановление процессов кровообращения в стенке кишечника и нормализациюего моторной, барьерной и метаболической функции [3].

Учитывая данные о патогенезе синдрома функциональной недостаточностиЖКТ при АС с максимальной выраженностью нарушений в тонкой кишке,абсолютно показанным является преимущественное дренирование всейтонкой кишки либо проксимальных ее отделов.

Надо отметить, что в настоящее время нет единого мнения в отношениивыбора метода дренирования тонкой кишки. Так, большинство хирурговотдает предпочтение закрытым методам, когда зонд проводится вкишечник антеградно. В данном случае недостатками метода являются:низкая эффективность дренирования вследствие необходимости в постояннойактивной аспирации по зонду против градиента давления, развитиедыхательных расстройств преимущественно у лиц старческого и пожилоговозраста, дислокация зонда с развитием аспирации в дыхательныепути [3,6].

Открытые методы дренирования (через гастро-, энтеро-, аппендикс-,цекостомы) не утратили своего практического значения и в нашидни, однако имеют ограниченное применение вследствие большогочисла осложнений (отрыв стомы, образование кишечных свищей с развитиемводно-электролитных и метаболических нарушений) [6]. Следует учитывать,что длительное применение назоинтестинального или назогастральногодренирования приводит к инфицированию вышележащих отделов ЖКТи трахеобронхиального дерева, что в совокупности с длительнымвынужденным горизонтальным положением больного и продолженнойИВЛ является причиной прогрессивного увеличения числа внутрибольничныхгнойно-септических осложнений при АС.

Особое значение в профилактике и лечении синдрома кишечной недостаточностипри АС имеет своевременное назначение синтетического соматостатина(стиламин /Арес-Сероно/ или сандостатина /Сандоз Фарма/). Исследованияпроведенные в различных центрах, а также в нашей клинике (В.С.Савельеви сотр., 1996) [5], позволяют считать этот препарат не толькоэффективным в лечении панкреатита, желудочно-кишечных кровотеченийи свищей, но и системным энтеропротектором и адаптогеном пищеварительнойсистемы. Место соматостатина в лечении АС определяется его основнымифармакодинамическими свойствами, которые включают:
1.подавление секреции кислоты и пепсина в желудке (профилактикастресс-язв)-
2.подавление секреторной функции поджелудочной железы (профилактикапанкреонекроза)-
3.подавление выброса гастроинтестинальных тканевых гормонов-
4.снижение давления в портальной венозной системе-
5.блокада цитокиногенеза.

Не имея возможности останавливаться подробно на других аспектахлечения синдрома кишечной недостаточности, подчеркнем, что егоуспех невозможен без адекватной метаболической поддержки и оптимальноготранспорта кислорода — как интегрального, так и спланхнического.

3. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Антибактериальная терапия при АС по своей сути играет такую жероль, как остановка кровотечения при геморрагическом шоке. Разумеется,антимикробные препараты не оказывают влияния на запущенные механизмысистемной воспалительной реакции и "взрывного медиатоза". Задачаантибактериальной терапии — этиотропное направление, блокирующеесистемный воспалительный каскад на уровне его экзогенных микробныхмедиаторов. Именно поэтому неэффективная антибактериальная терапияв 2 раза увеличивает летальность при АС [7,16].

Как показывают исследования, проведенные в нашей клинике, неадекватнаяантибактериальная терапия имеет и большое фармако-экономическоезначение — увеличивается стоимость лекарственного лечения на 89%,а общая стоимость стационарного лечения повышается более чем на30%.

Антибактериальная терапия может быть неэффективной вследствиеразличных обстоятельств.

Видео: 24-25 июня 2015

Проанализировав причины неудач антибактериальной терапии, мырубрифицировали их следующим образом:

1. Антибиотики не действуют на возбудителей.

II. Недостаточная биодоступность препаратов в очаге инфекциии местах диссеминации микроорганизмов.

III. Развитие побочных и токсических эффектов при примененииантимикробных средств.

В 1 группе причин неудач особое значение имеет то обстоятельство,что антибиотики нередко назначают без учета обязательной полимикробнойэтиологии АС с участием аэробов и анаэробов, ориентируясь на некорректныеданные бактериологических исследований, связанные в том числес феноменом культуральной резистентности. Большую роль играети смена приоритетных возбудителей в процессе лечения АС и развитиеантибиотикорезистентности в процессе лечения. Уместно подчеркнутьклиническую значимость энтерококковой суперинфекции на фоне первоначальноэффективной терапии АС аминогликозидами, цефалоспоринами, фторхинолонами.

Что касается развития резистентности, то наши исследования показалиразличную частоту этого феномена на фоне применения пенициллинов,цефалоспоринов, имипинема, фторхинолонов и аминогликозидов: дляполусинтетических пенициллинов она составляет 9,2%- цефалоспориновII-III поколения — 8,6%- имипинема — 4,7%- ципрофлоксацина — 11,8%-аминогликозидов III поколения — 13,4%.

Неудача терапии может быть связана и с включением эндогенногомеханизма транслокации бактерий и развитием альтернативных очаговинфекции, например, нозокомиальной пневмонии у больных с перитонитом.Это обстоятельство во-первых, расширяет и меняет спектр приоритетныхвозбудителей септического процесса, а во-вторых, влияет на доставкуантибиотиков в очаги инфекции. Установлено, что фракционная пенетрацияантибактериальных препаратов в различные анатомические зоны существенноотличается, и это ведет к значительному снижению эффективной бактерициднойконцентрации в очаге инфекции [17].

II группа причин неудач связана с недостаточной биодоступностьюпрепаратов в очаге инфекции. Это может быть обусловлено:
1) неправильным режимом введения препаратов без учета их кинетическихсвойств-
2) изменением фармакокинетики под влиянием инфузионной терапии,форсированного диуреза, синдрома "капиллярной утечки", примененияэкстракорпоральной детоксикации-
3) дефицитом транспортных белков (альбумина)-
4) нарушением системного и регионарного кровотока, особенно вочаги инфекции-
5) формированием защитных "ловушек" для микробов (агрегаты, микротромбы,белковые отложения).

Последнее обстоятельство играет ведущую роль в появлении на фонеАС ангиогенных очагов инфекции, резистентных к проводимой антибактериальнойтерапии.

Наконец, III группа неудач связана с токсическим действием антибиотиков,усугубляющим полиорганную недостаточность, характерную для АС.К сожалению, все антибактериальные препараты обладают в той илииной степени выраженными побочными эффектами и органотоксичностью.Ни одна клиническая ситуация не создает большей проблемы при выборемаксимально эффективной и максимально токсичной антибактериальнойтерапии, чем это имеет место при хирургическом, в частности, абдоминальномсепсисе.

Что делать? Каковы пути и средства оптимизации антибактериальнойтерапии АС? Основополагающие принципы достаточно хорошо представленыв литературе и известны специалистам. Здесь нам хотелось бы представитьматериал, накопленный в нашей клинике за последние годы. В таблице5 намечены основные пути оптимизации антибактериальной терапииАС.

Таблица 5

Пути оптимизации антибактериальной терапии абдоминального сепсиса

- Целенаправленный выбор препаратов с учетом полимикробной этиологиипатологического процесса.

- Динамический микробиологический контроль (микробиологическиймониторинг).

- Соблюдение фармакокинетических принципов терапии.

- Сочетание системного введения антибиотиков с селективной деконтаминациейЖКТ и местным применением бактерицидных средств.

- Коррекция системных нарушений гомеостаза (прежде всего — транспортакислорода и метаболизма).

- Детоксикация (в том числе энтеральная) и блокада цитокиногенеза.

Реализация этих направлений базируется на четком представлениио полимикробной этиологии АС, объективной оценке тяжести состояниябольного и глубоком знании микробиологических, фармакокинетическихи токсических характеристик назначаемых препаратов. При этом следуетучитывать, что АС у хирургических больных в большинстве случаевтребует длительной (нередко до 3-4 недель) антибактериальной терапии,при которой необходима по меньшей мере 2-3-х кратная смена режиманазначения препаратов, т.е. сохранение двух- трехступенчатогорезерва. "Золотым стандартом" для антимикробного лечения АС, особеннопри средней тяжести состояния больных (АРАСНЕ II — не более 20баллов, SAPS — до 24), является применение аминогликозида с бета-лактамнымантибиотиком и антианаэробным препаратом.

В этой клинической ситуации, как показали наши исследования,высокоэффективной является комбинация тобрамицина (небцина), цефалоспоринаII поколения — цефамандола и метронидазола. "Перекрывая" весьспектр возбудителей интраабдоминальной инфекции, эта комбинация,применяемая в течении 6-10 сут, приводила, по нашим данным, квыздоровлению в 82% наблюдений и к клиническому улучшению — в11% случаев. При этом в 1,7 раза (по сравнению с контрольной группой)снижалась частота раневых инфекционных осложнений и не было отмеченони одного случая развития нозокомиальной пневмонии. Последнееобстоятельство мы объясняем хорошей проницаемостью тобрамицинав легочную ткань и трахеобронхиальный секрет (коэффициент проницаемоститобрамицина 0,65 — намного выше, чем у многих других антибиотиков),что является хорошей защитой от нозокомиального инфицированиялегких.

Однако, к сожалению, этот стандарт комбинированной антибиотикотерапии(тобрамицин+цефамандол+метронидазол) не может быть использованво всех случаях АС. В частности, что делать при возникновениивнутрибрюшной катастрофы в послеоперационный период (несостоятельностьанастомоза, панкреонекроз, ИТШ интестиногенного происхождения),да еще после проведенной терапии аминогликозидами или на фонеее? Что делать, когда состояние больного (почечная недостаточность)не позволяет без лекарственного мониторинга назначать нефротоксичныеаминогликозиды? Что делать, если в программу лечения больногоабсолютно необходимо включить селективную деконтаминацию ЖКТ,компонентом которой является тобрамицин? Что делать, когда состояниебольного настолько тяжело, что каждый дополнительный препарат,в том числе комбинированная антибиотикотерапия, может усугубитьполиорганное повреждение, и необходимость устранения полипрагмазиистановится "фиксированной идеей" фармакотерапевтических поисков?

В этих ситуациях целесообразно прибегать к назначению антибиотиковгруппы карбапенемов, и как к препарату выбора —

меронемау больных с АС на фоне распространенного перитонита позволяетопределить эффективность этого препарата и его место в фармакотерапииАС. По нашим наблюдениям, клиническая эффективность Вестникинтенсивной терапии, 1996. -№2-3. -с. 34-42.

9. T.Egger, A.Cratwohl, A.Tichelli et al. Comparison of fluconazolewith oral polyenes in the prevention of fungal infection in neutropenicpatients. //Support Care Cancer. -1995. -3. -p. 139-146.

10. H.Giamarellow. Clinical experience with fourth generationcephalosporins. // J. Chemotherapy, 1996. -v. 8 (Suppl. 2). -p.91-104.

11. G.N.Farthmann, U.Schoffel. Principles and limitanions ofmanagement of intraabdominal infections. // World J. Surg. -1990.-14(2). -p. 210-217.

12. I.R.La Gall. The grading of infections in critical care.// HOST., - 1992. -№7. -p. 2-5.

13. D.H. Livingston. Management of the surgical patient withmultiple system organ failure. // Am. J. Surg. -1993. -165 (2asuppl). -p. 88-138.

14. A.B.Nathens, O.D.Rotstein. Therapeutic options in peritonitis.// Surg. Clin. North. Am. -1994. -74(3). -p. 677-692.

15. J.N.Phillipott-Howard et al. Randomized comparison of oralfluconazole versus oral polyenes for the prevention of fungalinfection in patients at risk of neutropenia. // J. Antimicrob.Chemotherapy. -1993. -v. 31. -p. 973-984.

16. J.W.Shands. Empiric antibiotic therapy of abdominal sepsisand serious perioperative infections. // Surg. Clin. North. Am.-1993. -73(2). - p. 291-306.

17. K.E.Uncrtl, F-P.Lenhart, H.Forst, K.Peter. Systemic antibiotictreatment of nosocomial pneumonia. // Int. Care Med. -1992. -v.18 (Suppl. 1). -P.28-34.

18. D.H.Wittman. Intraabdominal infections. Nl., Basel., HongKong. - 1991. -p. 84.

">