Антибиотикопрофилактика и терапия при панкреонекрозе

Введение

Неуклонно увеличивающееся число больных деструктивным панкреатитом,высокая частота разнообразных внутрибрюшинных и экстраабдоминальныхгнойно-септических осложнений определяют актуальность проблемывыбора антибактериальной профилактики и терапии (АПиТ) при панкреонекрозе(ПН) [1—4]. Вопрос о рациональном применении антибиотиков в последниегоды приобретает все большую значимость в связи с активизациейхирургической тактики, использованием многократных программныхвмешательств [5—9]. Эти оперативные вмешательства, жизнеспасительныепо своей цели, являются дополнительным фактором риска нозокомиальногоинфицирования при ПН. Следует учитывать и то обстоятельство, чтоприменение современной интенсивной терапии позволило снизить летальностьв острую фазу панкреатита (панкреатогенный шок), однако при этомвозросла возможность формирования различных гнойно-септическихпостнекротических осложнений ПН [2, 10, 11].

На сегодняшний день в хирургической практике существуют два тактическихподхода к применению антибактериальных препаратов — профилактическийи лечебный [12—14].

С профилактической целью антибактериальные препараты назначаютбольному ПН еще до контаминации и инфицирования зон деструкциив связи с высоким риском развития постнекротических септическихосложнений. Эмпирическая терапия предполагает назначение антибиотиковпри наличии клинических признаков инфекционного процесса еще домикробиологического подтверждения, а иногда и в отсутствие возможностидля достоверного выявления внутрибрюшинного инфекционного процесса.Целенаправленной антибактериальную терапию называют при идентификациивозбудителя и определений его чувствительности к антибиотикам,а также при документированной внутригоспитальной инфекции экстраабдоминальнойлокализации (желчевыводящие пути, респираторный и мочевыделительныйтракт, “катетерная” инфекция).

Этот подход к применению антибиотиков в полной мере распространяетсяна больных ПН, поскольку эндогенное и экзогенное инфицированиенередко приводит к развитию фатального процесса. В связи с этимособое значение приобретает профилактическое применение антибактериальныхпрепаратов при деструктивном панкреатите еще до инфицированиязоны некроза поджелудочной железы и окружающих тканей.

Результаты немногочисленных проспективных рандомизированных исследованийпоследнего десятилетия показали, что профилактическое применениеантибактериальных препаратов при ПН клинически обосновано [2,15, 16]. Это позволило Американскому колледжу гастроэнтерологовв свои рекомендации включить положение о целесообразности какможно более раннего начала антибактериальной терапии при ПН [17].Тем не менее хирурги продолжают дискуссию о необходимости АПиТпри деструктивных формах панкреатита. В частности, P. Barie [18]при анализе данных литературы приходит к выводу о недостаточностиинформации, касающейся выбора рационального режима АПиТ при остромпанкреатите. С появлением дополнительных экспериментальных и клиническихданных о патогенезе панкреатической инфекции, фармакодинамикеи фармакокинетике современных антибактериальных препаратов этапроблема в последние годы получила новое развитие [19—24]. Вместес тем объективное понимание этой проблемы, несмотря на широкораспространенное мнение о необходимости АПиТ практически у каждогобольного ПН, имеет существенную практическую значимость, посколькуполипрагмазия — все еще нередкое явление в неотложной панкреатологии.Важно отметить, что решение этих многочисленных вопросов невозможнобез привлечения критериев так называемой “доказательной медицины”[4, 13].

В настоящем обзоре мы на основании анализа данных современнойлитературы рассмотрим различные аспекты этой важной проблемы.

Инфекционные осложнения панкреонекроза и их микробиологическаяхарактеристика

Статистические данные свидетельствуют, что инфицирование очаговдеструкции в поджелудочной железе и парапанкреатическом пространствепроисходит у 40—70% больных ПН в различные сроки заболевания [8,25—27]. Доля инфекционных осложнений среди причин смерти больныхПН составляет 80% [9, 28].

По современным представлениям, основными клинико-морфологическимиформами панкреатической инфекции являются инфицированный панкреонекрози панкреатогенный абсцесс. Эта классификация была предложена наМеждународном симпозиуме по острому панкреатиту в 1992 г. экспертамииз 15 разных стран и в настоящее время используется в хирургическойпрактике [29]. Совершенно очевидно, что инфицированные формы ПНи тем более гнойно-воспалительные изменения парапанкреатическойзоны являются абсолютным показанием к операции и назначению антибактериальнойтерапии. Однако своевременная и ранняя диагностика инфицированногоПН и его дифференциация от стерильной формы в большинстве клиническихситуаций затруднены. Именно поэтому встает вопрос о целесообразностипрофилактического применения антибиотиков даже в фазу “абактериального”процесса [8, 17, 30].

Благоприятные условия для развития панкреатической инфекции определяютсяналичием некротических тканей различной локализации, масштабомнекротического поражения, характером кровоснабжения тканей (синхронныйтромбоз сосудов) [5, 8, 25, 27, 28, 30, 31]. Максимальная частотаразвития инфекции выявлена в первые 2—3 нед от начала заболевания,хотя инфекционный процесс может иметь место в ранние сроки заболевания,а также в сроки 4 нед и более [2, 5, 25, 28, 30]. Максимальная(19—40%) летальность при ПН вследствие разнообразных гнойно-септическихосложнений отмечена в течение первых 4 нед от начала заболевания,минимальная (0—8%) — при сроках развития панкреатической инфекцииболее 1 мес [2]. В этой связи H. Ho и соавт. [2] считают, чтооптимальными сроками АПиТ при ПН являются первые 4 нед от началазаболевания.

В настоящее время накоплено много данных микробиологических исследованийу больных ПН. Однако эти результаты трудно интерпретировать исравнивать в связи с отсутствием стандартизации в классификацииострого панкреатита. Необходимо отметить, что в ряде работ, посвященныхэтой проблеме, выделяют такую форму заболевания, как инфицированнаяпсевдокиста, что по морфогенезу в большей степени соответствуетлокальному инфекционному процессу в поздние сроки развития деструктивногопанкреатита [28, 30].

Микробиологическая характеристика ПН на основании анализа 12литературных источников (500 больных и 712 идентифицированныхмикроорганизмов) представлена в табл. 1 [5, 7, 8, 17, 19, 26—28,30, 32, 33]. Результаты микробиологических исследований свидетельствуют,что видовой состав идентифицируемых микроорганизмов практическиидентичен как при инфицированном ПН, так и при панкреатогенномабсцессе.

Таблица 1. Характеристика микрофлоры при инфицированномпанкреатите

ВозбудительЧастота выделения, %
Escherichia coli24
Pseudomonas spp.12
Klebsiella spp.13
Proteus spp.6
Citrobacter spp.1
Serratia spp.1
Enterococcus faecalis8
Acinetobacter spp.1
Staphylococcus aureus13
Streptococcus spp.9
Candida albicans5
Bacteroides fragilis6

Установлено, что основными возбудителями панкреатической инфекцииявляются грамотрицательные микроорганизмы, в частности Escherichiacoli (25—36%), условно-патогенные энтеробактерии (клебсиелла,протей). На этом фоне частота выделения Enterococcus spp. составляет3—40%, а стафилококков — 2—57% [17]. Обращает внимание высокийуровень псевдомонадной, стафилококковой и грибковой инфекции.Анаэробная инфекция выявлена в 15% случаев. Полимикробный характеринфицирования чаще отмечен у больных с панкреатогенными абсцессами,чем при инфицированном ПН [2].

Выделение при ПН микроорганизмов, характерных для колонизационногоспектра толстой кишки, служит веским основанием для утверждения,что микрофлора желудочно-кишечного тракта в условиях его парезаи повреждения барьерной функции является одним из основных источниковинфицирования девитализированной ткани поджелудочной железы приПН [2]. Это положение подтверждено в большинстве экспериментальныхисследований на модели деструктивного панкреатита, а также припроведении селективной деконтаминации кишечника у больных ПН [34,35]. Так, колонизация проксимальных отделов тонкой кишки при экспериментальномПН сопровождается усилением процессов бактериальной транслокации.Показано, что транслокация микрофлоры в очаги некроза может происходитьтрансмурально (трансперитонеально), гематогенным и контактнымпутем из двенадцатиперстной кишки или билиарного дерева [22, 23,31, 36—41]. Кроме того, процессы транслокации кишечной микрофлорыиграют важную роль в патогенезе экстраабдоминальных осложненийПН, в частности полиорганной недостаточности. Это подтвержденов работах, свидетельствующих о высоком уровне системной бактериотоксинемиипри развитии полиорганной дисфункции у больных ПН [17].

Данные микробиологических исследований при ПН являются основойвыбора антибактериальных препаратов, спектр действия которых долженохватывать различные грамотрицательные и грамположительные аэробныеи анаэробные микроорганизмы. Это соответствует выбору эмпирическогорежима АПиТ при ПН [2]. Однако эффективность антибактериальнойтерапии определяется не только микробно-логической характеристикойпрепарата, но и его способностью проникать в ткани поджелудочнойжелезы.

Пенетрация антибактериальных препаратов в поджелудочную железу

В зависимости от различной пенетрирующей способности в тканиподжелудочной железы выделяют три группы антибактериальных препаратов(табл. 2) [17].

Таблица 2. Проникновение антибактериальных препаратовв ткани поджелудочной железы после внутривенного введения (BuchlerM. с соавт. (1992))



ГруппаКонцентрацияПрепараты
AНе достигает МПК для большинства возбудителейАминогликозиды, аминопенициллины, цефалоспорины I поколения
BДостигает МПК для некоторых возбудителейМезлоциллин, пиперациллин, цефалоспорины III поколения (цефтизоксим,цефотаксим, цефтазидим)
CДостигает МПК для большинства возбудителейФторхинолоны, карбапенемы

Группа A. Концентрация аминогликозидов, аминопенициллинови цефалоспоринов I поколения после внутривенного введения не достигаетв тканях поджелудочной железы минимальной подавляющей концентрации(МПК) для большинства бактерий.

Группа B включает препараты, концентрация которых послевнутривенного введения превышает МПК для некоторых, но не всехвстречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов. Этопенициллины широкого спектра: пиперациллин и мезлоциллин- цефалоспориныIII поколения: цефтизоксим и цефотаксим.

В группу C включены фторхинолоны (офлоксацин и пефлоксацин),имипенем и метронидазол, которые создают максимальные концентрациив панкреатических тканях, превышающие МПК для большинства возбудителейинфекции при ПН.

Однако концентрация антибактериального препарата в поджелудочнойжелезе зависит от степени как морфологических изменений, так инарушений капиллярного кровотока в органе [42]. Так, при экспериментальномпанкреатите показано, что достаточно высокая концентрация карбапенемовогоантибиотика имипенема в тканях железы при отечном панкреатитепо мере прогрессирования ПН уменьшается до уровня ниже бактерицидной.Концентрация цефотаксима даже в стадии отека поджелудочной железыкрайне низкая. Хотя в некротических тканях у больных ПН обнаруженывсе испытываемые антибактериальные препараты, только концентрацияпефлоксацина и метронидазола превышала МПК для наиболее частоидентифицируемой микрофлоры. При этом концентрация мезлоциллинаи имипенема может быть повышена при повторном введении. Концентрацияцефтазидима достигает достаточного уровня как в жизнеспособнойткани поджелудочной железы, так и в очагах ПН [17, 21].

Антибактериальная профилактика при ПН

Выбор антибактериального препарата для профилактики инфицированныхформ ПН определяется стандартными правилами рациональной АПиТ:

  • адекватная пенетрация в жизнеспособные ткани поджелудочнойжелезы и очаги некротического поражения, включая ткани забрюшинногопространства;
  • эффективность в отношении большинства наиболее часто идентифицируемыхмикроорганизмов при панкреатогенной инфекции;
  • рациональное соотношение стоимость/эффективность;
  • минимальные побочные реакции.

Показанием к проведению антибактериальной профилактики при ПНK. Kramer и соавт. [3] считают: ...тяжелый острый панкреатит (ПН)-тяжесть состояния больного по шкале Ranson более 3 баллов- наличиедвух и более жидкостных объемных образований или очагов некрозас поражением более 30% паренхимы поджелудочной железы по даннымкомпьютерной контрастной панкреатотомографии, выполненной в течение48 ч после госпитализации больного.

В соответствии с этими требованиями препаратами выбора при ПНследует считать цефалоспорины III поколения, пиперациллин, фторхинолоны,фторхинолоны, карбапенемы и метронидазол [2, 15, 18—21, 32, 33,43, 44].

Особый интерес представляют данные анкетирования 429 хирургов-панкреатологовАссоциации хирургов Великобритании и Ирландии, проведенного в1997 г., по вопросам антибиотикопрофилактики при остром панкреатите[16]. Установлено, что при остром панкреатите антибиотикопрофилактикупроводили 88% респондентов. 24% хирургов применяли антибиотикипри всех формах острого панкреатита, хотя известно, что такаятерапия безуспешна при абортивных формах острого панкреатита.В остальных наблюдениях выбор антибактериального препарата былстрого обоснован подтверждением прогностически тяжелого течениязаболевания — развитием ПН. На этом фоне у 72% с ПН хирурги отдавалипредпочтение цефалоспоринам — цефотаксиму и цефтриаксону (IIIпоколение) цефрадину (I поколение), однако наиболее часто (46%)использовался цефалоспорин II поколения цефуроксим. Комбинированнаятерапия с применением метронидазола проведена в 48% наблюдений.Ко-амоксиклав использован при остром панкреатите у 13% больных,тогда как карбапенемы (имипенем и меропенем) — только у 5% больных.Фторхинолоны, гентамицин и аминопенициллины, пиперациллин и пиперациллин/тазобактамприменяли одинаково часто — в 2% наблюдений. Длительность терапииопределялась на основании традиционных критериев и варьировалаот 5 до 7 сут. При этом 11% респондентов сообщили о 54 случаяхнеблагоприятных реакций на антибактериальную терапию: в 40 случаях— грибковой инфекции, в 6 — псевдомембранозного колита, в 5 —суперинфекции метициллинрезистентным золотистым стафилококком.



При выборе цефалоспоринов III поколения следует учитывать определенныеразличия в активности препаратов этой группы в отношении синегнойнойпалочки и недостаточную активность против грамположительной микрофлоры.В частности, цефтазидим более активен в отношении псевдомонад,чем цефотаксим. Кроме того, имеются данные, пока не подтвержденныеширокими клиническими исследованиями, что цефтриаксон может вызыватьобразование нерастворимых желчных солей, способствуя тем самымсладжу в желчной системе [17].

По мнению P. Puolakkainen и соавт. [45], в качестве первоначальногорежима профилактики при ПН целесообразно использовать цефуроксимкак препарат с “нешироким” спектром действия с доказанной в клиническихрандомизированных контролированных исследованиях эффективностью[44], тогда как в поздние сроки рекомендовано применение комбинацийпрепаратов (имипенем + ванкомицин). Такую тактику обосновываютдостоверным снижением частоты инфицированных осложнений и летальности,уменьшением риска развития грибковой суперинфекции и приемлемымсоотношением стоимость—эффективность [13, 45]. Однако ограниченныйспектр антибактериальной активности в отношении псевдомонад, энтерококкови энтеробактера, отсутствие данных о проникновении цефуроксимав ткани поджелудочной железы, окончательно не определенная длительностьтерапии являются ограничением в применении препарата первоочередногорежима антибиотикопрофилактики при ПН [4].

Ципрофлоксацин и офлоксацин активны в отношении грамотрицательныхбактерий, включая Pseudomonas spp. Вместе с тем их активностьв отношении грамположительной и анаэробной микрофлоры недостаточна.Существует мнение, что парентеральные формы ципрофлоксацина слишкомдороги, чтобы использовать их как средство профилактики [17].Мощным антимикробным потенциалом в отношении панкреатической инфекцииобладают фторхинолоны, однако C. Bassi и соавт. [19] в рандомизированныхпроспективных иссследованиях показали, что при ПН профилактикаимипенемом (по 500 мг 3 раза в сутки) имеет существенные преимуществав плане снижения частоты инфекционных осложнений по сравнениюс использованием пефлоксацина (по 400 мг 2 раза в сутки).

Уреидопенициллины (пиперациллин, мезлоциллин) имеют широкий спектрантибактериальной активности, охватывающий псевдомонады, энтерококковуюи анаэробную микрофлору. Вместе с тем стоимость этих препаратовтакже высока [17].

Антибиотики карбапенемовой группы (имипенем/циластатин и меропенем)характеризуются широким спектром активности в отношении грамположительныхи грамотрицательных аэробов и анаэробов с хорошей пенетрациейдаже в некротические ткани поджелудочной железы [15, 19, 32, 33].Так, ретроспективный анализ результатов лечения 75 больных ПНпоказал, что терапия имипенем/циластатином (в/в по 500 мг 3 разав сутки) сопровождается достоверным снижением частоты инфекционныхосложнений с тенденцией к уменьшению летальности по сравнениюс контролем [2].

К сожалению, высокая стоимость карбапенемов затрудняет их широкоеиспользование в качестве профилактического средства при деструктивномпанкреатите [17].

В отношении анаэробной инфекции хорошо себя зарекомендовал метронидазол,обладающий высокой способностью пенетрации в ткани поджелудочнойжелезы [17].

Значительный интерес представляют клинические работы, касающиесяпрофилактического применения антибактериальных препаратов придеструктивном панкреатите, результаты которых обобщены в табл.3. Во всех клинических работах по этой проблеме показано достоверноеснижение общего числа инфекционных осложнений при ПН и тольков двух исследованиях установлено снижение частоты развития панкреатогеннойинфекции [2, 17]. Несмотря на снижение числа инфекционных осложнений,антибактериальная профилактика не влияет на сроки развития гнойно-септическихосложнений ПН [2]. При этом только в одной опубликованной работеустановлено достоверное снижение летальности в сравниваемых группахбольных ПН [2, 4], в большинстве публикаций отмечена лишь тенденцияк ее снижению. Необходимо заметить, что мировой опыт не позволяетсделать окончательные выводы относительно преобладающей эффективностикакого-либо из испытанных в клинической практике препаратов дляантибактериальной профилактики при ПН [3, 18]. Считается, чтооценить эффективность антибактериальной терапии реально возможнов проспективном контролированном и рандомизированном исследовании,включающем 322 больных ПН [17]. Важную роль в правильной оценкеэффективности АПиТ играет четкий отбор больных с обоснованнымдиагнозом ПН при условии верификации его клинической формы и обязательнойоценки тяжести состояния на основании рекомендуемых шкал (Ranson,Imrie, APACHE II и III) и классификационных систем (Атланта, 1992),что является основой объективной и “доказательной” трактовки полученныхрезультатов [4, 13]. Трудную этическую и медицинскую проблемупредставляет поиск контрольной группы больных, которым антибактериальнаятерапия при деструктивном панкреатите не будет проводиться [2,17].

Таблица 3. Антибиотикопрофилактика при остром панкреатите

ИсточникПрепарат- дозыСептические осложненияЛетальность
Pedersoli P. и соавт. [33]Имипенем/циластатин- 0,5 г 3 раза в/вВ группе лечения у 5 (12,2%) из 41 больного, в контролеу 10 (30,3%) из 33 (p < 0,01)В группе лечения 3 (7,3%) из 41, в контроле 4 (12,1%) из33
Sainio V. и соавт. [44]Цефуроксим- 1,5 г 3 раза в/вНа одного больного в группе лечения - 1,0, в контроле -1,8 (p < 0,01)- число операций в группе лечения - 8, вконтроле - 36 (p < 0,012)В группе лечения 3,3% (1 из 30), в контроле - 3,3% (7 из30), p < 0,03
R. Delcenserie и соавт. [43]Амикацин +цефтазидим + метронидзолВ группе лечения (23 больных) - 0 в контроле (23 больных)- у 7 больных (p < 0,03)Не достоверно

Оптимальная длительность АПиТ при ПН зависит от комплекса факторов,определяющих риск развития панкреатической инфекции: масштаб некротическогопоражения поджелудочной железы и парапанкреатического пространства,сроки инфицирования “стерильных” тканей от начала заболеванияв этих зонах, характер и время хирургического вмешательства [2,3, 8, 11, 13, 16, 17, 19, 25, 32, 45]. В этой связи длительностьАПиТ широко варьирует — от 5 до 30 сут — и предполагает смену2—3 антибактериальных режимов [3, 13, 19, 32, 33, 43].

Особый интерес представляет альтернативный режим — селективнаядеконтаминация кишечника (СДК) [23, 34—36, 46].

Селективная деконтаминация кишечника при ПН

Идея СДК при ПН соответствует основным стратегическим позициям,лежащим в основе метода профилактики септических осложнений вабдоминальной хирургии и интенсивной терапии [47—56]. Энтеральноеприменение антибактериальных препаратов при ПН направлено на элиминациюпотенциально патогенной микрофлоры из просвета желудочно-кишечноготракта для предотвращения транслокации бактерий и инфицированиянекротических тканей у больного [39, 40].

Положительные результаты СДК во многих экспериментальных исследованиях[48], а также положительный 10-летний мировой опыт использованияэтого режима профилактики септических осложнений в отделенияхинтенсивной терапии различного профиля позволили продолжить оценкуее эффективности при ПН [34—36]. В частности, E. Luiten и соавт.[35] провели клинические исследования СДК у больных ПН. При изученииэффективности применения этого режима АПиТ (пероральные приеми ректальное введение колистина, амфотерицина и норфлоксацинав сочетании с парентеральным введением цефотаксима) до полнойэлиминации грамотрицательной микрофлоры из ротовой полости и прямойкишки у 102 больных ПН установлено достоверное уменьшение летальностис 35 до 22% (p < 0,05) при доказательном уровне сниженияинфекционных осложнений с 38 до 18% (p < 0,03) и количестваповторных операций в основной группе больных. Эти данные соответствуютсовременным результатам СДК в клинической практике у больных хирургическогопрофиля, полученным нами при анализе мировой литературы (табл.4).

Таблица 4. Эффективность СДК у больных хирургическогопрофиля

ИсточникРежим СДКВ/в режимРеспираторная инфекцияЛетальность
СДК + в/вIIIIII
P. Blair [47]П + Т + АЦефтриаксон12/16138/17024/1632/170
F. Cockerill (1992)П + Г + Н“ “4/752/7511/7516/75
S. Jacobs (1992)П + Т + А“ “0/454/4614/4523/46
A. Kerver [52]П + Т + А“ “5/4931/4914/4915/47
C. Urich (1989)П + N + АТриметоприм7/5526/5722/5533/57
C. Verwaest (1997)П + Т + А“ “31/20040/18547/22040/220
R. Winter (1992)П + Т + АЦефтазидим3/9117/9233/9140/92
Всего: 62/676 (9,2%)168/672 (25,0%)165/696 (23,7%)199/707 (28,1%)
СДК без в/в
F. Cerra [46]N` + Н --13/2510/23
A. Korinek (1993)П + Т + А + ванкомицин 20/9637/9522/9617/95
Всего: (20,8%)(39%)35/121 (29,0%)27/118 (23,0%)
Примечание. I - основная группа, II - контрольная-П - полимиксин, Т - тобрамицин, А - амфотерицин, N - норфлоксацин,Н - нистатин.

Заключение

Таким образом, сегодня многие вопросы тактики и оценки эффективностиАПиТ при ПН далеки от окончательного решения. Однако имеющиесяв литературе данные и собственный клинический опыт позволяют наметитьосновные пути снижения риска развития и лечения гнойно-септическихосложнений ПН.

Диагноз ПН является абсолютным показанием к назначению антибактериальныхпрепаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию взоне поражения и действующих на всех этиологически значимых возбудителей.

Дифференцировать сразу цель назначения антибиотиков при ПН —профилактическую или лечебную — во многих случаях крайне сложно,учитывая высокий риск “оккультного”инфицирования некротическойподжелудочной железы и сложность его документации клинико-лабораторнымиметодами в реальном режиме времени.

Нередкое развитие при ПН фатального сепсиса требует немедленногоназначения антибактериальных средств с максимальным эффектом иминимальным побочным действием. Фактор эффективности должен доминироватьнад фактором стоимости.

Препаратами выбора как для профилактического, так и лечебногоприменения являются: карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколений+ метронидазол- фторхинолоны + метронидазол- защищенные уреидопенициллины(пиперациллин/тазобактам).

Принимая во внимание роль интестиногенной транслокации бактерийв генезе инфекционных осложнений ПН в схему антимикробной терапиицелесообразно включать СДК (в частности, фторхинолоны в комбинациис полимиксином).

Данные литературы и собственные клинические наблюдения позволяютсчитать ПН фактором риска развития грибковой суперинфекции, чтоопределяет целесообразность включения антифунгальных средств (флуконазол)в программу лечения больных.

Антибактериальная терапия при ПН должна продолжаться до полногорегресса симптомов системной воспалительной реакции.

Учитывая динамику патологического процесса при ПН (стерильный/инфицированный)и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств для эффективнойантибактериальной терапии, следует предусмотреть возможность сменынескольких режимов.

В заключение следует подчеркнуть, что решение вопроса об эффективнойАПиТ при ПН требует дальнейших клинических исследований.

Литература:

  1. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Абдоминальныйсепсис. Русский медицинский журнал 1998- 6(11): 697-706.
  2. Ho H.S., Frey C.F. The role of antibiotic prophylaxis in severeacute pancreatitis. Arch Surg 1997- 132: 487-93.
  3. Kramer K.M., Levy H. Prophylactic antibiotics for severe acutepancreatitis: the begining of an era. Pharmacotherapy 1999-19(5): 592-602.
  4. Wincoll D.L. The management of severe acute necrоtizing pancreatitis:an evidence-based review of the literature. Intensive Care Med1999- 25(2): 146-56.
  5. Лищенко А.И. Гнойно-некротические осложнения деструктивногопанкреатита. Автореф.-дисс... канд. мед. наук. М., 1994- с.46.
  6. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Соболев П.А.Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза. Анналыхирургии 1998- 1: 34-9.
  7. Хирургия послеоперационного перитонита. Под ред. ГригорьеваЕ.Г., Когана А.С. Иркутск, 1996- 213.
  8. Bittner R., Block S., Buchler M., Beger H.G. Pancreatic abscessand infected pancreatic necrosis. Dig Dis Sci 1987- 32(10):1082-7.
  9. Uhl W., Isenmann R., Buchler M. Infections complication pancreatitis:diagnosing, treating, preventing. New Horiz 1998- 6 (Suppl 2):72-9.
  10. Neoptolemos J.P., Raraty M., Finch M., Sutton R. Acute pancreatitis:the substantial human and financial cost. Gut 1998- 42: 886-91.
  11. Wilson P.G., Manji M., Neoptolemos J.P. Acute pancreatitisas a model of sepsis. J Antimicrob Chemoter 1998- 41 (suppl.A): 51-63.
  12. Cuncha B.A., Gill M.V. Antimicrobial therapy in sepsis. Sepsisand multiorgan failure. Eds. A.M.Fein et al. 1997- 483-92.
  13. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis(Glazer G., Mann D.V.). Gut 1998- 42 (suppl): 1-13.
  14. Wittmann D.H., Wittmann-Tylor A. Scope and limitations ofantimicrobial therapy of sepsis in surgery. Langenbecks ArchSurg 1998- 383(1): 15-25.
  15. Bradley E.E. III. Surgical treatment of severe acute pancreatitis.Abdominal infections: new approaches and management. Symposium.October 6 California, USA- 1996- 2-3.
  16. Powell J.J., Campbell E., Johnson C.D., Siriwardena A.K. Surveyof antibiotic prophylaxis in acute pancreatitis in the UK andIreland. Brit J Surg 1999- 86(3): 320-2.
  17. Powell J.J., Miles R., Siriwardena A.K. Antibiotic prophylaxisin the initial management of severe acute pancreatitis BritJ Surg 1998- 85: 582-7.
  18. Barie P.S. A critical review of antibiotics profilaxis insevere acute pancreatitis. Am J Surg 1996- 172(Suppl 6A): 38-43.
  19. Bassi C., Falconi M., Talamini G. et al. Controlled clinicaltrial of perfloxacin versus imipenem in severe acute pancreatitis.Gastroenterology 1998- 115(6): 1513-7.
  20. Bradley E.L. III. Antibiotics in acute pancreatitis. Currentstatus and future directions. Am J Surg 1989- 158(5): 472-8.
  21. Drewelow B., Koch K., Franke A., Reithling A.K. Penetrationof ceftazidime into pancreas. Infection 1993- 21(4): 229-34.
  22. Foitzik T., Fernandez-del Castillo C., Ferraro M.J. et al.Pathogenesis and prevention of early pancreatic infection inexperimental acute necrotizing pancreatitis. Ann Surg 1995-222(2): 179-85.
  23. Gianotti L., Munda R., Gennari R. et al. Effect of differentregimens of gut decontamination on bacterial translocation andmortality in experimental acute pancreatitis. Eur J Surg 1995-161(2): 85-92.
  24. Koch K., Drewelow B., Brinckmann W. Die Pankreaspenetrationvon Ofloxacin-eine pilotstudie. Z Gastroenterol., 1993- 31(100):587-91.
  25. Beger H.G., Bittner R., Buchler M. Bacterial contaminationof pancreatic necrosis. Gastroenterology 1986- 91(2): 433-8.
  26. Bradley E.L. III. A fifteen year experience with open drainagefor infected pancreanic necrosis Surg Gynecol Obstet 1993- 177(3):215-22.
  27. Rattner D.W., Legermate D.A., Lee M.J. et al. Early surgicaldebridement of symptomatic pancreatic necrosis is beneficalirrespective of infection. Am J Surg 1992- 163(1): 105-10.
  28. Lumsden A., Bradley E.L.III. Secondary pancreatic infection.Surg Gynec Obstet 1990- 170(5): 459-67.
  29. Bradley E.L. III. A clinically based classification systemfor acute pancreatitis. Summary of the international symposiumon acute pancreatitis. September 11-13 1992- Atlanta.
  30. Fedorak I.J., Ko T.C., Djuricin G., McMahon M. Secondary pancreaticinfections: are they distinct clinical entities? Surgery 1992-112(4): 824-31.
  31. Пугаев А.В., Багдасаров В.В., Сирожитдинов К.Б. Влияние длительностидинамической кишечной непроходимости на возникновение гнойныхосложнений при остром панкреатите. Вестн. хир. 1996- 1: 41-3.
  32. Bassi C., Pedersoli P., Vesentini S. et al. Behavior of antibioticsduring human necrotizing pancreatitis. Antimicrob Agents Chemoter1994- 38: 830-6.
  33. Pedersoli P., Bassi C., Vesentini S., Campedelli A. A randomizedmulticenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septiccomplications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem.Surg Gynecol Obstetr 1993- 176(5): 480-3.
  34. Luiten E.J., Hop W.C.J., Lange J.F. et al. Controlled clinicaltrial of selective decontamination for the treatment of severeacute pancreatitis. Ann Surg 1995- 222: 57-65.
  35. Luiten E.J., Hop W.S., Lange J.F., Bruining H.A. Differentialprognosis of gram-negative versus gram-positive infected andsterile pancreatic necrosis: results of a randomized trial inpatients with severe acute pancreatitis treated with adjuvantselective decontamination. Clin Infect Dis 1997- 25: 811-6.
  36. Marotta F., Geng T.C., Wu C.C., Barbi G. Bacterial translocationin the course of acute pancreatitis: beneficial role of nonabsorbableantibiotics and lactinol enemas. Digestion 1996- 57(6): 446-52.
  37. Medich D.S., Lee T.K., Melhem M.F. et al. Pathogenesis ofpancreatic sepsis. Am J Surg 1993- 165(1): 46-52.
  38. Mithofer K., Fernandez-del-Castillo C., Ferraro M.J., LewandrowskiK. Antibiotic treatment improves survival in experimental acytenecrotizing pancreatitis. Gastroenterology 1996- 110(1): 232-40.
  39. Runkel N.S., Rodriguez L.F., Moody F.G. Mechanisms of sepsisin acute pancreatitis in opossums. Am J Surg 1995- 169(2): 227-32.
  40. Runkel N.S., Rodriguez L.F., Moody F.G. et al. The role ofthe gut in the development of sepsis in acute pancreatitis.J Surg Res 1991- 51(1): 18-23.
  41. Widdison A.L., Karangjia N.D., Reber H.A. Antimicrobial treatmentof pancreatic infection in cats. Brit J Surg 1994- 81(6): 886-9.
  42. Foitzik T., Hotz H.J., Kinzig M. et al. Influence of changesin pancreatic tissue morphology and capillary blood flow onantibiotic tissue concentrations in the pancreas during theprogression of acute pancreatitis. Gut 1997- 40(4): 526-30.
  43. Delcenserie R., Yzet T., Ducroix J.P. Prophilactic antibioticsin treatment of severe acute alcoholic pancreatitis. Pancreas1996- 13(2): 198-201.
  44. Sainio V., Kemppainen E., Puollakkainen P. et al. Early antibiotictreatment in acute necrotizing pancreatitis. Lancet 1995- 346(9):663-7.
  45. Puolakkainen P., Kemppainen E., Leppanemi A. et al. Currentprinciples of treatment in acute pancreatitis. Ann Chir Gynecol1998- 87(3): 200-3.
  46. Cerra F.B., Maddaus M.A., Dunn D.L. et al. Selective gut decontaminationreduced nosocomial infection and lenght of stay but not mortalityor organ failure in surgical intensive care unit patients. ArchSurg 1992- 127(2): 163-9.
  47. Blair P., Rowlands D.J., Lowry K., Webb H. Selective decontaminationof the digestive tract: a stratified, randomised, prospectivestudy in a mixt intensive care unit. Surgery 1991- 110(3): 303-9.
  48. D’Amico R., Pifferi S., Leonetti C. et al. Effectiveness ofantibiotic prophylaxis in critically ill abult patients: systematicreview of randomised controlled trials. Brit Med J 1998- 316(25):1275-85.
  49. Flaherty J., Nathan C., Kabins S.A., Winstein R.A. Pilot trialof selective decontamination for prevention of bacterial infectionin an intensive care unit. J Inf Diseases 1990- 162(6): 1933-37.
  50. McClelland P., Murray A.E., Williams P.S. Reducting sepsisin severe combined acute renal and respiratory failure by selectivedecontamination of the digestive tract. Crit Care Med. 1990-18(9): 935-9.
  51. Godart J., Guillaume C., Reverdy M.E. et al. Intestinal decontaminationin a polyvalent ICU. A double-blind study. Intensive Care Med1990- 16(5): 307-11.
  52. Kerver A.J.H., Rommes J.H., Mevissen-Verhage E.A.E. Preventionof colonization and infection in critically ill patients: aprospective randomized study. Crit Care Med 1988- 16: 1087-93.
  53. Misset B., Artigas A., Bihari D., Carlet J. et al. Short-termimpact of the European Consensus Conference of the use selectivedecontaminatiom of the digestive tract with antibiotics in ICUpatients. Intensive Care Med 1996- 22: 981-4.
  54. Saene H.K.F. van, Stoutenbeek C.P., Lawin P., Ledingham I.McA. Infection control in intensive care units by selectivedecontamination. The use of oral nonabsorbable and parenteralagents. In: Infection Control by Selective Decontamination.Springer-Verlag, 1989- 2333.
  55. Vandenbroucke-Grauls C.M.J.E., Vandenbroucke J.P. Effect ofselective decontamination of the digestive tract on respiratorytract infections and mortality in the intensive care unit. Lancet1991- 338(5): 859-61.
  56. Van der Waaij D., Manson W.L., Arends J.P., Vries-HospersH.G. Clinical use of selective decontamination: concept. IntensiveCare Med 1990- 16(suppl 3): 212-5.
  57. Nordback I., Paajanen H., Sand J. Prospective evalution ofa treatment protocol in patients with severe acute necrotizingpancreatitis. Eur J Surg 1997- 163(5): 357-64.


Похожее