Терапия-ингибирующая способность сыворотки крови по отношению к липазе у больных хроническим панкреатитом

РЕЗЮМЕ

Для развития патологического процесса при остром панкреатитеи обострении хронического имеет значение нарушение равновесиямежду ферментами и их ингибиторами. Считается, что определениеизменений сывороточного уровня липазы более специфично, чем определениеуровня амилазы и трипсина, поэтому имеет интерес исследованиеингибитора липазы крови. Обследован 41 больной хроническим панкреатитом,20 человек составили контрольную группу. Проведенные исследованияпоказали, что ингибирующая способность сыворотки крови по отношениюк липазе была значительно снижена в группе больных хроническимпанкреатитом без осложнений в период обострения, достоверно отличаясьот контроля. В группе больных хроническим панкреатитом вне обострениядостоверных отличий от группы контроля не получено. У больныххроническим панкреатитом, осложнившимся образованием кист, активностьингибитора липазы была несколько понижена, но достоверного отличияпо сравнению с группой контроля выявлено не было- в то же время,наличие кальциноза было связано с достоверным понижением уровняингибитора липазы. Согласно современным представлениям о патогенезеалкогольного панкреатита, во всех случаях он является потенциальнокальцифицирующим и мелкие кальцификаты можно определить на раннихстадиях болезни. В большинстве случаев не развивается массивноеобызвествление поджелудочной железы, а мелкие кальцификаты невсегда определяются при УЗИ поджелудочной железы. Поэтому приналичии низкого уровня ингибитора липазы, длительного тяжелогообострения хронического панкреатита можно заподозрить формированиеосложнений, даже если данные УЗИ этих изменений не выявляют.

SUMMARY

THE ACTIVITI OF BLOOD INHIBITOR LIPASE IN PATIENTS WITH CHRONICPANCREATITIS.

A.S. Loginov, L.V. Vinokurova, О.V. Astafieva, P.V. Banifatov,O.D. Chemoiarova, Z.D. Kondashova.

The disturbance of the enzymes and its inhibitors balance hasimportant significance in the pathogenesis of acute pancreatitisand the chronic pancreatitis relapse. Especially, the blood lipaseinhibitor examination has significance, since the changes of bloodlipase is more specific than the amylase and trypsin levels changesin these 41 patients with chronic pancreatitis and 20 healthypersons were examined. The significant reduce of blood lipaseinhibitor activity was demonstrated in the patients with chronicpancreatitis relapse without complications versus the controlpersons. The patients with chronic pancreatitis without relapsehadn`t demonstrated any changes versus the control persons. Thepatients with chronic pancreatitis and the presence of cysts haddemonstrated slight reduce oflipase inhibitor. But these changeswere not significant versus control persons.

The significant reduce of blood lipase inhibitor was revealedin patients with calcinosis. As known present time, the patientswith alcoholic pancreatitis have always demonstrated the smallcalcificates even in early disease. The small calcificates arenot always revealed with echography and the most patients hadnot massive pancreas calcification. The patients with severe relapseof chronic pancreatitis and the low blood lipase inhibitor levelusually have the developing complications. These changes are usuallynot revealed with echography.

На ранних стадиях хронического панкреатита постановка диагнозасопряжена с трудностями. Уверенная диагностика возможна лишь послепоявления выраженных изменений структуры и функции поджелудочнойжелезы. У большинства больных после эпизода острого панкреатитаэкзокринная и эндокринная функции поджелудочной железы постепеннонормализуются [17]. Острый приступ чаще всего устанавливает наличиехронического панкреатита [18]. При инструментальных исследованияхмогут выявляться изменения в протоковой системе, но в то же времяданные эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ)не всегда указывают на наличие заболевания поджелудочной железы.В тех случаях, когда имелось морфологическое подтверждение диагнозахронического панкреатита, лишь у 50% пациентов с измененной ЭРХПГон был подтвержден [18]. С течением времени постепенно снижаютсяфункциональные возможности поджелудочной железы [12, 15]. На этойстадии образуются кальцификаты. Интервал между манифестацией заболеванияи появлением камней составляет в среднем 8 лет [12, 19]. Диагностическоезначение в этот период имеет ультразвуковое исследование (УЗИ),компьютерная томография (КТ) брюшной полости, а в последнее времяэндоскопичекая ультрасонография [22].

Поэтому вызывает интерес поиск лабораторных тестов, которые быбыли чувствительны на ранних стадиях хронического панкреатитаи при этом обладали специфичностью только для этого заболеванияи, в то же время, по их результатам можно было бы судить о тяжестиморфологической картины хронического панкреатита, наличии осложнений.

На протяжении многих лет в патогенезе хронического панкреатитапристальное внимание было обращено на роль изменений ингибирующейспособности сыворотки крови по отношению к протеолитическим ферментам.Система ингибиторов представлена в организме большой группой белков.Ингибиторы протеолитических ферментов выполняют роль поддержанияпостоянного уровня соответствующих ферментов в организме и находятсяс последними в постоянном динамическом равновесии. Ингибиторыпротеолитических ферментов поджелудочной железы в сыворотке кровипредставлены высокомолекулярными белками. Нарушение равновесиямежду ферментами и их ингибиторами имеет значение для развитияпатологического процесса. Существенные изменения при панкреатитепретерпевает активность термо- и кислотостабильного ингибиторасыворотки крови, которая снижается в процессе обострения хроническогопанкреатита и долго остается на низком уровне даже при ремиссии[7]. При исследовании ингибирующей способности сыворотки кровипри введении биологически активных веществ был выявлен различныйуровень изменений для трипсинсвязывающей активности альфа 2-макроглобулинаи ингибитора эластазы с одной стороны, и общей антитриптическойактивности с другой стороны в эксперименте на крысах [6]. Быловысказано предположение, что для каждого протеолитического ферментасуществуют свои ингибиторы.

При остром панкреатите и обострении хронического считается, чтоопределение изменений сывороточного уровня липазы более специфично,чем определение уровня амилазы и трипсина [1, 20], поэтому имеетинтерес исследование ингибирующей способности крови по отношениюк липазе.

Целью работы явилось: исследование ингибирующей способности сывороткикрови по отношению к липазе у больных хроническим панкреатитомв зависимости от тяжести течения заболевания и наличия осложнений.

Метод

Ингибирующая способность крови по отношению к липазе (активностьингибитора липазы, ИС) определяли следующим образом: 0,1 мл растворакристаллической очищенной липазы из поджелудочной железы свиньи(m_r ~ 50000, Bio Chemike, Швеция) смешивали с 0,1 млсыворотки крови больного и инкубировали 5 минут при 37^оС,затем добавляли 3 мл рабочей эмульсии оливкового масла и определялиостаточную активность липазы (ОА). Предварительно определяли активностькристаллической липазы и липазы сыворотки и их суммировали (СА).Определение липазы в крови проводилось спектрофотометрическимметодом измерения мутности суспензии оливкового масла в качествесубстрата под действием липазы [4].

Результаты исследования

Обследован 41 больной хроническим панкреатитом в возрасте от30 до 60 лет, 20 человек контрольной группы. Из 41 больного схроническим панкреатитом у 23 заболевание протекало без осложненийу 9 выявлены кисты поджелудочной железы, у 9 имелся кальциноз.Этиологической причиной заболевания у 36 явилось злоупотреблениеалкоголем, у 5 был хронический панкреатит неясной этиологии. Длительностьзаболевания в группе больных хроническим панкреатитом без осложненийбыла 2-10 лет, с наличием кист - 1-5 лет, кальциноза - 3-12 лет.Такое различие цифр длительности заболеваний можно объяснить тем,что у больных хроническим алкогольным панкреатитом субклиническаястадия может продолжаться от 1 до 20 лет [11] и поэтому кальцинозможно выявить и через 2-3 года после появления первых клиническихпризнаков заболевания. Как правило, первый приступ хроническогопанкреатита развивается на фоне сформировавшейся морфологическойкартины хронического панкреатита [5, 13, 14]. В группе больных,где хронический панкреатит осложнился образованием кист длительностьзаболевания была меньше. Известно, что частота приступов и осложнений(в том числе кист) в первые 5-6 лет алкогольного панкреатита наибольшая[9, 10, 21]. Проведенные исследования показали, что ингибирующаяспособность сыворотки крови по отношению к липазе была значительноснижена в группе больных хроническим панкреатитом без осложненийв период обострения, достоверно отличаясь от контроля (таблица1).

Таблица 1

Больные хроническим панкреатитом	Количество обследованных больных	Ингибирующая способность крови, % (M+/-m)
1. Без осложнений
а) в фазе обострения	13	29,35+/-4,8*
б) вне осбострения	10	61,31+/-3,89
2. С кальцинозом	9	32,60+/-7,81*
3. С кистами	9	47,98+/-8,29
4. Контроль	20	61,33+/-2,57

* - достоверное отличие от контроля (р<0,05)

В группе больных хроническим панкреатитом вне обострения достоверныхотличий от группы контроля не получено. В группе больных хроническимпанкреатитом, осложнившимся образованием кист, в активности ингибиторалипазы достоверного отличия в сравнении с группой контроля выявленоне было. Наличие кальциноза поджелудочной железы более значительновлияло на данный показатель в сторону снижения, достоверно отличаясьот контроля. У двух больных кальциноз сочетался с наличием кистподжелудочной железы и уровень ингибитора липазы был очень низкий.

Таким образом, в наших исследованиях выявлено снижение ингибирующейспособности сыворотки крови по отношению к липазе у больных хроническимпанкреатитом в период обострения заболевания и у больных хроническимпанкреатитом с наличием кальциноза.

У большинства больных с кальцинозом заболевание протекало с тяжелымиобострениями, дефицитом веса, стойкими поносами, нередко отмечалосьнарушение эндокринной функции поджелудочной железы. У 4 больныхвыявлена стойкая гиперлипаземия, которая держалась в течении несколькихмесяцев.

Обострение хронического панкреатита без осложнений протекалочаще как острый панкреатит и чередовалось с периодами полной илинеполной клинической ремиссии. Гиперлипаземия выявлена у 5 из13 больных. Уровень липазы приходил к нормальным значениям послеисчезновения признаков обострения заболевания.

При сопоставлении данных сонографии и компьютерной томографиибрюшной полости было показано, что в 76% случаев кальциноз и в83% случаев кисты ткани поджелудочной железы выявлялись обоимиметодами. В то же время, сонографически не удалось выявить кальцификатыв 24% и кисты в 17% случаев, которые, однако, были выявлены припроведении компьютерной томографии, которая в указанных случаяхоказалась более информативной.

В большинстве случаев кальциноза кальцификаты были мелкими ирасполагались равномерно по всей паренхиме поджелудочной железы- как раз у этих пациентов они не выявлялись (или выявлялись ненадежно)при УЗИ- крупные же кальцификаты, даже единичные, надежно выявлялиськак при УЗИ, так и при компьютерной томографии. Примерно такаяже картина отмечена и в случае кист поджелудочной железы: дажемножественные, расположенные по всей паренхиме поджелудочной железы,но мелкие (менее 0,5 см) кисты часто оказывались недоступнымидля сонографии и выявлялись лишь при компьютерной томографии,в то время как крупные (более 0,6 см диаметром в головке и 1,0-1,5см в хвосте), хотя бы и единичные, достоверно диагностировалисьпри УЗИ и не требовали подтверждения их наличия другими методамиисследования.

В период выраженного обострения хронического панкреатита сонографическиеизменения паренхимы поджелудочной железы более выражены преждевсего за счет того, что именно в этот период отмечаются хорошовыявляемые при УЗИ локальные (сегментарные) отеки паренхимы поджелудочнойжелезы, в то время, как вне обострения хронического панкреатитаизменения сонографической картины были незначительными.

Обсуждение результатов

В проведенном исследовании изменения ингибирующей способностисыворотки крови по отношению к липазе при хроническом панкреатитеимеют сложный характер и неоднозначны на различных стадиях заболевания.При хроническом панкреатите без осложнений, но в период обострения,ингибитор липазы в крови значительно понижается, а вне обострениязаболевания не отличается от нормы, что подтверждается в нашихэкспериментальных исследованиях на крысах [8]. При осложнениихронического панкреатита образованием кист поджелудочной железыуровень ингибитора липазы незначительно снижен. В то же времяпри формировании кальциноза он значительно понижается. Если уодного и того же больного кисты и кальциноз сочетаются, то уровеньингибирующей способности сыворотки крови по отношению к липазеочень низкий. Необходимо отметить, что у больных хроническим панкреатитомуровень липазы при низком уровне ингибитора липазы в крови можетбыть высоким, нормальным или низким. Роль такой диспропорции ввозникновении или поддержании патологического процесса в тканиподжелудочной железы оценить затруднительно. Имеются данные, свидетельствующиео том, что в физиологических условиях изменение уровня, например,трипсина в сыворотке крови и лимфе и уровня его ингибитора непропорциональны[2]. По-видимому, при хроническом панкреатите изменения свойствингибиторов выражаются в их способности связывать ферменты и сохранятьс ними устойчивый комплекс [3].

Таким образом, выявлено значительное снижение ингибирущей способностикрови по отношению к липазе на различных стадиях хроническогопанкреатита. В период обострения и при формировании кальцинозаподжелудочной железы этот показатель снижался значительно. Приналичии кист в поджелудочной железе ингибитор липазы снижен умеренно.

Согласно современным представлениям о патогенезе алкогольногопанкреатита, во всех случаях он является потенциально кальцифицирующими мелкие кальцификаты можно определить на ранних стадиях болезни[16]. В большинстве случаев не развивается массивное обызвествлениеподжелудочной железы, а мелкие кальцификаты не всегда определяютсяпри УЗИ и КТ брюшной полости. Поэтому при наличии низкого уровняингибитора липазы, тяжелого длительного обострения хроническогопанкреатита можно заподозрить формирование осложнений, если дажеданные УЗИ и КТ этих изменений не выявляют.

Литература

1. Дьякова А.М., Иванова В.И. Исследование внешней секреции поджелудочнойжелезы при эндоскопической катетеризации ее протока.// Сов. мед.- 1988 - №6. - С.33-34.

2. Кротько Г.Ф. Ферменты пищеварительных желез в крови.// Ташкент- 1983 - С.210.

3. Логинов А.С., Амиров Н.Ш., Черноярова О.Д. Ингибиторы протеолитическихферментов поджелудочной железы.// Вестник академии мед. наук СССР.- 1989 - №1 - С.53-61.

4. Меньшиков В.В. Лабораторные методы исследования в клинике:М. - 1987 - С.200- 202.

5. Свиридюк В.3. Алкоголь и поджелудочная железа.// Терапевт.арх. - 1986 - №6 - С.136-141.

6. Черноярова О.Д. Влияние приема пищи и некоторых биологическиактивных веществ на способность сыворотки крови ингибировать протеолитическуюактивность.// - 1986 - №2. - С.49-50.

7. Черноярова О.Д. Применение достижений фундаментальных наукв клинической гастроэнтерологии// - М., 1987. - С.73-78.

8. Черноярова О.Д., Астафьева О.В., Винокурова Л.В., Кондашова3.Д. Ингибиторная способность крови по отношению к липазе у больныххроническим панкреатитом.// Российский гастроэнтерологическийжурнал. - 1998 - №2 - С.103.

9. Amman R.W. Klinik, Spontanverlauf und Therapie der chronishenPancreatitis. Schweiz Med Wochenschr. - 1989. - 119: 696-706.

10. Bernardes P., Baetz A., Levy P., Belghiti J., Menu Y., FeketeF. Splenic and portal venous obstruction in chronic pancreatitis.A prospective and longitudinal study of a medico-surgical seriesof 266 patients.// Dig. Dis. Sci. - 1992. - 37. - P.340-346.

11. Chari S.Т., Singer M. The Problem of Classification and Stagingof Chronic Pancreatitis.// Scand. J. Gastroenter. - 1994 - v.29- №10 - P.949-960.

12. Guy О., Robbles-Diaz G., Adrich Z., Sahel J., Sarles H. Proteincontent of precipitates present in pancreatic juice of alcoholicsubjects and patients with chronic calcifying pancreatitis.//Gastroenterology. - 1983. - 84. - P.102-107.

13. Principles and Practice of Gastroenterology and Hepatology./Ed. G. Gitnick. - New York: Elsevier. - 1980 - 1622 P.

14. Reber H.A. Controversal aspects of acute pancreatitis.//Int. J. Pancreatol. - 1988 - V.3 - №2 suppl. - P.199-201.

15. Sarles H. Definition and classification of pancreatitis.//Pancreas. - 1991. - 6. - P.470-474.

16. Sarles H. Ethiopathogenesis and definition of chronic pancreatitis.//Dig. Dis. Sci. - 1986. - 31. - №9 Suppl. - P.91-107.

17. Sarles H., Adier G., Dani R. et al. The classification ofpancreatitis and definition of pancreatic diseases.// Digestion.- 1989. - 43. - P.234-236.

18. Sarles H., Bernard S.P., Johnson M. Pathogenesis and epidemiologyof chronic pancreatitis.// Ann. Rev. Med. - 1989. - 40. - P.453-458.

19. Sarner M. Classification of chronic pancreatitis.// In: Pancreaticdisease - progress and prospects. Johnson C.D., lmre C., editors.Heidelberg: Springer-Verlag. - 1991. - P.171-176.

20. Thieme E., Mozz K, Bosseckert H. Untersuchungen uber etylisehePankreasschader bei Patienten mit Blutalkoholnschweis im Strassenverkehr.//Dtsch. Z. Verdaungs - Staffwechselkr. - 1986. - Bd. 46, №1. -S.62-72.

21. Vantini I., Cavallini G., Angelini G., et al. Natural andunnatural course of chronic pancreatitis based on long term followup of a medical surgical series. Gut. - 1992. - A 1243.

22. Will V., Zinsser E., Bosseckert M. Die Sonographic in derDiagnostic der chronischen Pankreatitis.// Verdaungskrankheiten.- 1997. - 15. - P.3-8.