Хирургия панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения(результаты анкетирования хирургических клиник российской федерации)

В выборе диагностической илечебной тактики при деструктивном панкреатите важное место занимаетдостоверная и своевременная оценка динамики патоморфологическойтрансформации зон некроза в поджелудочной железе (ПЖ) и забрюшинномпространстве (ЗП) [1-6]. Вместе с тем многообразие клиническихи топографо-анатомических форм заболевания, различный уровеньоснащенности и лечебного потенциала учреждения создают ситуацию,при которой интерпретация полученных данных вариабельна и неоднозначна.По этим причинам в настоящее время существует несколько различныхклассификаций острого панкреатита, множество программ консервативногои хирургического лечения, объективно оценивать сравнительную эффективностькоторых затруднительно[1, 2, 4, 5-8].
В этой связи появилась необходимость всестороннегоанализа опыта работы различных хирургических школ Российской Федерациидля разработки унифицированногоподхода к классификации, методам диагностики, вариантам консервативногои хирургического лечения больных панкреонекрозом.

Материал и методы

С этой целью мыпровели анкетирование хирургических учреждений России- основнымитемами для обсуждения были вопросы эпидемиологии, классификации,оценки тяжести заболевания, определения оптимального алгоритмадиагностики, вариантов консервативной и хирургической тактикипри панкреонекрозе.
Таблица 1. Уровень инструментальной диагностики в верификацииклинической формы панкреонекроза

Метод	Частота использования,%
1.Ультрасонография (УЗИ)	100
2.Лапароскопия (ЛС)	98
3.Компьютерная томография (КТ)	71
4.Диагностические пункции под контролем	67
УЗИили КТ (ДП)
5.Целиакопанкреатоангиография (ЦПАГ)	25

Таблица 2. Последовательностьметодов инструментальной

диагностики на этапах обследованиябольного панкреонекрозом (частота использования метода, %)

Этап	УЗИ	ЛС	КТ	ДП	ЦПАГ
I	96	5
II	4	70	29	2	7
III		21	67	19	7
IV		5	4	65	21
V				14	65
Итого…	100	100	100	100	100

В анкету включено28 вопросов по актуальным проблемам неотложной панкреатологииследующей тематики:
1. Эпидемиология.
2. Алгоритм инструментальной диагностики.
3. Классификация.
4. Интегральная оценка тяжести состояния больного.
5. Антибактериальная профилактика и терапия.
6. Фармакотерапия блокаторами секреции ПЖ иингибиторами ферментов.
7. Показания к хирургическому лечению.
8. Сроки оперативных вмешательств.
9. Варианты и методы оперативного лечения.

Анкета была адресована в вузы РоссийскойФедерации для предоставления на хирургические кафедры. Было проанализировано90 анкет респондентов, давших исчерпывающие ответы на поставленныевопросы.

Таблица 3. Характеристика антибиотиковпри АПТ панкреонекроза (частота применения антибиотика, %)

Антибиотик	Перваяочередь	Препаратрезерва
Аминогликозиды	30	9
Цефалоспорины	29	29
Пенициллины	15	1
Фторхинолоны	8	17
Карбапенемы	3	32
Метронидазол	12	5
Макролиды	1	2
Тетрациклины	1	1
Линкосамиды	1	1
Пиперациллин	1	1
Флуконазол	1	1
Диоксидин	1	1

Таблица 4. Сроки оперативныхвмешательств при панкреонекрозе

Срокиот начала оперативных вмешательств (сут)	Частотазаболевания (%)
Менее	3 -- 1
3 -	4 --------------------------------------41
5 - 7	------------------14
8 - 14	------------------------- 24
15 - 21	-----------------14
Более	21 -------6

Результаты и их обсуждение

Хирургическиешколы были представлены респондентами в следующих регионах: Москва,Санкт-Петербург, Иваново, Барнаул, Краснодар, Ставрополь, Владивосток,Киров, Челябинск, Волгоград, Казань, Благовещенск, Тверь, Рязань,Курск, Смоленск, Иркутск, Новосибирск, Томск, Омск, Оренбург,Хабаровск, Архангельск, Астрахань, Уфа, Новокузнецк, Ижевск, НижнийНовгород, Красноярск, Пенза, Воронеж, Ярославль, Тюмень, Кемерово,Екатеринбург.
Анкетирование показало, что среднее число больныхпанкреонекрозом, находящихся на лечении в хирургическом стационаре,в течение года составляет 10-20 пациентов, что отметили 38% респондентов.При этом 27% респондентов указали, что ежегодное число больныхпанкреонекрозом составляет от 30 до 40. Еще 27% опрошенных указали,что среднее число больных достигает 50 и более в год, что определяетсянаправленной специализацией лечебного учреждения.
Таблица 5. Абсолютные показания к операции при панкреонекрозе

Варианты	Частотавстречаемости (%)
1.Инфицированные формы в сочетании	79
сПОН*
2.Неэффективность консервативной терапии	71
независимоот факта инфицирования
3.Инфицированные формы без ПОН	67
4.Стерильные формы в сочетании с ПОН	21
5.Стерильные формы без ПОН	5
Примечание.* - ПОН - полиорганная недостаточность.

Таблица 6. Оптимальные срокиоперативных вмешательств в программируемом режиме при панкреонекрозе

Интервал(ч)	Частотаиспользования (%)
12 - 24	-----5
24 - 36	------------------------------ 29
36 - 48	---------------15
48 - 72	------------------------------29-
более72	----------------------22

Представленнаяв анкете классификация острого панкреатита (Атланта, 1992г.) основана на выделении внутрибрюшных и системных осложненийострого панкреатита с учетом фазового развития воспалительногои деструктивного процесса и включала следующие клинические формы[7, 9]:
1. Отечная форма (интерстициальный) панкреатит.
2. Стерильный панкреонекроз.
3. Инфицированный панкреонекроз.
4. Панкреатогенный абсцесс.
5. Псевдокиста (инфицированная псевдокиста).
Опрос хирургических школ показал, что 53% респондентовсогласны с ее обоснованностью для применения в повседневной клиническойпрактике. Среди хирургов, придерживающихся этой классификации,63% ориентированы на клинико-морфологическую классификацию, предложеннуюВ.С. Савельевым и соавт. в 1983 г. [4]. Только 2 (6%) респондентовуказали, что используют классификацию С.А. Шалимова и соавт. (1990)[5], тогда как 3 (12%) респондентов предлагают собственную оригинальнуюклассификацию. Отмечено, что среди хирургов, не использующих всвоей практике международную классификацию, 51% респондентов несогласны с такими ее клиническими формами, как "стерильный панкреонекроз"и "инфицированный панкреонекроз" (23%), "панкреатогенный абсцесс"и "псевдокиста" (20 и 29% соответственно).Только в 2 учреждениях считают необоснованным использование терминологииинтерстициальной формы острого панкреатита. При этом 9% хирурговсправедливо отметили, что в предлагаемой классификации незаслуженноотсутствует такое грозное осложнение панкреонекроза, как "парапанкреатит"и "флегмона забрюшинной клетчатки". В какой-то мере такую несогласованностьв определении и классификации форм острого панкреатита можно объяснитьразличными представлениями о патоморфологии заболевания, неоднозначнымивозможностями в верификации предлагаемых клинических форм [1,2, 5, 8, 9-11].
Результаты анализа частоты и последовательностииспользования различных методов инструментальной диагностикиострого панкреатита представлены в табл. 1 и 2 .
Несогласие с дифференциацией "стерильной" и"инфицированной" форм панкреонекроза обусловлено тем фактом, чтозачастую их ведущие клинические и лабораторные проявления схожи,а традиционно используемые методы инструментальной диагностикине всегда позволяют достоверно оценить факт развитияинфекции в зонах некротического поражения ПЖ и/или забрюшиннойклетчатки [6, 10, 12, 13]. На современном уровне достоверное иточное подтверждение факта инфицирования достигается лишь на основаниимикроскопического и микробиологического исследования материала,взятого во время диагностической пункции под контролем УЗИ/КТ[8, 9]. Так, чувствительность и специфичность этого диагностическогометода достигает 90% [7, 8]. При этом ДП и КТ в верификации стерильнойи инфицированной форм панкреонекроза, а также определении масштабаи характера поражения различных отделов ЗП применяют соответственнотолько в 67 и 71% хирургических клиник страны. Вместе с тем только25% респондентов используют ЦПАГ в качестве метода оценки топическогопоражения ПЖ при панкреонекрозе.
Изучение последовательности использования этихдиагностических методов в верификации основных клинических формпанкреонекроза (см. табл. 2) показало, что в топической диагностикеи характеристике уровня инфицирования ПЖ и ЗП их применяют лишьна III этапе диагностического поиска для KT и IV этапе для ДП.Так, ДП в качестве обоснованного метода для определения показанийк операции при инфицированных формах панкреонекроза используюттолько 61% хирургических клиник страны.
Следует подчеркнуть, что объективная оценкатяжести заболевания у больного панкреонекрозом определяет выбороптимальной тактики консервативного и хирургического лечения [3,7, 11, 12, 14]. В этой связи среди традиционно рекомендуемых интегральныхшкал для оценки тяжести состояния больного и прогноза заболеваниятолько 29% опрошенных хирургов используют систему APACHE II, 9%- SAPS и 3% - SOFA. Общепринятые критерии Ranson (1974) и Glasgow(Imrie- 1984) используют только 27 и 5% респондентов соответственно.В преобладающем большинстве стационаров страны основу составляюттрадиционные клинические и лабораторные данные, прогностическаязначимость которых, как известно, не превышает 50% [14, 15].
Оценка эффективности фармакотерапии препаратами,подавляющими или блокирующими экзокринную секрецию ПЖ (препаратысоматостатина, цитостатики и др.), и ингибиторами ферментов в"ранние" сроки заболевания больных острым панкреатитом, представленнаяв литературе, неоднозначна [1, 2, 16-18]. Это обусловлено различнымуровнем доказательных исследований, разнородной клинической стратификациейбольных, различными режимами (сроки начала и длительность терапии,путь введения, дозы) комплексной терапии панкреонекроза [15].
Среди опрошенных консервативную терапию с использованиемцитостатических препаратов проводят 83% хирургов. При этом 81%используют их внутривенное введение, 12% - внутриартериальноеи только 6% предпочитают интрадуктальный путь. В ряде учрежденийиспользуют эндолимфатический путь введения цитостатиков (5 респондентов)и в парапанкреатическую клетчатку (4), объективная оценка эффективностикоторых на сегодняшний день неубедительна.
Традиционную внутривенную терапию ингибиторамиферментов проводят 80% респондентов. Остальные лечебные учрежденияотказались от их применения вследствие сомнительной эффективности(16%) или дефицита препаратов (5%). Отмечено, что селективныйвнутриартериальный путь введения антипротеаз используют только20% опрошенных хирургов. Это обусловлено как техническими трудностямиметода, так и отсутствием необходимого числа доказательных исследований[15].
Препараты соматостатина, включая синтетическийаналог октреотид, применяют большее число клиник (91%). Основнойпроблемой их использования является дефицит препарата, высокаяего стоимость и отсутствие убедительных доказательных данных обих эффективности в зависимости от тяжести состояния больных острымпанкреатитом [14, 18]. Длительность терапии препаратами соматостатина,отмеченная респондентами, варьирует от 3 до 14 сут. При этом 55%респондентов применяют препараты в течение 5-7 сут и только 30%- в течение 3-4 дней.
Необходимость антибактериальной профилактикии терапии (АПТ) у больных панкреонекрозом практически у всех опрошенныххирургов не вызывает серьезных возражений (91%), тогда как в отношениивыбора оптимального антибактериального режима и его продолжительностиединой позиции нет.
Основными антибактериальными препаратами АПТпанкреонекроза являются: цефалоспорины (28%), аминогликозиды (21%),карбапенемы (15%), пенициллины (11%), фторхинолоны (11%) и метронидазол(7%). На сегодняшний день установлено, что в группе аминогликозидов60% респондентов отдают предпочтение гентамицину и даже канамицину(!). Примечателен тот факт, что в группе цефалоспоринов антибактериальныепрепараты II-IV поколения хирургические клиники применяют в 2раза чаще, чем цефалоспориновые антибиотики I поколения. Фторхинолонынаиболее часто были представлены преимущественно ципрофлоксациноми реже офлоксацином и пефлоксацином.
Вместе с тем спектр применяемых антибиотиковсущественно различался в зависимости от назначения их в качествепрепаратов первой очереди или резерва (табл. 3).
Наиболее частым путем введения антибиотиковявлялся внутривенный. Однако внутриаортальный, эндолимфатическийи внутрибрюшинный путь их применения используют 35, 31 и 15% хирургическихклиник, участвующих в анкетировании, соответственно.
Обращает внимание тот факт, что антибактериальныепрепараты с оптимальными спектральными для панкреатической инфекциихарактеристиками и достаточным уровнем проникновения в ткань ПЖ или желчь (фторхинолоны,карбапенемы, цефалоспорины II, III и IV генерации) применялисьнаиболее часто в качестве препаратов резерва. По имеющимся в литературеданным, уже сегодня эти группы антибактериальных препаратов следуетобоснованно считать препаратами выбора при панкреонекрозе [3,19]. При этом аминопенициллины, аминогликозиды, в большинствесвоем не удовлетворяющие принципам АПТ при панкреонекрозе, использовалипреимущественно в качестве препаратов первой очереди. Это обусловленокак дефицитом препаратов "новой" генерации, так и серьезными "пробелами"информационного уровня в тактике проведения АПТ при панкреонекрозе[25]. По-видимому, по этим же причинам селективную деконтаминациюкишечника как метод профилактики септических осложнений панкреонекрозаиспользует только 25% хирургических клиник Российской Федерации.
Рекомендуемые сроки оперативных вмешательствпри остром панкреатите широко варьировали ввиду разных диагностическихвозможностей и тактических воззрений лечебных учреждений (табл.4).
По разным причинам оптимальные сроки оперативноголечения в представленном анкетировании имеют широкий диапазон(см. табл. 4).
Отмечено, что максимальная частота хирургическихвмешательств (41%) приходится на 3-4-е сутки от начала заболевания.По-видимому, это обусловлено тем фактом, что более 60% хирурговпоказанием к операции считает неэффективность проводимой консервативнойтерапии и оперируют больных в течение 1-й недели от начала заболевания,что преимущественно соответствует срокам асептического развитияпанкреонекроза [1, 9, 10]. Установлено, что в течение первой неделизаболевания лишь у 25% больных интраоперационно регистрируют инфицированиедевитализированных тканей забрюшинной локализации [20]. Так, поданным опроса, второй "пик"хирургической активности (24%) приходится на 2-ю неделю заболевания,что соответствует развитию постнекротических осложнений. Показано,что на 2-3-й неделе заболевания регистрируют уже 72% инфицированныхформ [13, 21].
Основными показаниями к операции пристерильном панкреонекрозе 60% респондентов считают наличие ферментативногоасцит-перитонита, где предпочтение отдается лапароскопическимметодам санации и дренирования брюшной полости [2, 3]. Вместес тем преобладающее число хирургов (68%) показания к операциивыставляют на основании факта неэффективности проводимой консервативнойтерапии или прогрессирующей полиорганной недостаточности. В какой-томере о недостаточном уровне верификации масштаба и характера некрозав ПЖ и ЗП свидетельствуют данные о том, что 38% респондентов считаютоперацию показанной при асептическом поражении парапанкреатическойклетчатки. Только 14% опрошенных считают операцию показанной вслучаях асептического процесса с поражением более 50% ткани ПЖ.
Частота различных показаний к операции, которыеопрошенные хирурги считают абсолютными, представлены в табл. 5.
Оптимальным доступом для адекватной ревизиии дренирования забрюшинного пространства 39% хирургов считаютсрединную лапаротомию, а преобладающее большинство (59%) ее сочетаниес люмботомией. Намного реже хирурги отдают предпочтение поперечнойлапаротомии (15%) или подреберному (двухподреберному) хирургическомудоступу в 19% случаев. Люмботомию в качестве преимущественноговарианта хирургического доступа используют только 9% респондентов.
Роль и место различных тактических позицийв хирургическом лечении панкреонекроза является предметомсерьезных дискуссий. Как и несколько десятилетий тому назад, используютразнообразные варианты "закрытого", "полуоткрытого" и "открытого"методов дренирования ЗП при панкреонекрозе и его разнообразныхосложнениях [2, 4, 12, 21].
В современной практике метод программируемыхнекрсеквестрэктомий и санаций ЗП (МПН) у больных панкреонекрозомиспользует подавляющее большинство (96%) хирургических клиникстраны. Основными критериями в определении показаний к МПН 90%хирургов считают масштаб поражения, т.е. наличие крупномасштабного(тотально-субтотального) некроза ПЖ, поражения парапанкреатическойклетчатки или ЗП другой локализации. Вторым ведущим показанием 70% респондентовотметили наличие инфицированного панкреонекроза или панкреатогенногоабсцесса и 60% - панкреатогенный бактериальный перитонит. Стерильныйпанкреонекроз и панкреатогенный абактериальный перитонит являетсякрайне редким показанием к МНП, что отметили 6 и 17% опрошенныххирургов соответственно.
Следует отметить, что только 10% хирургическихклиник страны использует эндоскопически ассоциированные вариантыМПН как наименее травматичные и не менее эффективные, чем традиционныеварианты оперативных этапных вмешательств. Этот сравнительно "новый"методологический подход в хирургическом лечении панкреонекрозаиспользуют преимущественно в профилированных и оснащенных соответствующимоборудованием центрах (Москва, Санкт-Петербург, Курск, Екатеринбурги др.). Тем не менее на сегодняшний день наиболее часто избираемыйтехнический вариант МНП представлен преимущественно "полуоткрытым"и/или "открытым" методом дренирующих операций, что отметили 53%респондентов. Это достигается сочетанием конструкции "мягкогосигарного" дренажа Пенроза (резиново-марлевого тампона) и трубчатыхдренажных систем. Среди технических вариантов дренирования забрюшиннойклетчатки 35% хирургов отдают предпочтение только трубчатым вариантаморигинальных дренажных конструкций, определяющих принципиальнуюоснову "закрытого" (постоянного или проточного) "активного" лаважазон некроза и инфицирования. При этом только 8% респондентов отметили,что используют изолированно резиново-марлевый или марлевый дренаж.
Основные сроки этапных программируемых вмешательств(табл. 6) варьировали от 24-36 до 48-72 ч, что определяется индивидуальноу каждого пациента на основании оценки тяжести и характера панкреонекрозав динамике многоэтапного хирургического лечения.
Таким образом, результаты анкетирования хирургическихшкол Российской Федерации позволили прийти к выводу, что в отношениипринципов стандартизированного консервативного и хирургическоголечения панкреонекроза и его септических осложнений имеются существенныеи принципиальные разногласия. Они касаются различного выбора режимовинтенсивной фармакотерапии, показаний к операции, оптимальныхсроков и режимов оперативного вмешательства, хирургических доступов,методов дренирующих операций ЗП и брюшной полости.
Представленные результаты подтверждают известныетрудности проведения сравнительной и объективной оценки эффективностиразличных методов лечения панкреонекроза, применяемых хирургическимиклиниками Российской Федерации, ввиду отсутствия единойклассификации и однотипной стратификациипо категориям тяжести больных панкреонекрозом.
На сегодняшний день практически никто не сомневаетсяв том, что наличие разнообразных гнойно-септических осложненийявляется абсолютным показанием к хирургическому лечению, тогдакак вопрос о показаниях к операции при стерильном панкреонекрозеокончательно не решен.
В заключение нам представляется, что для выработкиединой тактики диагностики и лечения больных панкреонекрозом необходимопроведение многоцентровых контролируемых исследований в масштабахРоссийской Федерации.

Литература:
1. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология.Справочник для врачей, издание 2-е, исправленное и дополненное.-СПб.: Издательство "Деан", 2000- 480.
2. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г.,ЛаптевВ.В. Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение) М., 1994.
3. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., ГологорскийВ.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит всвете современных представлений о сепсисе. Анналы хирургии. 1999-5: 26-9.
4. Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев В.Ю. Острыйпанкреатит. М.: Медицина, 1983- 240.
5. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., НечитайлоМ.Е. Острый панкреатит и его осложнения. Киев- 1990.
6. Rattner D.W., Legermate D.A., Lee M.J.,Mueller P.R. et al. Early surgical debridement of symptomaticpancreatic necrosis is benefical irrespective of infection. //Am J Surg 1992- 163(1): 105-10.
7. Bradley E.L.III. A clinicallly based classificationsystem for acute pancreatitis. Summary of the international symposiumon acute pancreatitis, Atlanta, Ga, september 11-13, 1992- 586-90.
8. Pancreatic Diseases. Jonson C.H., Imrie C.W.- Springer. - 1999- 1-253.
9. Beger H.G., Rau B., J.Mayer, U. Pralle. Naturalcourse of acute pancreatitis.- World J Surg 1997- 21(3): 130-5.
10. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., МихайлусовС.В. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита (руководстводля врачей и преподавателей). - М., 1998.
11. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., ГологорскийВ.А., ФилимоновМ.И., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц. Системная воспалительнаяреакция и сепсис при панкреонекрозе//.- Анестезиол. и реаниматол.1999- 6: 28-33.
12. Савельев В.С., Филимонов М.И., БурневичС.З. Вопросы классификации и хирургического лечения при панкреонекрозе.Анналы хирургии. 1999- 4: 34-8.
13. Rau B., Pralle U., Mojer J.M., Beger H.C.Role of ultrasonographically quided fine needle aspiration cytologyin diagnosis of infected pancreatic necrosis. -Brit J Surg 1998-85: 179-84.
14. United Kindomguidelines for the management of acute pancreatitis// Gut 1998-42 (suppl. 2): S1- S13.
15. Wyncoll D.L. The management of severe acutenecrotizing pancreatitis: an evidence-based review of the literature.//Intensive Care Med 1999- 25 (2): 146-56.
16. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., ФилимоновМ.И., Бурневич С.З. Комплексное лечение больных панкреонекрозом.Анналы хирургии. 1999- 1: 18-22.
17. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., БурневичС.З. Деструктивный панкреатит: комплексная диагностика и лечение.// Новый мед. журн. 1997- 3: 10-3.
18. Uhl W., Buchler M.W., Malfertheiner P.,Beger H.G. et al. A randomised, ouble blind, multicentre trialof octreotide in moderateto severe acute pancreatitis. Gut 1999-45: 97-104.
19. Савельев В.С., Филимонов М.И., БурневичС.З., Соболев П.А. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза.// Анналы хирургии. 1998- 1: 34-9.
20. Beger H.G., Bittner R., Buchler M. Bacterialcontamination of pancreatic necrosis. // Gastroenterology. 1986-91(2): 433-8.
21. Widdison A.L., Karanjia N.D. Pancreaticinfection complicating acute pancreatitis// Br J Surg 1993- 80:148-54.
22. Савельев В.С., Огнев Ю.В. "Закрытые" и "открытые"методы хирургического лечения острого панкреатита.// Хирургия.1976- 11: 38-43.