Хирургия панкреонекроза

Видео: Ультразвуковая обработка операционной раны при панкреонекрозе

На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельность послеоперационной летальности.

Одним из ярких примеров такого положения вещей является широкая дискуссия на хирургических форумах по вопросам классификации острого панкреатита, выбора показаний, оптимальных сроков и методов хирургического лечения больных панкреонекрозом.

В частности, это подтверждают и различия ежегодных данных послеоперационной летальности, которые варьируют от 5 до 50% в хирургических стационарах г. Москвы.

Вместе с тем широкий диапазон колебаний послеоперационной летальности и различий тактических вариантов хирургического лечения панкреонекроза, в том числе и в историческом аспекте, создает ситуацию статистического хаоса, которую одни хирурги расценивают как закономерную, другие как непрогнозируемую.

В значительной мере это обусловлено рядом причин: поздними сроками госпитализации, несвоевременной диагностикой панкреонекроза, отсутствием единой трактовки форм заболевания, проведением неадекватной тяжести состояния больного интенсивной терапии и, как следствие, выполнением необоснованно «ранних» или «запоздалых» оперативных вмешательств.

Все эти изменения происходят на фоне абсолютного роста числа больных с острым панкреатитом, а в структуре хирургического стационара это заболевание занимает традиционно третье место после острого аппендицита и острого холецистита.

Исторический экскурс, практически всегда предшествующий изложению материала в монографиях или руководствах по неотложной панкреатологии, изданных за последние три десятка лет, убедительно показывает, что разнообразная и, порой, противоречивая тактика хирургического лечения панкреонекроза является «зеркальным» отображением различных представлений в понимании патогенеза заболевания на определенный период времени.

В тесной связи с этими явлениями остается изучение закономерностей эволюции деструктивного панкреатита, что определяется не только качеством диагностики и верификацией клинико-морфологической формы заболевания в динамике некротического процесса, но и результатами убедительных доказательств многоцентровых исследований эффективности различных методов хирургического лечения.

Проведенное нами в 1999 г. анкетирование хирургических учреждений Российской Федерации показало, что на сегодняшний день отсутствует единый и согласованный (стандартизированный) подход к тактике хирургического лечения больных панкреонекрозом в соответствии с периодами и фазами развития некротической деструкции.

Этому соответствуют и неравномерная оснащенность и недостаточное обеспечение клинических учреждений даже при наличии для этого квалифицированных кадров, имеющих определенный опыт ведения больных панкреонекрозом.

Однако уже сегодня следует признать тот факт, что стандартизация методов лабораторного и инструментального обследования при панкреонекрозе является реальной, тогда как стандартизация консервативного и хирургического лечения требует дальнейшей разработки.

Это в полной мере относится к пониманию хирургом проблемы не только с чисто хирургической позиции, но и объективной оценки эффективности каждого из существующих сегодня методов комплексной интенсивной терапии. Нельзя сбрасывать со щитов тот реальный факт, что хирург до сих пор остается «заложником» конечной эффективности консервативной терапии панкреонекроза.

В настоящем изложении проблемы мы сочли целесообразным представить ключевые вопросы выбора тактики хирургического лечения панкреонекроза, основой которых являются современные представления об этиологии и патогенезе заболевания, особенностях диагностики и возможностей интенсивной терапии.

Этиология и патогенез

Как показали исследования последнего десятилетия, отличительной особенностью патогенеза деструктивного панкреатита является развитие широкого спектра патоморфологических форм заболевания, отличающихся от интегральной совокупностью факторов: распространенности, глубины и характера поражения поджелудочной железы (ПЖ), забрюшинной клетчатки (ЗК) и органов брюшной полости (ОБП).

На этом фоне полиморфизм эволюции и многообразных их клинических проявлений связаны в большинстве наблюдений лишь с ограниченным числом этиологических факторов— билиарного и алиментарного (алкогольного) происхождения.

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что среди лиц пожилого и старческого возраста в качестве причины панкреонекроза доминируют желчнокаменная болезнь и ее осложнения, тогда как у лиц молодого и среднего возраста основным этиологическим фактором является прием алкоголя и его суррогатов.

Такая тенденция, отмеченная в последние десятилетия во всех развитых странах Европы и Америки, связана с увеличением числа больных, страдающих желчнокаменной болезнью в группах больных старше 40 лет и употребляющих алкоголь среди самой работоспособной (до 40 лет) части населения.

С хирургических позиций только эти наиболее часто встречаемые причины панкреонекроза, приводящие к острой «блокаде» терминального отдела холедоха и главного панкреатического протока, являются неотложным показанием к эндоскопической транскутанной декомпрессии внепеченочных желчных путей у больных панкреонекрозом с использованием малоинвазивных хирургических технологий.

Для панкреонекроза в отличие от интерстициального (отечной формы) панкреатита наиболее характерно развитие разнообразных местных, в том числе инфицированных осложнений, сопровождающихся формированием выраженной системной воспалительной реакции, панкреатогенного и инфекционно-токсического (септического) шока, тяжелого сепсиса и полиорганной дисфункции/недостаточности.

В такой ситуации при стерильном панкреонекрозе летальность не превышает 10%, а при инфицированном панкреонекрозе достигает максимальных значений 30% и более. С позиций патогенеза и особенностей хирургического лечения панкреонекроз является одной из потенциальных форм внутрибрюшной инфекции, тяжелого абдоминального сепсиса, порой не уступающего по коварству эволюции разлитому перитониту.

Применительно к проблемам диагностики и комплексного лечения отличительной особенностью панкреонекроза служит то обстоятельство, что в патологическом процессе отчетливо обозначаются доинфекционная и инфекционная фазы заболевания.

Основу патогенеза деструктивного панкреатита в начальной, доинфекционной его фазе составляет острое асептическое воспаление ПЖ и окружающих структур ЗК и БП, обусловленное аутолизом тканей под воздействием панкреатических ферментов с вовлечением в процесс механизмов воспаления и цитокиногенеза.
При панкреонекрозе возникает не просто гиперпродукция про- и противовоспалительных медиаторов воспаления, а дисрегуляция системной воспалительной реакции.

Так, при определенном сочетании факторов (гиперферментемия, распространенный некроз ПЖ, ЗК и ОБП), эта реакция может стать автономной, неконтролируемой и независимой от действия инициирующего фактора, что объясняет резистентность как хирургических, так и консервативных интенсивных мероприятий при фульминантных формах панкреонекроза.

При стерильном панкреонекрозе базисный некротический процесс служит основной причиной «ранней» доинфекционной волны выраженной системной воспалительной реакции и развития «ранних» проявлений синдрома полиорганной дисфункции/недостаточности.

В отношении выбора рациональной хирургической тактики особенно важен тот факт патогенеза, что инфекционный процесс во вторую фазу заболевания, как правило, незаметно в основных клинических проявлениях «наслаивается» на тканевую деструкцию, определяя проблемы своевременной диагностики панкреатогенной инфекции и интегральную тяжесть состояния больного с инфицированным панкреонекрозом.

Важно особо отметить, что не изначально прогрессирующая инфекция, а именно сопряженность двух патологических процессов (деструктивного и инфекционного) становится главным фактором, определяющим исход панкреонекроза.

В таких ситуациях принципиальную значимость приобретают патогенетически обоснованные и своевременные лечебные мероприятия в зависимости от фазы патологического процесса.

Их задача состоит не только в устранении непосредственных результатов деструкции, системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции/недостаточности, но одновременно— в упреждающем воздействии на потенциальные источники и механизмы инфицирования, так как их «включение» влечет за собой быстрое развитие генерализованных форм хирургической инфекции.

Благодаря определенным достижениям в интенсивной терапии (адекватная коррекция гиповолемии и электролитных нарушений, респираторная и инотропная поддержка, оптимизированная антибактериальная профилактика и терапия, парентеральное питание, гемофильтрация, плазмаферез) достигнуто некоторое улучшение результатов лечения больных панкреонекрозом в доинфекционную фазу заболевания.

К сожалению, радужные надежды, возлагавшиеся на эффективность применения антиметаболитов, анти-ферментов, препаратов соматостатина и их аналогов, антицитокинов, не оправдались, что показано в рандомизированных многоцентровых исследованиях последних пяти лет.

Следствием этих успехов и одновременно неудач является четко отмеченная тенденция к тому, что в каждодневной практике хирургу все чаще приходится сталкиваться с формированием разнообразных клинико-морфологических форм заболевания в группе пациентов, «переживших» фазу панкреатогенного шока и полиорганной дисфункции.

Важно отметить, что под влиянием интенсивной терапии закономерности развития «однотипного» некротического процесса от абактериального к бактериальному кардинально не изменились, хотя удалось достигнуть двухкратного снижения уровня инфицирования, а формы заболевания стали в большей степени носить характер «отсроченных во времени» постнекротических осложнений.

Вместе с тем из года в год как в Европе, так и Америке стабильными и даже растущими при алкогольной причине панкреатита остаются цифры погибших больных, развитие панкреонекроза у которых независимо от прогресса интенсивной терапии носит фульминантный характер.

Эти данные, с учетом ставшей уже историей концепции раннего хирургического лечения и несравненно больших возможностей современной интенсивной терапии, особенно сегодня должны настораживать хирурга, склонять его к активным хирургическим мероприятиям вопреки доводам о «бесперспективности» каких-либо лечебных мероприятий.

Исследования последнего времени свидетельствуют о том, что такое разнообразие вариантов встречаемых форм деструктивного панкреатита связано не только с особенностями топографической анатомии забрюшинного пространства и характером некротической деструкции (жировой, геморрагический, смешанный), но и с закономерностями эндогенного их инфицирования.

В хирургическом преломлении этих данных необходимо отметить, что инфицирование как септический процесс и как сам по себе факт эволюции панкреонекроза имеет строго определенные закономерности развития, определяемые распространенностью, глубиной (масштабом) панкреонекроза ПЖ, ЗК и БП, сроками заболевания, режимами антибактериальной профилактики и терапии.

В этой связи хирургу не приходится и не следует уповать на «силу» даже самых современных «широкозахватных» антибактериальных средств, а, наоборот, рассматривать значимость операции при крупномасштабной деструкции как средства профилактики инфицирования и «хирургической детоксикации».

Факторный анализ неблагоприятного течения заболевания, проведенный на материале больных с четко верифицированным диагнозом панкреонекроза, показывает достоверное увеличение фатального исхода при развитии распространенных (субтотальных и крупноочаговых) форм заболевания, осложненных формированием некротической флегмоны, выходящей за пределы парапанкреальной клетчатки, преимущественно на параколическую и паранефральную области забрюшинного пространства.

На этом фоне комплементарным, а в ряде ситуаций и серьезным конкурирующим фактором является инфицирование некротических тканей, которое является практически неотъемлемым компонентом крупномасштабного поражения ПЖ и ЗК уже в ранние сроки заболевания.

Традиционное выделение геморрагического и жирового панкреонекроза и в настоящее время сохраняет свою актуальность, поскольку наличие геморрагического характера процесса является одним из неблагоприятных факторов прогноза заболевания.

Вместе с тем четкая «прижизненная» верификация этих форм панкреонекроза существенно затруднена при применении всего арсенала современных лабораторных и инструментальных методов обследования, поэтому использование их в качестве классификационных единиц в современных условиях имеет ограниченное практическое значение.

Классификация

Согласно изложенным особенностям эволюции панкреонекроза, основу современной классификации острого панкреатита должны составлять именно те факторы, выявление которых в реальном режиме времени определяет фатальный исход или осложненное развитие заболевания:

• распространенность некротического процесса в ПЖ, различных отделах ЗК и БП;
• фактор инфицирования некротических тканей различной локализации;
• степень тяжести состояния больного по интегральным системам-шкалам.

В соответствии с этими данными в эволюции панкреонекроза целесообразно не только выделять доинфекционную и инфекционную фазы патологического процесса, но и ежедневно оценивать эти позиции у постели больного, которые в зависимости от распространенности некротического поражения в ПЖ, ЗК и БП и сроков заболевания и «качества» интенсивной терапии имеют определенные клинические, инструментальные и лабораторные признаки.

В отношении выбора дифференцированной тактики хирургического лечения в классификации деструктивных форм острого панкреатита наряду с характеристикой распространенности процесса (мелко-, крупноочаговый, суб-, тотальный) мы рекомендуем выделять следующие качественно отличные формы этого заболевания:

1) стерильный панкреонекроз;
2) инфицированный панкреонекроз.



Основные положения этой классификации полностью согласуются с международной классификацией, принятой в 1991 г. в Атланте и в 1997 г. в Европе.

В усовершенствованной нами классификации в первую, доинфекционную фазу заболевания мы выделяем следующие внутрибрюшные осложнения:

1) ферментативный асцит-перитонит, развитие которого определяется аутоферментной «агрессией», протекающей в абактериальных условиях, как правило, в ранние сроки заболевания;
2) парапанкреатический инфильтрат, морфологическую основу которого составляет некротическая («абактериальная») флегмона различных отделов забрюшинной клетчатки;
3) псевдокисту различной степени зрелости, которая формируется спустя месяц и более от начала заболевания.

Для инфекционной фазы патологического процесса наиболее характерно сопутствующее развитие:

1) септической некротической флегмоны различных отделов забрюшинного пространства;
2) панкреатогенного абсцесса (забрюшинного или внутрибрюшного), что в большей степени соответствует эволюции отграниченных (мелко- или крупноочаговых) форм поражения ПЖ и ЗК- 3) гнойного перитонита (при «разгерметизации» забрюшинного пространства).

Среди экстраабдомиальных осложнений мы выделяем:

1) панкреатогенный ферментативный шок;
2) септический (или инфекционно-токсический) шок;
3) полиорганную дисфункцию/недостаточность с указанием степени тяжести состояния больного по интегральным системам-шкалам — APACHE II, MODS, SOFA;
4) тяжелый панкреатогенный сепсис.

Наши исследования показали, что эволюция инфицированных форм панкреонекроза характеризуется отличительными временными, клиническими и прогностическими особенностями.

Установлено, что в первые 4 суток заболевания распространенный некротический процесс в забрюшинном пространстве носит абактериальный характер. Уже на первой неделе заболевания у трети пациентов с распространенным панкреонекрозом происходит инфицирование вовлеченных в некротический процесс областей, что соответствует в данный период времени формированию инфицированного панкреонекроза.

Ко второй неделе заболевания при распространенном панкреонекрозе развивается инфицированный панкреонекроз в сочетании с панкреатогенным абсцессом. К концу третьей и началу четвертой недели заболевания при очаговых формах панкреонекроза формируются «поздние» осложнения панкреонекроза с образованием панкреатогенного абсцесса.

Выявленные нами закономерности и варианты развития панкреатогенной инфекции имеют убедительное научно-практическое обоснование и соответствуют исторически сложившимся в нашей стране представлениям о хирургическом сепсисе.

Выявленные нами закономерности позволили рассматривать панкреонекроз как одну из частых причин абдоминального, в частности, панкреатогенного сепсиса, имеющего строгую закономерность в трансформации различных форм панкреонекроза.

Нами выделены три основных клинико-морфологических варианта развития панкреатогенной инфекции в виде инфицированного панкреонекроза, панкреатогенного абсцесса и их сочетаний (рис. 1). Так, варианты развития некротического процесса всецело определяются распространенностью поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки.


Рис. 1. Этапы эволюции деструктивного панкреатита

Результатом ограниченного стерильного панкреонекроза является развитие преимущественно панкреатогенного абсцесса. В свою очередь распространенный стерильный панкреонекроз, как правило, тотально-субтотальный, у 60—80% больных характеризуется эволюцией в инфицированный некроз, либо в инфицированный некроз в сочетании с панкреатогенным абсцессом.

В диагностической программе второй «хирургической доминантой» после оценки распространенности некроза является своевременное выявление факта инфицирования. Оба этих фактора — распространенность и инфекция — четко коррелируют со степенью тяжести состояния больного.

Эти особенности составляют не только структуру клинической классификации, но и алгоритм диагностической программы у больных панкреонекрозом. По этим причинам в программу обязательного обследования больных необходимо включать не только ультрасонографию и лапароскопию, но и определение «традиционных» клинико-лабораторных показателей, необходимых для объективной оценки степени тяжести состояния больного по интегральным системам-шкалам.

Диагностика

Основные критерии своевременной диагностики панкреатогенной инфекции, по нашим данным, за последние годы не претерпели кардинальных изменений: гипертермия свыше 37,8°С, парез желудочно-кишечного тракта в сочетании с регидностью мышц передней брюшной стенки, лейкоцитоз более 12 х 109/л и лейкоцитарный индекс интоксикации, превышающий 6 единиц, тяжесть состояния больного по шкале APACHE II более 12 баллов убедительно свидетельствуют в пользу развития инфицированных форм панкреонекроза.

Использование систем-шкал, раз работа иных В.С. Савельевым и В.И. Филиным, атак же систем Ranson, APACHE II считаем настоятельно необходимым для простой, выполнимой в реальном режиме времени, корректной оценки степени тяжести состояния больного панкреонекрозом в динамике наблюдения за больным.

Наряду с обязательными методами обследования больного панкреонекрозом (ультрасонография, видео-лапароскопия) в программу дополнительного обследования должны быть включены:



• транскутанные пункции объемных жидкостных образований, выполняемые под контролем ультрасонографии с последующим бактериологическим исследованием биоматериала;
• определение в плазме крови больного концентрации прокальцитонина, являющегося универсальным биохимическим маркером выраженности системной воспалительной реакции и тяжести бактериальной инфекции.

Учитывая известные трудности дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного некротического процесса с использованием комплекса методов лабораторной и инструментальной диагностики, прокальцитониновый тест является высокочувствительным лабораторным методом в решении этих злободневных диагностических проблем.

Так, концентрация прокальцитонина более 1,8 нг/мл при двух последовательных ежедневных исследованиях в сочетании с клиническими, лабораторными и инструментальными признаками свидетельствует о достоверном развитии панкреатогенной инфекции, что требует срочного хирургического лечения.

В отношении компьютерной диагностики следует сказать о том, что этот метод пока еще не доступен большинству хирургических учреждений.

В связи с этим мы придерживаемся мнения, что компьютерная томография должна применяться в качестве дополнительного метода исследования по определенным показаниям:

• отсутствие положительной динамики в состоянии больного на фоне проводимого лечения;
• неадекватное дренирование имеющегося гной-но-некротического очага или появление «новых» очагов, топография которых требует уточнения для выбора доступа и оптимального метода хирургического лечения.

Транскутанную пункцию жидкостного образования под контролем ультрасонографии и определение в крови концентрации прокальцитонина рекомендуем в качестве первоочередных диагностических мероприятий при малейшем подозрении на эндогенное инфицирование очагов некротической деструкции, а именно— при ухудшении или отсутствии улучшения в состоянии больного в динамике комплексного лечения, о чем свидетельствуют сохраняющиеся или развившиеся симптомы системной воспалительной реакции и полиорганных нарушений.

Лечение

На сегодняшний день незыблемым остается принцип дифференцированного хирургического лечения панкреонекроза в доинфекционную фазу заболевания и при развитии инфицированных форм.

Если показания к операции при инфицированных формах панкреонекроза не вызывают сомнений и в этом вопросе все хирурги единодушны, то при отсутствии признаков инфицирования, говорящих о стерильном характере некротического процесса, имеются противоречия.

Они касаются показаний, оптимальных сроков и режимов оперативного вмешательства, доступов, методов дренирующих операций в забрюшинном пространстве и брюшной полости.

С учетом этих аспектов показанием к операции при панкреонекрозе являются:

• в инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит;
• стойкая или прогрессирующая поли органная дисфункция/недостаточность, сохраняющиеся симптомы системной воспалительной реакции независимо от факта инфицирования при проведении компетентной базисной консервативной терапии.

Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Важно особо отметить, что факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции.

В тех ситуациях, когда заболевание манифестирует развитием стойкой системной воспалительной реакции, дыхательной, миокардиальной и почечной недостаточности, сопровождается развитием шока, особенно в ранние сроки заболевания, а данные клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования свидетельствуют в пользу развития распространенного некроза в ПЖ, ЗК и БП и не представляют убедительной информации об инфицировании, промедление с оперативным лечением считаем неоправданным.

Такая тактика обоснована теми фактами, что распространенные формы стерильного ланкреонекроза при отсутствии их инфицирования, являются мощным генератором неконтролируемого синтеза про- и антивоспалительных медиаторов воспаления, инициирующих и поддерживающих выраженную воспалительную реакцию, панкреатогенный шок и полиорганную недостаточность.

Безусловно, что при развитии гиподинамической фазы шока, прогрессирующей почечной недостаточности абсолютных показаний к широкой лапаротомии нет. В такой ситуации преимущество должны получить методы лапароскопического дренирования брюшной полости, транскутанных вмешательств под контролем ультрасонографии, лапаротомии из мини-доступов в сочетании с активными средствами детоксикации.

Абсолютный отказ от представленных методик хирургического лечения в этих наблюдениях в угоду общеизвестным представлениям, что большинство больных со стерильным панкреонекрозом успешно выздоравливают при проведении только консервативных мероприятий, по нашему мнению, является необоснованным заблуждением.

Важную роль в объективизации показаний к операции играет использование интегральных шкал оценки тяжести состояния больного с деструктивным панкреатитом. Использование этих систем-шкал позволяет еще раз убедить себя и коллег в правильности принятого решения, а предполагаемую операцию выполнить в соответствии со степенью тяжести состояния больного.

Основной задачей первой операции является мобилизация всех очагов некротической деструкции в забрюшинном пространстве (декомпрессия), полноценная некр- или секвестрэктомия, отграничение (компартаментализация) всех некротических зон от свободной брюшной полости, обеспечение адекватного оттока экссудата (дренирование) с планированием последующего вмешательства в определенные сроки.

Нам представляется, что настойчивое стремление удалить одномоментно, на одной операции все некротические ткани, даже прибегая к резекции ПЖ, не имеет ни теоретического, ни практического обоснования.

Об этом четко свидетельствует исторический опыт, когда при выполнении геми- и панкреатэктомий летальность превышала 50%. Большая по объему операция может быть выполнена спустя несколько суток (24—48—72 ч) после первой операции, когда степень тяжести состояния больного будет сколько-нибудь сопоставима с тяжестью внутрибрюшного воспалительно-некротического процесса.

Хирургические доступы представлены классическими вариантами: срединная или двухподреберная лапаротомия. Срединная лапаротомия может быть дополнена синхронной люмботомией, что определяется локализацией и характером поражения ЗК.

Необходимо отметить что, несмотря на травматичность двухподреберного доступа, его основным преимуществом является техническое «удобство» мобилизации флангов ободочной кишки и «свобода» манипуляций в таких менее доступных областях ЗК, как парапанкреатическая клетчатка в зоне хвоста ПЖ, параколон слева у больных с ожирением, выраженным парезом ободочной кишки.

Техническое решение этапа некрсеквестрэктомии однотипно и предполагает ее выполнение в максимально возможном объеме с сохранением естественных отграничивающих структур — брюшины мезентериального синуса и брыжейки ободочной кишки.

Особое значение необходимо придавать мобилизации соответствующих сегментов ободочной кишки по латеральному контуру и выбору метода дренирующих операций в забрюшинном пространстве, т.к. избранный уже на первой операции метод дренирования существенно определяет выбор режима оперативной тактики.

В настоящее время используют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают различные условия для дренирования ЗК и БП в зависимости от распространенности, глубины и характера поражения ПЖ, ЗК и БП.


Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических режимов повторных вмешательств:

• программируемых ревизий и санаций всех зон некротической деструкции и инфицирования в различных отделах забрюшинного пространства («по программе»), проводимых в соответствии с интраоперационными находками и тяжестью состояния больного в разном объеме и временном интервале;
• неотложных и вынужденных повторных вмешательств («по требованию») вследствие имеющихся и/или развившихся осложнений (продолжающаяся секвестрация, неадекватное дренирование, кровотечение и т.д.) в динамике патоморфологической трансформации зон некроза/инфекции в ЗК и БП.

Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют следующим образом:

1) «закрытый»;
2) «открытый»;
3) «полуоткрытый».

Основным критерием выбора метода дренирующих операций является четкая и своевременная верификация распространенности и факта инфицирования некротических тканей в ПЖ, ЗК и БП.

«Закрытый» метод дренирующих операций, получивший свое развитие и утверждение в 1980—1990 гг. прошедшего столетия, включает активное дренирование ЗК и БП в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости.

Техническое решение этого метода обеспечено имплантацией нескольких многоканальных силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или капельно в очаг некротической деструкции (инфекции) с постоянной активной аспирацией.

«Закрытый» метод дренирования предполагает выполнение повторных вмешательств только «по требованию», в которых нуждается 30— 40% больных панкреонекрозом. Контроль за очагом деструкции/инфекции и функцией дренажей осуществляется по результатам клинико-лабораторных, ультразвуковых, КТ-данных, «жесткой» и «мягкой» видеооптической техники, фистулографии.

Современная модификация «закрытого» метода дренирования предполагает применение вариантов лапароскопической «закрытой» оментобурсоскопии и санации полости сальниковой сумки и различных отделов забрюшинной клетчатки. С использованием лапароскопической техники выполняют лапароскопию, декомпрессию желчного пузыря, санацию и «закрытое» дренирование брюшной полости.

В последующем с использованием специально разработанного инструментария из минилапаротомного доступа осуществляют осмотр ПЖ, парапанкреатической клетчатки, некр- или секвестрэктомию в полном объеме и формируют панкреатооменто-бурсостостому. Начиная с 3—5-го дня после предыдущей операции с интервалом 1—3 сут, выполняют программируемую этапную санацию.

В межоперативном периоде проводят «закрытый» лаваж полости сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. Технический прогресс позволяет применять методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный внебрюшинный доступы.

Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы транскутанного пункционного дренирования различных отделов ЗК, желчного пузыря под контролем ультрасонографии и КТ.

Апробированные в клинической практике малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюдении методологии. При неэффективности вышеперечисленных методов дренирования при панкреонекрозе показана лапаротомия.

Методы «открытого/полуоткрытого» хирургического лечения получили свое развитие в начале 1980-х годов и в течение последующих десятилетий постоянно совершенствовались.

Основными показаниями к «открытому/полуоткрытому» методу дренирования забрюшинного пространства являются:

• распространенные, крупномасштабные формы панкреонекроза в сочетании с поражением раз-личных отделов забрюшинной клетчатки;
• инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс в сочетании с крупноочаговыми формами инфицированного панкреонекроза, предполагающими продолжительную во времени и по масштабу секвестрацию.

«Открытый» метод дренирующих операций при панкреонекрозе предполагает выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства и имеет два основных варианта технических решений, определяемых преимущественным масштабом и характером поражения ЗК и БП:

• панкреатооментобурсостомия + люмботомия;
• панкреатооментобурсостомия + лапаростомия.

Показанием к панкреатооментобурсостомии + люмботомии является инфицированный и стерильный распространенный панкреонекроз в сочетании с некротическим поражением парапанкреатической, параколической и тазовой клетчатки.

Панкреатооментобурсостома может включать фиксацию фрагментов желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине в верхней трети лапаротомной раны по типу марсупиализации и дренирование всех зон некроза/инфекции дренажами Пенроза в комбинации с многопросветными трубчатыми конструкциями.

Дренаж Пенроза, именуемый в отечественной литературе как «резиново-марлевый тампон», пропитывают антисептиками и мазями на водорастворимой основе.

Такое техническое решение хирургического вмешательства обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ к этим зонам и выполнение этапных некр- или секвестрэктомий в программируемом режиме с интервалом 48—72 ч в зависимости от интраоперационных данных и интегральной тяжести состояния больного.

Этапная замена дренажей Пенроза позволяет устранить их существенный недостаток, связанныи с кратковременной дренажной функцией и экзогенным (ре)инфицированием. По мере очищения ЗК от некрозов, секвестров и детрита, уменьшения очага деструкции до минимальных размеров, при появлении грануляционной ткани показан переход к «закрытому» методу дренирования.

При развитии распространенного гнойного перитонита и крайней степени тяжести состояния больного, при распространенном инфицированном панкреонекрозе в сочетании с обширным поражением ЗК, тяжелым сепсисом, септическим шоком показана лапаростомия с последующим проведением программируемых некр- и секвестрэктомий и санаций забрюшинной клетчатки, брюшной полости через 12—48 ч.

«Полуоткрытый» метод дренирования, известный с 1960-х годов, при панкреонекрозе предполагает установку трубчатых многопросветных дренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза.

В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия). Такого рода операции получили название «традиционных», когда смена дренажных конструкций, как правило, отсрочена на 5—7 суток.

При крупномасштабном некрозе и секвестрации, сложной топографии формируемых каналов зачастую создаются условия для неадекватного дренирования очагов некроза/инфекции и повторные операции у 30—40% больных выполняют с опозданием во времени в режиме «по требованию».

Поэтому для предупреждения этих осложнений потенциал дренирования забрюшинной клетчатки можно повысить, если производить адекватную замену дренажей в режиме «по программе», не реже чем через 48—72 ч, пропитывать дренаж Пенроза антисептическими растворами, совмещать с сорбентами или мазями на водорастворимой основе.

Уже в 1980—1990 гг. реализация адекватной хирургической тактики в условиях «полуоткрытого» метода наружного дренирования при панкреонекрозе была достигнута при использовании только программируемого режима оперативных вмешательств с использованием преимуществ малоинвазивных эндоскопических вмешательств.

Режим «по требованию» в этой ситуации признан неэффективным, не имеющим ни теоретического, ни практического обоснования.

Эти рекомендации подтверждаются данными систематизированного литературного анализа, показавшего, что в условиях применения «традиционных» методов хирургического лечения инфицированных форм панкреонекроза летальность максимальная и превышает 40%.

Вместе с тем при «открытом» методе дренирования летальность снижена в два раза и существенно не отличается от таковой при использовании «закрытых» дренирующих операций при инфицированных формах панкреонекроза.

Успех хирургического лечения панкреонекроза во многом определяется адекватностью этапа(ов) некр- и секвестрэктомий и последующего устранения резидуальных и реккурентных очагов некроза и инфицирования, что практически зависит от технического решения и обеспечения определенного метода дренирующей операции в забрюшинном пространстве.

Так при «открытом» дренировании забрюшинной клетчатки адекватность вмешательства гарантирована планомерными ревизиями и некр- или секвестрэктомиями.

При «закрытых» дренирующих операциях их эффективность достигается активным лаважем-санацией ЗК, привлечением методов точной и ранней инструментальной диагностики (ультрасонография, КТ, видеолапароскопия, фистулография) резидуальных очагов деструкции и инфицирования, а также своевременным выполнением релапаротомий, повторных дренирований различных отделов забрюшинной клетчатки «по требованию».

Не случайно средние сроки госпитализации (60 сут.) и длительности пребывания в отделении интенсивной терапии (30 сут.) эквивалентны при различных тактических подходах.

Таким образом, представленные методы хирургического лечения панкреонекроза не являются конкурирующими, так как при обоснованных показаниях и соблюдении методологии призваны обеспечить адекватную санацию всех зон некротической деструкции и панкреатогенной инфекции.

Перспективным направлением научно-практических исследований является сравнительная оценка эффективности различных методов хирургического лечения, в том числе и с использованием малоинвазивных технологий, которая должна быть построена на принципах доказательной медицины.

В заключение отметим, что составляющие «хирургического успеха» ведения больных панкреонекрозом должны включать и такой немаловажный фактор, как лечение в специализированных хирургических центрах, имеющих определенный опыт, квалифицированных специалистов и соответствующее оснащение.

М.И. Филимонов, С.З. Бурневич