Основные черты гнойного перитонита

Как и многие разделы большой клинической хирургии, хирургия перитонита на ранних этапах своего развития определялась главным образом задачами лечения боевых повреждений. При этом довольно скоро сложилось суждение о приоритетном значении устранения источника воспаления в брюшной полости. Особенно отчётливо это проявилось после изобретения и распространения огнестрельного оружия. Между тем, представление о возможном источнике поначалу было не во всём адекватным.

Долгое время основным источником считался сам ранящий снаряд — пуля либо картечь. Удаление ранящего снаряда полагалось основной целью лечебных мероприятий. Главным методом удаления ранящего снаряда из живота, а также из других частей тела, было зондирование раны, которое проводилось в те времена без обезболивания. Образцы предназначенных для этой цели зондов, крючков и «щупов» хранятся в запасниках Эрмитажа. Приходится удивляться стойкости и мужеству раненых, способных перенести подобные страдания, и упорству военных хирургов, причинявших эти страдания в твёрдой уверенности, что делают благое дело во имя спасения жизни людей.

Современная история перитонита начинается с конца XIX века, когда стало возможным использовать широкую лапаротомию в клинической практике. Несмотря на то, что прошло уже больше века с тех пор и клиническая хирургия достигла чрезвычайно многого, в том числе и в изучении перитонита, летальность от тяжёлого распространённого (разлитого) перитонита продолжает оставаться стабильно высокой.

Диагноз перитонита подразумевает любую форму и степень выраженности воспаления брюшины. Воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости являются наиболее частой причиной (до 80%) различных форм перитонита, представляющего собой, за редким исключением, осложнение местных, органных инфекционно-воспалительных процессов в абдоминальном отделе пищевода, желудке, двенадцатиперстной кишке, жёлчных путях, различных отделах тонкой и толстой кишок, червеобразном отростке, печени, поджелудочной железе, а также в органах малого таза у женщин. При этом перфорация язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки составляет приблизительно 30%, деструктивный аппендицит — 22%, поражение толстой кишки — 21%, тонкой кишки — 13%. Особые группы составляют пациенты с последствиями повреждения органов живота при ранениях и закрытых травмах, а также с послеоперационными осложнениями — несостоятельностью анастомозов и ятрогенными повреждениями полых органов.

В настоящее время принято наиболее тяжёлые формы распространённого перитонита ассоциировать с клиническими проявлениями абдоминального сепсиса. Сепсис — одно из наиболее устоявшихся и получивших признание мирового профессионального сообщества обозначений генерализованного инфекционного процесса. Понятие об абдоминальном сепсисе выражает собой системную воспалительную реакцию организма в ответ на развитие инфекционно-воспалительного деструктивного процесса в брюшине, а также в отдельных органах брюшной полости и/или забрюшинного пространства. В такой постановке проблемы абдоминальный сепсис становится достаточно широким понятием, отражающим не только тяжесть общих клинических проявлений распространённых форм перитонита. Имеется в виду, что он может являться следствием локальных инфекционно-воспалительных процессов.

В абдоминальном сепсисе предлагают выделить четыре разновидности: перитонеальный (т.е. обусловленный собственно распространённым перитонитом, когда воспалённая и инфицированная брюшина начинает играть роль основного источника сепсиса), холангиогенный, панкреатогенный, связанный с деструктивным панкреатитом, и интестинальный (кишечный), связанный с теми или иными воспалительными процессами, имеющими в качестве источника просвет кишечника. Выделение названных форм абдоминального сепсиса отражает отличительные особенности их развития, диагностики и лечения. Эти особенности определяются несколькими обстоятельствами:

Савельев В.С.

Хирургические болезни