Перитонит. Классификация

По этиологическому фактору:

первичный (спонтанный перитонит у детей и взрослых, туберкулёзный);
вторичный (вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости, послеоперационный, посттравматический);
третичный (персистирующий или вялотекущий).

По распространённости:

отграниченный (инфильтрат или абсцесс);
неотграниченный:
- местный (занимает менее 3 из 9 анатомических областей брюшной полости)
- распространённый (занимает 3 и более анатомические области брюшной полости).

По характеру патологического содержимого в полости брюшины:

серозный-
серозно-фибринозный-
фибринозно-гнойный-
гнойный-
каловый-
геморрагический-
химический.

По микробиологическому фактору:

неспецифический, обусловлен микроорганизмами желудочно-кишечного тракта:
- аэробный грамотрицательный (кишечная или синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактер);
- аэробный грамположительный (стафилококк, стрептококк);
- анаэробный грамотрицательный (бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы);
- анаэробный грамположительный (клостридии, эубактерии, лактобактерии, пептострептококки, пептококки);
специфический (гонококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулёза).

По тяжести общих клинических проявлений:

отсутствие признаков сепсиса-
сепсис-
тяжёлый сепсис (наличие полиорганной недостаточности с указанием объёма и степени полиорганной дисфункции);
инфекционно-токсический шок.

По наличию и характеру осложнений:

внутрибрюшные;
раневая инфекция-
инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония);
ангиогенная инфекция-
инфекция мочевыводящих путей.

Видео: кишечная непроходимость, лапароскопия операция.wmv

Клиническая классификация призвана обозначить и систематизировать все основные факторы развития патологического процесса, а следовательно, и направления дифференцированной лечебно-диагностической тактики. В общем смысле термин «перитонит» подразумевает любые форму и степень воспаления брюшины, и в этом кроется опасность размытости обозначения клинической проблемы. Высокая реактивность брюшины, её способность отвечать более или менее выраженным воспалением на любое раздражающее воздействие позволяют толковать понятие «перитонит» в достаточно широком смысле. Отсюда возникает необходимость конкретизировать предмет обсуждения посредством рациональной клинической классификации (или иначе - систематизации) клинических форм перитонита.

Основу классификации перитонитов по этиологическому принципу составляет выделение 3 категорий - первичного, вторичного и третичного перитонитов.

Под первичным перитонитом предлагается понимать распространённое воспаление брюшины, обусловленное гематогенной или иной транслокацией возбудителей из экстраперитонеального очага. «Спонтанный» перитонит у детей возникает в неонатальном периоде или в возрасте 4-5 лет. В последнем случае предрасполагающим фактором могут служить системные заболевания (красная волчанка) или нефротоксический синдром. Спонтанный перитонит взрослых возникает при длительном использовании перитонеального диализа или вследствие транслокации бактерий в брюшную полость из влагалища через фаллопиевы трубы у женщин. Туберкулёзный перитонит является следствием гематогенного инфицирования брюшины при специфических поражениях кишечника, а также при туберкулёзном сальпингите и нефрите.

Вторичный перитонит - наиболее частая категория (более 80%), которая объединяет несколько разновидностей перитонита: вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости, возникший после «чистой» операции либо после проникающих ранений или закрытой (тупой) травмы живота. Послеоперационный перитонит вполне осознанно рассматривается отдельно от посттравматического, хотя операция также является травмой. Дело в том, что операционная травма наносится пациенту в особых условиях: степень негативных последствий повреждения тканей существенно снижается благодаря совершенствованию техники операций и инструментария, а негативная реакция организма на повреждение подавляется многокомпонентным анестезиологическим обеспечением. Выделение формы посттравматического перитонита отражает принципиальные отличия перитонита как осложнения травмы живота от перитонита, обусловленного последовательно развивающимися воспалительно-деструктивными заболеваниями, или послеоперационного перитонита. Отличия касаются, прежде всего, иммунного статуса пациентов. При травме нарушение целостности полых органов происходит внезапно, на фоне относительного здоровья и активной жизнедеятельности. При этом в случае тяжёлой сочетанной травмы типичным компонентом реакции организма становится временное (на 4-5 сут) подавление неспецифических механизмов воспаления и иммуногенеза. Физиологический смысл таких преобразований состоит в ограничении вторичного некробиоза в повреждённых тканях, которые в той или иной мере утрачивают индивидуальную специфичность и приобретают в связи с этим антигенные свойства. В случае воспалительно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости, напротив, начальная воспалительная реакция брюшины служит механизмом запуска иммуногенеза.

Третичный перитонит представляет особую сложность для диагностики и лечения. Под этим термином подразумевается воспаление брюшины, обозначаемое иногда как «перитонит без источника инфекции», «персистирующий» или «вялотекущий» перитонит. Обычно он развивается в послеоперационном периоде у больных (пострадавших или раненых), переживших экстремальные ситуации, сопровождающиеся выраженным подавлением механизмов противоинфекционной защиты. Течение такого перитонита отличается стёртой клинической картиной, ранней полиорганной дисфункцией и проявлением рефрактерного эндотоксикоза. Во время операции источник третичного перитонита удаётся установить далеко не всегда. Сам термин «третичный перитонит» обусловлен тем, что в его этиологии на первый план выступают микроорганизмы, пережившие первичный цикл эмпирической антибиотикотерапии и вторичный цикл антимикробной терапии, ориентированной по результатам микробиологических исследований. Эта «третичная» микрофлора обычно бывает представлена мультирезистентными штаммами стафилококков, энтеробактерий, псевдомонад или грибами, что характерно для нозокомиальной инфекции. Проведение антибактериальной терапии в данном случае представляет особую проблему.

Классификация по распространённости подразумевает разделение перитонита на отграниченный (инфильтрат или абсцесс) и неотграниченный - местный и распространённый. Наличие абсцесса предполагает вскрытие и дренирование полости гнойника. Разделение местного и распространённого перитонита позволяет дифференцировать лечебную тактику. Если при местном перитоните наряду с устранением источника задача сводится к санации лишь области поражения с проведением мероприятий, препятствующих распространению процесса, то распространённый перитонит требует обширной, полноценной санации всей брюшной полости.

Классификация по характеру содержимого брюшной полости обусловлена тем, что клиническое течение перитонита и соответствующая лечебная тактика зависят как от свойств воспалительного экссудата, так и характера патологических примесей, поступающих из полых органов брюшной полости. Перечисленные в классификации характеристики экссудатов (серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный) охватывают основные разновидности перитонита, используемые практическими хирургами при постановке послеоперационного диагноза. Перечень характеристик патологических примесей (каловый, жёлчный, геморрагический и химический перитониты) также включает важные компоненты, определяющие качественные различия в клиническом течении перитонита и влияющие на прогноз. Диагноз калового перитонита ставится при выраженном загрязнении экссудата содержимым ободочной или подвздошной кишки. Данная патологическая примесь предвещает тяжёлое клиническое течение в связи с обильным поступлением анаэробной и грамотрицательной микрофлоры в экссудат, представляющий собой питательную белковую среду. Примесь неинфицированной жёлчи способна вызвать кратковременное химическое раздражающее действие на брюшину, после адаптации к которому воспалительный процесс в брюшной полости может относительно долго, до нескольких недель, не прогрессировать, пока не произойдёт вторичное инфицирование экссудата. Геморрагический перитонит сопряжён с опасностью быстрой колонизации тканей микроорганизмами в условиях обогащенной питательной среды (крови) и термостабильного режима, адекватного внутренним средам организма. Наконец, о химическом перитоните уместно говорить на ранних стадиях панкреанекроза или перфорации гастродоуденальных язв. Агрессивные химические примеси способствуют быстрой клинической манифестации данной формы перитонита. Именно поэтому проведение ранних операций (при перфоративных язвах) или удаление экссудата во время лапароскопии (при деструктивном панкреатите) создают благоприятные условия для эффективного лечения.

Классификация перитонита по тяжести клинического течения представляет значительные трудности в связи со сложностью этого патологического процесса и необходимостью более или менее достоверно прогнозировать его исход. Введение понятия абдоминального сепсиса позволяет разграничить фазы развития перитонита, которые довольно чётко коррелируют с исходом заболевания. Дополняет суждение о тяжести абдоминального сепсиса при перитоните выделение внебрюшных осложнений: раневой инфекции, инфекции дыхательных путей и лёгких (нозокомиальная пневмония), ангиогенной инфекции и инфекции мочевыводящих путей.

Примеры формулировки диагноза

Гангренозно-перфоративный аппендицит, вторичный распространённый фибринозно-гнойный перитонит, тяжёлый абдоминальный сепсис с печёночно-почечной и энтеральной дисфункцией, нагноение операционной раны, правосторонняя плевропневмония.

B.C. Савельев, П.В. Подагин, А.И. Кириенко